Cancer de buză – management terapeutic

Cancerul de buză este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din regiunea capului și gâtului, fiind cel mai ușor de diagnosticat. Acesta reprezintă 30% din toate tumorile maligne de la nivelul cavitații orale, având un prognostic foarte bun. Cea mai frecventă formă de carcinom de buză este cea cu celule scuamoase. Anamneza și examenul clinic sunt deosebit de importante în diagnosticarea precoce a acestei tumori, însă diagnosticul de certitudine este stabilit prin examen histopatologic. Metoda terapeutică de primă intenție în tratarea tumorilor maligne ale buzei este cea chirurgicală. 

Cancer de buză – introducere

Cancerul de buză este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din regiunea capului și gâtului, fiind cel mai ușor de diagnosticat. Acesta reprezintă 30% din toate tumorile maligne de la nivelul cavitații orale, având un prognostic foarte bun. Cea mai frecventă formă de carcinom de buză este cea cu celule scuamoase, în timp ce carcinomul cu celule bazale constituie doar 1% din tumorile maligne ale buzei. Apare cu precădere la persoane cu vârsta cuprinsă între 54 și 65 de ani, situațiile în care se întâlnește la tineri fiind mai rare. În ceea ce privește raportul bărbați – femei, acesta variază in funcție de localizarea leziunii, având o incidență semnificativ crescută la persoanele de sex masculin.

Etiologie și factori de risc în cancerul de buză [1,3]

Etiologia tumorilor maligne ale buzei este incomplet elucidată, însă un rol foarte important în apariția acestora îl are expunerea pe termen lung la radiații ultraviolete. O treime din pacienții care dezvoltă de-a lungul timpului cancer de buză au ocupații în aer liber, fiind constant expuși la radiații ultraviolete. Din cauza proeminenței anatomice a buzei inferioare, există un risc mai mare de expunere la soare a acesteia, comparativ cu buza superioară. Astfel, localizarea carcinoamelor de buză este mai frecventă la buza inferioară și într-un procent mai scăzut la nivelul buzei superioare și comisurii bucale. Printre factorii de risc se mai numără consumul de tutun, fumatul de pipă care generează iritații termice la nivelul vermilionului, expunerea la diverși agenți chimici sau mecanici iritanți, traumatismele buzelor, igiena orală precară și alcoolul.

Cancer de buză, forme histopatologice [2]

Cele mai frecvente forme histopatologice ale cancerului de buză sunt reprezentate de carcinomul cu celule scuamoase și cel cu celule bazale. Pe lângă aceste două tipuri, menționăm atât melanomul, cât și carcinomul glandelor salivare mici.

Carcinomul cu celule scuamoase (SCC) este originar din keratinocitele epidermice, aceste celule prezentând diferențiere scuamoasă în diferite grade. După Broders, carcinomul cu celule scuamoase, este grupat în 4 grade:

• gradul I – bine diferențiat (peste 75% din leziune este bine diferențiată);
• gradul II – moderat diferențiat (50 – 75% din leziune este bine diferențiată);
• gradul III – slab diferențiat (25 – 50% din leziune este bine diferențiată);
• gradul IV – anaplazic (mai puțin de 25% din leziune este bine diferențiată).

Majoritatea pacienților (85%) prezintă carcinom cu celule scuamoase bine și moderat diferențiat, în timp ce formele anaplazice se regăsesc doar în 2% din cazuri. Gradele III și IV ale carcinomului scuamos de buză au un risc mai mare de metastazare și un prognostic mai nefavorabil. Printre subtipurile histopatologice ale carcinomului cu celule scuamoase se numără carcinomul verucos, papilar și cu celule fusiforme.

Carcinomul cu celule bazale (BCC) se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului, fiind o tumoră cu un comportament agresiv local, cu o creștere lentă și un risc mic de metastazare (sub 0,1%).

Cancer de buză – diagnostic clinic [2,3]

Cancerul de buză poate fi descoperit precoce datorită localizării sale anatomice. Anamneza și examenul clinic sunt deosebit de importante în diagnosticarea precoce a acestei tumori, însă diagnosticul de certitudine este stabilit prin examen histopatologic.

Examenul clinic al cancerului de buză ține cont în primul rând de localizarea tumorii, localizarea paramediană a formațiunii tumorale putând sugera un diagnostic prezumtiv. De asemenea, trebuie evaluate dimensiunea tumorii, consistența acesteia și raportul cu țesuturile înconjurătoare. Un alt element important pentru examenul clinic este tipul leziunii. În perioada de debut, leziunile pot fi de tip ulcerativ sau nodular, iar în perioada de stare a bolii, acestea sunt reprezentate de forme ulcero-vegetante și ulcero-distructive, fără limite clare, cu invadarea țesuturilor adiacente și prognostic nefavorabil. În cadrul examenului clinic, sunt evaluate o serie de leziuni premaligne, cum ar fi cheilita actinică, eritroplazia, leucoplazia și lichenul plan (forma nodulară). Acestea sunt leziuni care au potențial de transformare în carcinom cu celule scuamoase. Completarea examenului clinic se realizează prin palparea ganglionilor, în special a celor submentali, submandibulari și jugulari, pentru decelarea adenopatiilor.

Diagnostic histopatologic [2,5]

Orice leziune suspectă ca fiind posibil malignă ar trebui supusă unei biopsii. Biopsia incizională sau excizională conduce în final la diagnosticarea cancerului de buză. Stadiile incipiente ale carcinoamelor de buză necesită margini libere de minimum 0,5 cm, în timp ce pentru formele avansate, acestea sunt de 1 cm. O altă metodă de diagnostic histopatologic o reprezintă puncția biopsie cu ac fin, care se realizează pacienților în cazul cărora se suspicionează metastaze la nivelul limfoganglionilor loco-regionali.

Diagnostic diferențial [5,6]

Diagnosticul diferențial al carcinomului de buză se poate face în primul rând cu leziuni de natură mecanică, termică sau chimică. Leziunile din cadrul unor infecții, cum sunt ulcerațiile herpetice, șancrul inițial din sifilis și ulcerațiile tuberculoase, reprezintă elemente de diagnostic diferențial. De asemenea, acesta se poate realiza și cu tumorile glandelor salivare, cum sunt adenomul pleomorf al glandelor salivare accesorii și adenomul canalicular. Alte formațiuni tumorale benigne cu care se realizează diagnosticul diferențial al carcinomului de buză sunt: papilomul, lipomul, fibromul, hemangiomul.

Tratament pentru cancer de buză [2,3,4,5]

Metoda terapeutică de primă intenție în tratarea tumorilor maligne ale buzei este cea chirurgicală, ea având o rată mai mică a morbidității în comparație cu radioterapia, deși în stadiile incipiente, acestea au rezultate comparabile. Celelalte soluții terapeutice sunt radioterapia și chimioterapia.

Tratamentul carcinomului de buză presupune eradicarea locală și regională a formațiunii tumorale, menținerea sau restaurarea funcțiilor buzei și obținerea unor rezultate estetice acceptabile. Conduita terapeutică diferă în funcție de stadiul tumorii. Pentru tumorile aflate într-un stadiu incipient, în funcție de dimensiunea tumorii, localizarea acesteia, profunzimea invaziei și raportul cu structurile învecinate, se poate opta pentru tratament chirurgical sau radioterapie (brahiterapie). Managementul terapeutic pentru cancerul de buză în stadii avansate (III și IV) implică excizia chirurgicală a formațiunii tumorale, evidarea ganglionară latero-cervicală, plastia reconstructivă a defectelor rezultate și radioterapie adjuvantă.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală constă în excizia formațiunii tumorale cu margini de rezecție în țesut sănătos, cuprinse între 5 și 10 mm, și este urmată de plastia reconstructivă a defectelor rezultate. De cele mai multe ori, sunt folosite lambouri locale, în timp ce lambourile regionale pediculate, împreună cu lambourile liber transferate, sunt utilizate rar, în urma defectelor postexcizionale de mari dimensiuni.

În cadrul tehnicilor folosite pentru plastia reconstructivă a defectelor rezultate, în urma exciziei tumorii de buză există o serie de obiective care trebuie urmărite: evitarea microstomiei, păstrarea funcționalității, conservarea sensibilității cutanate și obținerea unui rezultat estetic. Tehnicile chirurgicale folosite trebuie să fie în concordanță cu localizarea tumorii (la nivel cutanat, vermilion sau în grosime totală), cu profunzimea acesteia (grosime parțială sau totală) și cu dimensiunea formațiunii tumorale.

În funcție de dimensiunea defectului postexcizional, raportată la dimensiunea totală a buzei, se optează pentru una dintre tehnicile de plastie. Astfel, atât pentru tratamentul chirurgical al displaziilor și carcinomului in situ de dimensiuni mici, localizate la nivelul roșului de buză, cât și pentru cel al cheilitei actinice, se va realiza vermilionectomie. Această intervenție presupune excizia țesuturilor bolnave, până la nivelul mușchiului orbicular al gurii, și reconstrucția defectului rezultat, prin închidere primară sau prin plastie cu lambou mucozal labial. Pentru defectele mai mici de 1/3 din buză, se practică excizia în V, W, „în scut” sau pentagonală.

Excizia în V începe prin marcarea marginilor de siguranță oncologică, vârful V-ului fiind situat la nivelul șanțului labio-mentonier pentru formațiunile ce interesează buza inferioară, respectiv la nivelul șanțului nazo-labial pentru tumorile situate pe buza superioară. Îndepărtarea leziunii presupune o incizie în toată grosimea buzei, defectul fiind închis prin sutura mușchiului orbicular al gurii și completat de sutura mucoasei labiale și a tegumentului, rezultând o cicatrice verticală.

Excizia în W se diferențiază de cea în V prin faptul că poate fi utilizată pentru leziuni mai largi, fără a extinde incizia dincolo de șanțul labio-mentonier. Se utilizează cu precădere la nivelul buzei inferioare. În urma suturii defectului postexcizional, rezultă o cicatrice în formă de Y inversat.

În cazul defectelor de 1/3 până la 1/2 din buză, se folosesc lambouri rotate ale buzei indemne, cele mai cunoscute fiind lambourile Abbe și Estlander, și lambouri „în treaptă” (tehnica Johanson).

Plastia defectelor cu lamboul de tip Abbe se bazează pe vascularizația arterei labiale, fiind o tehnică de reconstrucție ce se desfășoară în 2 timpi. În primul timp, se realizează excizia formațiunii tumorale și plastia defectului cu un lambou rotat, pediculat de la nivelul buzei indemne. Al doilea timp este reprezentat de secționarea pedicului vascular, la aproximativ 3 săptămâni de la realizarea exciziei.

Tehnica de reconstrucție Estlander se folosește în cadrul defectelor pericomisurale ale buzei opuse și presupune un singur timp operator.

Tehnica Johanson presupune prelungirea inciziei orizontale, situate la marginea inferioară a defectului, de o parte (în cazul lamboului unilateral folosit pentru defecte laterale ale buzei) sau de ambele părți (în cazul lamboului bilateral folosit pentru defectele localizate la nivelul porțiunii mediene a buzei). Apoi se realizează incizii în treaptă, infero-laterale, pentru un total de 2 până la 4 pași. Descrierea originală a tehnicii implică excizia pe toată grosimea a dreptunghiurilor de sub fiecare treaptă, dar este posibilă și excizia dreptunghiulară cu grosime parțială a tegumentului și țesutului subcutanat, conservându-se astfel mușchiul orbicular al gurii.

Pentru o avansare mai lină a lamboului, inferior de ultima treaptă se folosesc triunghiurile Burow. Defectele de 1/2 până la 2/3 din buză sunt reconstruite cu ajutorul lamboului Karapandzic, a tehnicii Bernard (modificate de Webster) și a tehnicii „fan flap” (descrise de Gillies).

Lamboul Karapandzic este util în reconstrucția defectelor atât la buza inferioară, cât și la cea superioară, putând fi unilateral sau bilateral. Lamboul unilateral este folosit în cadrul defectelor de până la 50% din buză, în timp ce cu ajutorul lamboului bilateral, putem reconstrui defecte de până la 80% din buză. Tehnica presupune realizarea unor incizii ce pornesc de la marginea defectului, mergând circumoral și continuându-se de-a lungul șanțurilor nazo-geniene. Pasul următor este reprezentat de disecția și conservarea ramurilor arterei faciale și a ramurilor nervoase motorii și senzitive. Datorită rezultatelor acceptabile din punct de vedere funcțional și estetic, această metodă este frecvent utilizată în cadrul defectelor mari ale buzei.

Procedeul Bernard, modificat de Webster, este utilizat pentru plastia reconstructivă a defectelor subtotale sau totale ale buzei. Metoda se bazează pe realizarea unor excizii triunghiulare ale tegumentului și țesutului subcutanat, situate lateral, inferior de șanțul labio-mentonier, și la nivelul șanțurilor nazo-geniene, pentru a permite avansarea medială a lambourilor.

Radioterapia în cancerul de buză

Radioterapia poate fi utilizată atât ca tratament curativ, cât și ca terapie adjuvantă pentru cancerul de buză. Aceasta este contraindicată în cazurile în care s-a produs recidivă tumorală după radioterapie curativă, în cazurile cu invazie la nivelul mandibulei și în cazul invaziei perineurale.

O tehnică specifică de radioterapie, utilizată cu succes în tratamentul cancerului de buză, este brahiterapia, care presupune plasarea sursei radioactive în contact cu formațiunea tumorală sau în interiorul acesteia.

Chimioterapia în cancerul de buză

În cadrul carcinomului de buză, chimioterapia este utilizată de cele mai multe ori concomitent cu radioterapia. Cea mai comună linie de chimioterapie este cea cu săruri de platină (cisplatină).

Algoritm terapeutic în cancerul de buză

Stadializarea TNM este esențială în vederea stabilirii conduitei terapeutice a pacienților cu cancer de buză și pentru evaluarea prognosticului bolii. În cadrul tumorilor maligne ale buzei în stadiul I și II (T1-T2N0), se instituie tratament chirurgical de primă intenție, ce constă în excizie tumorală fără evidare ganglionară latero-cervicală sau radioterapie. Dacă formațiunea tumorală excizată are margini de rezecție pozitive, se practică reexcizie sau radioterapie adjuvantă. În cazul în care marginile de rezecție sunt negative, se va realiza monitorizare prin controale periodice. Pentru situațiile în care postradioterapie se decelează tumora reziduală, se va efectua excizie chirurgicală cu plastia reconstructivă defectului rezultat. În cadrul cancerului de buză, cu stadializare T3,T4aN0 sau orice T, N1-3, există două opțiuni de tratament: tratament chirurgical de primă intenție sau radioterapie. La pacienții care nu prezintă adenopatii latero-cervicale (N0), se practică excizia tumorii primare, cu evidare ganglionară latero-cervicală profilactică ipsilateral sau bilateral. Dacă nu prezintă metastaze ganglionare, în continuare, se va efectua dispensarizarea afecțiunii oncologice.

Pacienții care prezintă ganglioni pozitivi (N1, N2a-b, N3) vor fi tratați chirurgical, practicându-se excizia formațiunii tumorale, urmată de evidare ganglionară latero-cervicală ipsilateral sau contralateral. În situația în care doar unul dintre ganglioni este pozitiv, se poate opta pentru radioterapie adjuvantă. Dacă tumora are extensie extracapsulară sau prezintă margini de rezecție pozitive, se vor avea în vedere ca opțiuni terapeutice chimio-radioterapia de primă intenție, urmată de reexcizie sau radioterapie. Conduita terapeutică pentru pacienții cu ganglioni metastatici (N2c) constă în rezecție tumorală, cu evidare ganglionară latero-cervicală bilaterală. Pacienții care prezintă carcinom de buză în stadiul IVb nu beneficiază de un tratament curativ, tratamentul în acest caz fiind în cea mai mare parte cu caracter paleativ, reprezentat de chimio-radioterapie. Există cazuri în care pacienților în stadiul IVb li se instituie tratament chimio-radioterapeutic cu intenție curativă pentru conversia în stadiul IVa, care conferă criterii de operabilitate. Dacă în urma chimio-radioterapiei se obține conversia la stadiul IVa, în continuare se va practica rezecția curativă a tumorii, urmată de radioterapie adjuvantă.

 Concluzii

• Carcinomul cu celule scuamoase rămâne cea mai frecventă formă de cancer de buză.
• Apariția cancerului de buză este marcată în special de expunerea prelungită la radiații ultraviolete.
• Tratamentul de elecție pentru cancerul de buză este cel chirurgical.
• Marginile pozitive, invazia extracapsulară și metastazele loco-regionale sugerează un prognostic nefavorabil.
• Radioterapia adjuvantă, utilizată în stadii avansate ale tumorilor maligne ale buzei, crește rata de supraviețuire.
• Tehnicile de plastie reconstructivă rămân esențiale în refacerea defectelor rezultate în urma exciziilor tumorilor maligne ale buzei.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

 Referințe bibiografice:

1. Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite – Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: BC Decker Inc., 2004;
2. Gokce Tanyeri, Gorkem Eskiizmir – The Management, Current Treatment Modalities and Reconstruction Techniques for Lip Cancer: Turkish Archives of Otolaryngology, 2014;
3. C. Kerawala, T. Roques, J.-P. Jeannon, B. Bisase – Oral cavity and lip cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines: The Journal of Laryngology & Otology, 2016;
4. Antonia Kolokythas – Lip Cancer Treatment and Reconstruction: Springer, 2014;
5. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero – Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q. Med. Publishing, 2009;
6. Gowri Pandarinath Bhandarkar, Kushal Vasanth Shetty – Differential diagnoses of elevated lesions of the upper lip: An overview, India 2017.

Dr. Victor Burloiu

Medic rezident chirurgie maxilo-facială
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”