Hipokaliemie: cauze, simptomatologie și recomandări pentru management

Se definește hipokaliemie scăderea nivelului seric al potasiului sub valorile normale < 3.5 mEq/L (< 3.5 mmol/L), ca urmare a deficitului din depozitele totale ale corpului sau migrării anormale a potasiului în celule. Potasiul este un electrolit important, localizat în mare parte intracelular și este necesar funcționării normale a celulelor, nervilor, mușchilor.

Semnele și simptomele în hipokaliemie  

Hipokaliemia ușoară (3-3,5 mEg/L), poate să fie asimptomatică în cele mai multe cazuri. Hipokaliemia medie, (2,5-3 mEg/L) poate cauza oboseală, slabiciune musculară, mialgii, tremor, crampe musculare, fasciculații și constipație. Hipokaliemia severă (<2,5 meg/L) poate determina paralizie flască și hiporeflexie. La valori ale potasiului sub 2 mEg/L, apare rabdomioliză, hipoventilatie și depresie respiratorie, deces. Hipokaliemia severă se poate asocia cu delir, halucinații, depresie sau psihoză.

Cauzele hipokaliemiei

Aportul inadecvat este dat de:

• dieta saracă în potasiu sau posturile alimentare (frevent la cei cu anorexie nervoasa și la diete ketogenice).

Pierderile de potasiu pot fi:

– gastrointestinale sau prin piele:

• diaree, consum abuziv de laxative, transpiratii excesive, leziuni prin strivire, proceduri chirurgicale, fistule pancreatice, adenoamele viloase ale colonului
• ingestia de argilă (bentonit) – aceasta leagă potasiul și astfel absorbția scade
• vărsăturile prelungite și aspirația gastrică duc la pierderea mineralului prin alcaloză metabolică și stimularea aldosteronului

– urinare:

• din pricina medicamentelor: antihipertensive, diureticele de ansă (furosemid) și diuretice tiazidice (hidroclorotiazida). Alte medicamente: antifungice (amotericina B), anumite medicamente oncologice (cisplatin), penicilina în doze mari, teofilina intoxicații acute și cronice, carbenicilina.
• cetoacidoza diabetica determina hipokaliemie de asemenea, concentratie mica de potasiu intracelular si nivel total scazut de potasiu, Pe lângă pierderile urinare cauzate de poliurie și contracția volumului, apare și o pierdere obligatorie de potasiu din tubulii renali ca partener cationic al cetonei încărcate negativ, β-hidroxibutirat
• nivelul scăzut de magneziu în sângepoate cauza hipokaliemia, acesta având rol în procesarea corectă a potasiului.
• afecțiuni ce cresc mult nivelul de aldosteron, acestea duc la hipertensiune și pierderi mari renale de potasiu (stenoza de arteră renală și tumorile suprarenalelor (sindrom Conn, sindrom Cushing)
• conditii genetice, mai rare, care duc la pierderi renale de potasiu defecte ereditare ale transportorilor renali de sare: sindromul Bartter, sindromul Gitelman, sindromul Liddle, sindromul Fanconi, sindromul excesului apparent de mineralocorticoizi.
• ingestia de glicirizin, folosit în manufacturarea gumei cu nicotină, care inhibă enzima 11-beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza, aceasta crescând concentrația de cortizol și pierderile de potasiu renale.

– migrarea excesivă a potasiului din fluidul extracelular în celulă este determintă de:

• hormoni (de ex. insulina și epinefrina) și medicamente (beta-agonisti- salbutamol, salmeterol) si xantine (teofilina)
• tireotoxicoza din cauza stimulării beta-simpatice excesive (paralizie periodică tirotoxică hipokalemică)
• medicamente stimulante cum ar fi amfetaminele, metilfenidate determina hipokaliemie prin stimularea receptorilor beta-2.
• glicogeneza din timpul nutritiei parenterale totale sau alimentației enterale care stimulează insulina

Alte cauze ale hipokaliemiei: consumul cronic de cantități mari de Cola (4-10 l/zi) poate determina hipokaliemie datorită efectului diuretic al cofeinei din Cola și diareei cauzată de ingestia masivă de fructoză.

Pseudo-hipokaliemia – apare atunci când probele de sânge stau la caldura câteva ore înainte de procesare și e determinată de absorbția excesivă de potasiu de către celulele metabolice active.

Diagnostic

Diagnosticul hipokaliemiei se bazeaza pe:

Anamneză: anamneza amanunțită poate da indicii referitoare la etiologie, cum ar fi consum de diuretice, laxative, dieta saracă, varsături, condițiile ereditare preexistente. 

Examen fizic:

• Cardiovascular: aritmii și semne de insuficiență cardică. Se poate asocial/nu cu hipertensiune arterială.
• Abdominal: intestin hipoactiv și sensibilitate abdominală.
• Muscular: slăbiciune, deterioarare musculară, atrofie, amplitudini respiratorii scazute
• Neurologic: reflexe crescute sau scăzute (funcție de comorbidităti) și parestezii.
• Alte semne fizice țin de boala de bază care a declanșat hipokaliemie.

Teste de laborator: Potasiu în sânge sub limita normală <3,5 mml/L (<3,5 mEq/L).

EKG: hipokaliemia determină modificări caracteristice pe înregistrările ECG și anume depresia undei T este cea mai timpurie, apoi apare depresia ST și inversarea undei T, apariția undei U (derivațiile V2 și V3), QT prelungit, aritmii atriale si ventriculare, bloc atrioventricular de grad 2 sau 3.

Imagistica: nu este folosită ca prima linie de diagnostic, poate ajuta în depistarea cauzei.

• Ecografia renală: determină anomalii la nivelul rinichiului, chisturi renale, tumori sau cauze obstructive.
• Tomografia computerizată/RMN: relevă afecțiuni ale suprarenalelor sau ale sistemului nervos central.
• Radiografia toracică: evidențiază patologiile pulmonare care duc la alcaloză și modificări ale potasiului, de ex BPCO.
• DEXA: Osteoporoza sau osteomalacia evidențiată la pacienți cu nefrolitiază și afecțiuni ale oaselor.

Managementul hipokaliemiei

Obiectivele tratamentului hipokaliemiei sunt:

• tratamentul complicațiilor/prevenirea complicațiilor care pun viața în pericol;
• înlocuirea pierderilor;
• corectarea cauzelor;
• prevenția.

Dieta

Hipokaliemia ușoară (>3.0 mEq/L) poate fi tratată prin dieta bogată în potasiu, cum ar fi caise și smochine, nuci, cereale cu tărâțe, germeni de grâu, fasole, melasă, broccoli, dovlecei, sfeclă, morcovi, conopidă, cartofi, avocado, roșii, apă de cocos, citrice (portocale), pepene galben, kiwi, mango, banane și carne roșie.

Înlocuirea potasiului prin dietă poate fi costisitoare si poate duce la creștere în greutate datorită cantităților mari ce trebuie consumate.

Trebuie limitată și ingestia de sodiu datorită unei relații inverse cu potasiul seric, de asemenea și cresterea consumului de magneziu, din rațiuni similare.

Tratamentul oral în hipokaliemie

• Dacă deficitul nu se rezolvă prin dietă, se administrează preparate orale, Există o multitudine de suplimente de potasiu orale. Aceste produse, în doze mari dau iritații gastrointestinale și uneori sângerări. Clorura de potasiu sirop, crește concentrația în 1-2 ore, dar are gust foarte amar și este greu tolerată de pacienți.
• Preparatele microincapsulate sunt preferate, sunt mai bine tolerate și sângerările sunt mai puțin frecvente.
• Potasiul bicarbonat se prescrie cand hipokaliemia este asociată cu acidoza metabolică.

Tratamentul intravenos în hipokaliemie

• Este indicat în hipokaliemia severă și în caz de pierderi continue de potasiu
• Pentru că soluțiile de potasiu irită venele periferice, este recomandat să nu se depașească concentrația de 40 mEq/L (40 mmol/L). Rata de infuzie de rutină nu trebuie sa depașească 10 mEq (10 mmol)/oră. Este indicat a se administra o soluție salină cu 20–40 mEq/L KCl în 3–4 ore. Se evită diluarea în dextroză sau glucoză, deoarece creșterea insulinei poate duce la accentuarea hipokaliemiei.
• O rată de infuzie mai mare de 20-25 mEq/h poate să genereze ritmuri cardiace anormale cum ar fi blocuri sau asistolie din cauza creșterii prea rapide a potasiului. Aceasta se poate face doar în unitățile de terapie intensive, sub monitorizare cardiacă și determinarea nivelului de potasiu la fiecare oră.
• Când hipokaliemia este insotită de scăderea magneziului, ambele deficite trebuie corectate pentru a opri pierderile continue.
• În aritmii, clorura de potasiu se administrează prin cateter central mai degraba sau folosind multiple vene periferice simultan pentru a evita senzația de arsură sau deteriorarea venei.
• În infuziile periferice, arsurile se reduc prin diluarea în cantități mai mari de fluide sau prin adăugarea unei doze mici de lidocaină.

Ca masură de prevenție a hipokaliemiei, monitorizarea e necesară în timpul tratamentelor cu diuretice la pacienții cu risc crescut, cum ar fi:

• tratament cu digoxin;
• funcție a ventriculului stâng scăzută;
• diabetic;
• astmatici care folosesc beta-2 agoniști.

Astfel, în hipokaliemie trebuie întocmit un plan personalizat de management și un plan de comunicare interdisciplinară pe termen scurt și lung în beneficiul pacientului și pentru obținerea unor rezutate cât mai rapide și mai bune, în vederea tratării cauzei și a eventualelor complicații.