Cancerul laringian: factori de risc, simptome, diagnostic și tratament

Cancerul laringian este una dintre cele mai frecvente patologii maligne ale regiunii cervicale. În 90% dintre cazuri este reprezentat de carcinomul scuamos, afectând cu predilecție bărbații. Factorii de risc sunt reprezentați de tabagism, etilism, noxe sau prezenţa unor infecţii virale (HPV). Principalele simptome ale cancerului de laringe sunt disfonia, disfagia și dispneea. Tratamentul este chirurgical, cu radioterapie și chimioterapie. Prognosticul bolii este rezervat, însă diagnosticarea precoce și metodele terapeutice cresc media supraviețuirii pe o durată de 5 ani cu 60%, indiferent de stadiu.

Cancerul laringian, etiologie

Laringele este un organ situat la joncţiunea dintre calea respiratorie și cea digestivă. Pe lângă funcţia de protecţie a căilor respiratorii inferioare, el intervine și în procesele de respiraţie și fonaţie. Poziţia sa anatomică face ca acest organ să fie expus permanent la acţiunea unor factori iritativi precum tutunul, alcoolul, noxele profesionale, care pot duce la inflamarea mucoasei laringiene, la apariția leziunilor precanceroase și implicit în transformarea malignă a acestora [1,2].

Etiologia cancerului laringian cuprinde o serie întreagă de factori ce contribuie la dezvoltarea acestuia, printre care fumatul, alcoolul, infecţiile virale (HPV 6 și 8), expunerea la noxe profesionale, dar și a unor factori genetici. Fumatul este considerat principalul factor de risc ce contribuie la apariţia leziunilor displazice, fiind de asemenea un inițiator al carcinogenezei.

Factori de risc

Alcoolul deși nu are un rol carcinogen pentru laringe, el devine un factor de risc prin asocierea cu tutunul, favorizând prin vasodilaţia pe care o produce penetrarea mucoasei de către factorii carcinogeni din tutun. Refluxul gastroesofagian are un efect iritant asupra mucoasei laringiene, menține inflamaţia și contribuie astfel la dezvoltarea leziunilor precanceroase.

Un alt factor de risc important este reprezentat de infecţiile virale, în special cu HPV. Sunt cunoscute mai mult de 200 de genotipuri de HPV, dintre care aproximativ 20 au risc carcinogen. Studii recente au demonstrat legătura dintre infecţia cu HPV și cancerele din sfera capului și gâtului, în special cele orofaringiene. Expresia proteinei p16 caracteristică implicării virusului HPV a fost evidenţiată la un procent mare de carcinoame laringiene. Printre alți factori de risc se numără și vârsta (apare mai frecvent între 50 și 60 de ani).

Cancerul laringian, simptomatologie

Simptomatologia cancerului de laringe se poate reduce la trei semne importante: disfonia, dispneea și disfagia. De asemenea se mai pot întâlni tusea cronică, expectoraţia mucopurulentă, odinofagia, otalgiile, halena sau prezenţa unei formaţiuni tumorale laterocervicale. Simptomatologia diferă în funcţie de stadiul și localizarea bolii, astfel că disfagia este frecvent prezentă în cazurile localizate la etajul supraglotic, disfonia la nivelul etajului glotic, iar dispneea în cele subglotice. În cazurile avansate pacienţii se pot prezenta penru insuficienţă respiratorie acută, fiind necesară traheotomia de urgenţă și scăderea ponderală atunci când se instalează disfagia totală. Tradiţional, disfonia rămâne principalul simptom și orice disfonie care persistă mai mult de două săptămâni, mai ales în cazul existenţei factorilor de risc, trebuie investigată pentru excluderea unui proces malign. Evoluţia cancerului larigian este diferită în funcţie de localizarea acestuia în cele trei etaje laringiene .

Cancerul etajului glotic

Cancerul etajului glotic este în general mai puţin agresiv decât cancerele localizate la nivel supraglotic și subglotic. Din cauza slabei reţele limfatice de la nivelul corzilor vocale, tumora rămâne mai mult timp localizată în compartimentul glotic. De asemenea, din cauza localizării frecvente la nivelul marginii libere a corzilor vocale se măresc șansele depistării într-un stadiu precoce. Dacă simptomatologia este ignorată se produce invazia altor structuri anatomice laringiene sau de la nivelul organelor învecinate.

Cancerul etajului subglotic

Este localizarea cea mai rară și de obicei cu prognosticul cel mai prost. Principalul simptom este reprezentat de obstrucția căilor aeriene determinând dispnee. De multe ori pacienţii pot fi trataţi pentru boala pulmonară cronică obstructivă. Frecvent, aceștia sunt diagnosticaţi în urma unui eveniment de insuficienţă respiratorie acută. Extinderea locală se face invadând cartilajul cricoid și glanda tiroidă.

Cancerul etajului supraglotic

Diseminează local prin invazia și distrugerea progresivă a epiglotei, valeculei, pereţilor laterali faringieni. De asemenea se poate extinde către benzile ventriculare și sinusul piriform. De cele mai multe ori pacienţii pot resimţi o senzaţie de corp străin, disfagie iniţial pentru solide, apoi pe măsură ce boala avansează pentru lichide. Frecvent, motivul prezentării pacienţilor la medic este apariţia unei formaţiuni tumorale laterocervicale (aproximativ 60% dintre pacienţi la momentul diagnosticării prezintă metastaze ganglionare). Lipsa unor bariere anatomice care să blocheze extinderea cancerului crește riscul implicării și altor organe precum baza de limbă sau esofagul.

Cancerul laringian, diagnostic

Diagnosticul de cancer laringian trebuie luat în calcul la orice pacient cu simptomatologie laringiană care prezint factorii de risc. Anamneza trebuie să evidenţieze existența acestora, momentul debutului bolii, simptomatologia resimţită de pacient și severitatea simptomelor. Orice pacient cu simptomatologie sugestivă pentru cancer laringian, mai ales în prezenţa factorilor de risc trebuie investigat suplimentar. Disfonia persistentă la un pacient care fumează și care nu se remite la tratament trebuie investigată pentru excluderea unui cancer laringian. Examenul clinic este următorul pas după anamneză. Laringoscopia indirectă poate evidenţia prezenţa unei formaţiuni tumorale laringiene. O atenţie sporită va fi de asemenea oferită palpării lanțurilor ganglionare cervicale. Examinarea endoscopică este de asemenea o investigaţie ce aduce informaţii importante asupra localizării formaţiunii tumorale, fiind o parte obligatorie din orice examinare ORL.                           

Cancer laringian: aspecte endoscopice

Alte metode de diagnostic sunt reprezentate de radiografia pulmonară pentru evidenţierea unui cancer sincron sau a unei metastaze pulmonare, ecografia ce poate evidenţia adenopatia laterocervicală, examinările CT sau RMN pentru identificarea extensiei tumorii și implicit invadarea structurilor cervicale cu rol în conduita terapeutică, precum fascia prevertebrală sau a marilor vase laterocervicale.

Examinarea de laborator are drept scop aprecierea stării generale a pacientului, realizarea unui bilanţ preoperator și eventual realizarea diagnosticului diferenţial cu afecţiuni neoplasm like. Biopsia și examenul histopatologic sunt singurele metode care pot confirma sau infirma diagnosticul de cancer, în funcţie de rezultate se începe stabilirea conduitei terapeutice.  

Diagnostic diferenţial: malformaţii congenitale, infecții specifice și nespecifice, inflamaţii laringiene cronice (pahidermiile albe și roșii, laringita cronică pseudomixomatoasă), laringite cronice specifice (TBC, lues, lepră, sarcoidoză, micoze), corpi străini, tumori benigne și alte tumori maligne.

Cancerul laringian, tratament

Ca în orice patologie canceroasă, tratamentul este unul complex oncologic, polimodal, reprezentat de chirurgie, radioterapie, chimioterapie.  În ultimii ani odată cu înţelegere din ce în ce mai bună a rolului pe care unii factori de risc îl au în dezvoltarea cancerului laringian, prevenire pe cât posibil a acestei patologii este din ce în ce mai importantă.

Informarea pacienţilor despre riscurile tabagismului, consumului de alcool, tratarea corectă a refluxului gastroesofagian, prevenirea infecţiei cu HPV prin vaccinare, au rolul de a reduce incidenţa acestei boli. De asemenea, depistarea și tratarea diferitelor leziuni precanceroase pot ajuta în prevenirea unui procent mare de cazuri.

Al doilea nivel al tratamentului acestei patologii este depistarea bolii în stadii incipiente, determinând un tratament cu vize curative, cu păstrarea funcţionalităţii laringiene și cu comorbidităţi asociate reduse.  Tratamentul se face obligatoriu în urma stadializării TNM, având ca suport datele clinice și imagistice, și după rezultatele comisiei oncologice formate din chirurg, oncolog, radioterapeut, anestezist și psihiatru.

În ceea ce privește tehnicile chirurgicale, acestea pot fi endoscopice sau externe. Iar cele externe pot fi reprezentate de laringectomii parţiale sau laringectomii totale. Chirugia poate fi cu viză curativă sau paleativă. Tratamentul chirurgical este completat de radioterapie, aceasta fiind în cazul unor tumori în stadiu incipient și o formă de tratament de primă intenţie în funcţie de alegerea pacientului sau a comorbidităților care contraindică o intervenţie chirurgicală.

Aspect postoperator: laringectomie totală, traheostomă

Chimioterapia este deseori indicată în combinaţie cu radioterapia deoarece potenţează efectul iradierii. De asemenea poate fi indicată preoperator pentru limitarea difuzării celulare. Recent au fost studiate și alte forme de tratament precum terapia fotodinamică sau imunoterapia, cu rezultate care, cel puţin în acest moment, nu permit folosirea lor în tratamentul cancerului laringian.

Complicaţiile cancerului laringian

Tulburările de vorbire apar indiferent de metoda terapeutică aleasă. Acestea pot fi de la o disfonie ușoară până la pierderea totală a fonaţiei. În cazul laringectomiilor totale, pierderea totală a fonaţiei este regulă; în cazul celor parţiale funcţia fonatorie poate fi păstrată.  Reabilitarea vocală în cazul laringectomiilor totale se face cu ajutorul vocii esofagiene, laringofonului sau butonului fonator.

Buton fonator

Printre alte complicaţii se numără tulburări ale deglutiţiei, necesitatea traheostomei sau fistule. Apariţia recidivelor este de asemenea frecventă, iar urmărirea pacienţilor pe termen lung este obligatorie în vederea diagnosticării.

Concluzii

Cancerul laringian este o patologie frecvent întâlnită în cazul pacienţilor de sex masculin. Semnele sunt de multe ori ignorate de către pacienţi, de aceea prezentarea la medic se face atunci când boala este într-un stadiu avansat. Metode de tratament oferă rate de supraviețuire la 5 ani între 60% pentru stadiile avansate și 90% pentru stadiile incipiente. Opțiunile terapeutice precum și succesiunea lor sunt decise de către medicul chirurg, oncolog, ATI. Reabilitarea vocală oferă posibilitatea reintegrării sociale rapide. De asemnea un rol important în tratamentul oricărei patologii canceroase îl are consilierea psihologică. Importanţa unor campanii naţionale de vacinare anti-HPV sau de informare a populaţiei despre factorii de risc din această patologie pot reduce considerabil incidenţa cancerului laringian.

Referințe bibliografice:

1. Beers, Mark H and Porter, Robert S. The Merck Manual Of Diagnosis And Therapy . 2006.
2. Probst, Rudolf, Grevers , Gerhard and Iro, Heinrich. Basic Otorhinolaryngology A step by step learning guide. s.l. : Thieme, 2006.
3. Anniko, M, et al., et al. Otorhinolaryngology , Head and Neck Surgery. s.l. : Springer, 2012.
4. Giles, Warner, Andrea, Burgess and Suresh, Patel. Otolaryngology And Head and Neck Surgery. s.l. : Oxford Specialist Handbooks, 2009.
5. Behrbohm, Hans, Kaschke, Oliver and Nawka, Tadeus. Ear, Nose, And Throat Diseases With Head And Neck Surgery. s.l. : Thieme, 2008.
6. Flint, Paul W. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5. s.l. : Mosby Elsevier.
7. Kirtane, V Milind and de Souza, Chris E. Laryngology-Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery Series. [ed.] Abir K. Bhattacharyya. Uttar Pradesh : Thieme, 2014.
8. Popescu Cristian Radu; Chirurgie cervico-facială – Cancerul de laringe Vol. 1 ed. Universitară Carol Davila București 2015.

Dr. Raluca Grigore

Medic primar ORL, Spitalul Clinic Colţea București
Șef lucrări, disciplina otorinolaringologie UMF „Carol Davila”