Bronhopneumopatia obstructivă cronică: factori de risc, evaluare, intervenții terapeutice

Bronhopneumopatia obstructivă cronică constituie a treia cauză de mortalitate la nivel global, fiind asociată cu o povară semnificativă asupra pacienților, în pofida multiplelor posibilități de prevenire și tratare. Evaluarea pacienților include analiza factorilor de risc și a impactului simptomelor asupra vieții cotidiene, iar diagnosticul se stabilește în urma efectuării spirometriei. Tratamentul BPOC se face preponderent pe cale inhalatorie, bronhodilatatoarele fiind cea mai utilizată clasă de medicamente pentru terapia acestei afecțiuni.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică: introducere

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecțiune pulmonară tratabilă și prevenibilă, ce a condus la peste 3 milioane de decese în anul 2019, fiind considerată a treia cauză de mortalitate la nivel global [1]. Fumatul reprezintă principalul factor de risc legat de mediul incriminat în apariția BPOC, prevalența afecțiunii fiind strâns legată de prevalența fumatului. Creșterea popularității acestui obicei în țările aflate în curs de dezvoltare, precum și îmbătrânirea populației în țările cu venituri crescute sunt factori ce susțin o creștere semnificativă a mortalității legate de BPOC în următorii 40 de ani [2]. În România, 1 din 5 adulți fumează zilnic, iar în anul 2018, BPOC a fost responsabilă de 2,3% dintre decesele înregistrate [3].

Factori de risc pentru apariția și progresia bolii

Fumatul este cel mai bine studiat factor de risc incriminat în apariția BPOC, însă mai puțin de jumătate dintre fumători ajung să dezvolte boala. Deși inclusiv persoanele nefumătoare pot dezvolta la rândul lor BPOC, în rândul acestei categorii de pacienți simptomele tind să fie mai puțin numeroase, formele bolii sunt mai ușoare, iar povara inflamației sistemice este mai mică.

BPOC este rezultatul unei interacțiuni complexe între factorii de mediu și factorii genetici, ambele categorii jucând un rol important în apariția bolii. Dintre factorii genetici de risc, deficitul ereditar de alfa-1 antitripsină este cel mai bine documentat, fiind însă relevant numai pentru un procent mic de indivizi. De exemplu, în Europa prevalența deficitului de afla-1 antitripsină variază de la 1/408 în Europa de Nord până la 1/1.274 în Europa de Est. Alte gene implicate în apariția BPOC sunt genele care codifică metaloproteinaza matriceală 12 (MMP-12) și glutation S-transferaza.

Vârsta înaintată a fost asociată cu un risc mai mare de apariție a BPOC, principalele ipoteze vizând îmbătrânirea căilor respiratorii și expunerea cumulativă la factorii de mediu. De asemenea, sexul influențează riscul de a dezvolta BPOC. În trecut, prevalența și ratele mortalității erau mai mari în rândul bărbaților, însă studiile recente au evidențiat o egalizare între cele două sexe, cel mai probabil prin prisma modificării obiceiurilor legate de fumat. Totuși, femeile tind să dezvolte forme mai severe ale bolii, comparativ cu bărbații care consumă o cantitate echivalentă de produse din tutun.

Expunerea la factori care afectează creșterea și dezvoltarea plămânilor în timpul sarcinii, nașterii, copilăriei și adolescenței poate predispune pacientul la BPOC, afecțiunea fiind rezultatul reducerii funcției pulmonare în timpul tinereții timpurii și/sau accelerării declinului funcției pulmonare. De exemplu, infecțiile respiratorii severe din timpul copilăriei au fost asociate cu reducerea funcției pulmonare și creșterea incidenței simptomelor respiratorii la maturitate.

Deși fumatul este principalul factor de mediu incriminat în dezvoltarea BPOC, expunerea la alte tipuri de particule contribuie, de asemenea, la creșterea riscului. Expunerea ocupațională la praf, agenți chimici, fum și vapori a fost asociată cu limitarea fluxului de aer în căile respiratorii și apariția simptomelor respiratorii. Suplimentar, poluarea atmosferică domestică (rezultată din folosirea combustibililor fosili în gospodărie) și urbană (în special, materia particulată) are un impact negativ asupra funcției pulmonare.

Stabilirea diagnosticului de bronhopneumopatie obstructivă cronică

Diagnosticul de BPOC ar trebui luat în considerare la toți adulții cu vârsta mai mare de 40 de ani, care prezintă unul dintre următorii indicatori:

• dispnee progresivă, persistentă, agravată în mod specific de activitatea fizică;
• tuse cronică productivă sau seacă, intermitentă sau persistentă, însoțită de wheezing recurent;
• expectorație cronică;
• infecții recurente ale tractului respirator inferior;
• istoric personal de expunere la factori de risc:
  • factori individuali (de exemplu, factori genetici, anomalii congenitale sau de dezvoltare);
  • status de fumător activ;
  • expunere la fum generat de gătirea termică a alimentelor și încălzirea locuinței cu ajutorul combustibililor fosili;
  • expunere ocupațională la praf, vapori, fum, gaze și alte substanțe chimice.
• istoric familial de BPOC și/sau factori legați de copilărie (de exemplu, greutate scăzută la naștere, infecții respiratorii în copilărie).

Prezența mai multor indicatori crește probabilitatea diagnosticului de BPOC, însă pentru stabilirea precisă a diagnosticului este necesară efectuarea spirometriei. Criteriul spirometric pentru evidențierea limitării fluxului de aer este reprezentat de o valoare a indicelui Tiffneau mai mică de 0,70 (parametru calculat ca raportul dintre volumul expirator maxim pe secundă [VEMS] și capacitatea vitală [CV]).

Evaluarea pacientului cu bronhopneumopatie obstructivă cronică

Modalitățile folosite pentru evaluarea pacientului cu BPOC au rolul de a determina gradul de limitare a fluxului de aer, precum și impactul asupra stării de sănătate și riscul de exacerbare, spitalizare și deces. Stadializarea afecțiunii și identificarea riscului asociat sunt utile inclusiv pentru ghidarea terapiei pentru BPOC.

Pentru pacienții cu o valoare a indicelui Tiffneau < 0,70, clasificarea severității limitării fluxului de aer se realizează în funcție de VEMS, așa cum este prezentat în tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea severității limitării fluxului de aer

Pentru evaluarea simptomelor și a riscului de exacerbări, grupul GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) a dezvoltat un instrument de evaluare bazat pe istoricul de exacerbări și scorul obținut în urma completării unuia dintre cele două chestionare: scala mMRC pentru evaluarea dispneei (tabelul 2) sau evaluarea CAT (tabelul 3).

Tabelul 2. Scala mMRC

Tabelul 3. Evaluarea CAT

Încadrarea într-una dintre categoriile de risc se face așa cum este prezentat în figura 1.

Figura 1. Evaluarea ABCD a simptomelor și a riscului de exacerbare

Gestionarea BPOC stabile

Renunțarea la fumat în bronhopneumopatia obstructivă cronică

Continuarea fumatului după stabilirea diagnosticului de BPOC are un impact negativ asupra prognosticului și asupra progresiei afecțiunii, combaterea acestui obicei având un rol fundamental în gestionarea BPOC. Evaluarea statusului de fumător ar trebui efectuată la fiecare vizită, iar pacienții fumători ar trebui încurajați să renunțe, punându-li-se la dispoziție instrumente de suport. Produsele de substituție cu nicotină (condiționate sub formă de gumă masticabilă, spray bucofaringian sau plasture transdermic), precum și terapia cu vareniclină sau bupropionă cresc ratele de renunțare la fumat pe termen lung, iar utilizarea acestora este recomandată complementar programelor de suport, în absența contraindicațiilor.

Vaccinarea

Vaccinarea antigripală a fost asociată cu scăderea numărului de exacerbări și a incidenței infecțiilor de tract respirator inferior care necesită spitalizare, fiind recomandată în cazul tuturor pacienților cu BPOC. De asemenea, vaccinarea antipneumococică poate oferi protecție împotriva pneumoniei dobândite în comunitate, contribuind la scăderea riscului de exacerbare. Vaccinarea antipneumococică este recomandată tuturor pacienților cu vârsta ≥ 65 de ani.

Terapia farmacologică

Terapia farmacologică are rolul de a ameliora simptomele BPOC și de a reduce frecvența și severitatea exacerbărilor, concomitent cu reducerea impactului afecțiunii asupra calității vieții pacienților. Principalele clase de medicamente utilizate în tratamentul BPOC sunt reprezentate de:

• bronhodilatatoare cu efect beta-2 agonist cu durată scurtă (SABA) (de exemplu, salbutamol) sau cu durată lungă (LABA) (de exemplu, formoterol, salmeterol, indacaterol);
• antimuscarinice cu durată scurtă (SAMA) (de exemplu, ipratropiu) sau cu durată lungă (LAMA) (de exemplu, tiotropiu, aclidiniu, glicopironiu);
• metilxantine (teofilina);
• corticosteroizi cu administrare inhalatorie (de exemplu, mometazonă, fluticazonă) sau sistemică;
• antibiotice (azitromicină, eritromicină);
• inhibitori ai fosfodiesterazei 4 (roflumilast);
• mucoreglatoare (de exemplu, erdosteină, acetilcisteină, carbocisteină).

În general, este recomandată alegerea unui medicament bronhodilatator cu administrare inhalatorie, în defavoarea administrării orale, însă optarea pentru un anumit tip de dispozitiv inhalator ar trebui să țină cont de accesibilitate, cost, precum și de preferința și capacitatea pacientului de a-l folosi. Agenții cu durată lungă de acțiune (LABA și LAMA) sunt preferați în locul celor cu durată scurtă (SABA și SAMA), iar teofilina este recomandată numai în cazul în care bronhodilatatoarele cu durată lungă de acțiune sunt indisponibile sau inaccesibile financiar. Administrarea corticosteroizilor inhalatori în monoterapie pe termen lung nu este recomandată, însă asocierea acestora cu LABA poate fi luată în considerare la pacienții cu istoric de exacerbări, în pofida tratamentului cu bronhodilatatoare care au durată lungă de acțiune.

Alegerea terapiei farmacologice inițiale ține cont de clasificarea ABCD astfel:

• Grupul A – un bronhodilatator;
• Grupul B – un bronhodilatator cu durată lungă de acțiune (LABA sau LAMA);
• Grupul C – LAMA;
• Grupul D – LAMA sau LAMA + LABA (asociere luată în considerare pentru pacienții înalt simptomatici; de exemplu, scor CAT > 20) sau LABA + corticosteroid inhalator (asociere luată în considerare pentru pacienții cu eozinofile ≥ 300).

Gestionarea ulterioară a pacienților cu BPOC depinde de răspunsul inițial la tratament și de tabloul simptomelor predominante. În cazul pacienților care se confruntă predominant cu dispnee în ciuda tratamentului cu LABA sau LAMA, se recomandă escaladarea terapiei prin asocierea LABA + LAMA. În absența unui răspuns satisfăcător ulterior, se poate lua în considerare utilizarea altor molecule LABA sau LAMA, schimbarea dispozitivului de inhalare sau investigarea (și tratarea) altor cauze ale dispneei. Pentru pacienții aflați în tratament cu LABA sau LAMA, al căror tablou clinic este dominat de exacerbări mai degrabă decât de dispnee, escaladarea se poate face prin asocierea LABA + LAMA sau, în cazul pacienților cu eozinofile ≥ 300 sau eozinofile ≥ 100 și două exacerbări moderate/o spitalizare se poate lua în considerare asocierea LABA cu un corticosteroid cu administrare inhalatorie. Escaladarea ulterioară este reprezentată de tripla asociere LABA + LAMA + corticosteroid inhalator, iar în cazul pacienților cu eozinofile < 100, alternativele constau în administrarea de roflumilast (pentru VEMS <50% și bronșită cronică) sau azitromicină (pentru foștii fumători).

Eficacitatea terapiei inhalatorii depinde în mare măsură de însușirea unei tehnici corecte de administrare. Prescrierea și eliberarea medicamentelor cu administrare inhalatorie ar trebui însoțite de instrucțiuni și demonstrații cu privire la modul corect de utilizare a dispozitivelor, iar evaluarea tehnicii însușite de pacient ar trebui efectuată la fiecare nouă vizită și în special atunci când se suspectează ineficacitatea terapiei [2].

În concluzie, BPOC este o afecțiune apărută ca urmare a acțiunii unei multitudini de factori de mediu și individuali, ce poate fi însă prevenită și tratată. Severitatea simptomelor și limitările impuse de acestea au un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților, însă gestionarea factorilor de risc și terapia farmacologică pot contribui la scăderea poverii asociate bolii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): World Health Organization; 2022 [Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd);
2. Assembly G. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2022;
3. State of Health in the EU – România – Profilul de țară din 2021 în ceea ce privește sănătatea. European Comission; 2022.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică