Capsula endoscopică, o investigație cu viitor

Rezumat:

Printre metodele de diagnosticare relativ recente în sfera gastroenterologiei se numără și capsula endoscopică, ale cărei aplicații sunt în continuă dezvoltare. Aceasta este o procedură neinvazivă, destinată explorării tractului digestiv, colonului și intestinului subțire. Pe parcursul acestui articol am prezentat câteva dintre elementele caracteristice ale acestei investigații.

Cuvinte-cheie: capsulă endoscopică, imagini, cameră video

Abstract:

Among all the recent diagnostic methods used in gastroenterology, we can talk about the endoscopic capsule, which is currently expanding. It is a nonivasive procedure aimed to explore the alimentary canal, the colon and the small bowel. Throughout this article I presented some of the features of the investigation.

Keywords: endoscopic capsule, images, video camera

Capsula endoscopică [2] este o procedură neinvazivă, destinată explorării tractului digestiv, îndeosebi colonului și intestinului subțire. Este o alternativă modernă la endoscopia digestivă și ajută la reducerea riscului unor complicații date de colonoscopia diagnostică, precum perforația, hemoragia și durerea. Videocapsula endoscopică (VCE) este bine tolerată, nu necesită sedare sau anestezie și permite pacienților să fie tratați în ambulator. Înainte de efectuarea acestei proceduri se recomandă o radiografie abdominală pe gol, în cazul în care există suspiciune de strictură sau obstrucție intestinală.

Caracteristici tehnice și procedură

După un post alimentar de 8-12 ore și după o pregătire adecvată cu soluții tip macrogol, pacientul înghite capsula [4], care este purtată de undele peristaltice prin tractul digestiv. Dimensiunile capsulei [2] sunt reduse (30/11 mm) și conține o cameră video, o diodă care emite lumină albă, o sursă de curent și un transmițător de radiotelemetrie în bandă UHF. Imaginile digitale ale mucoasei digestive sunt înregistrate cu o frecvență de 2 cadre/secundă [4] și sunt transmise prin radiotelemetrie către un dispozitiv de înregistare (data recorder), purtat de pacient în jurul mijlocului, asemănător cu sistemul EKG Holter.

Lentila camerei [4] are o distanță focală scurtă care îi permite să capteze imagini pe măsură ce trece de-a lungul mucoasei. La o magnificație de 1:8, capsula este capabilă să detecteze leziuni de până la 0,1 mm într-un câmp vizual de 140°. Poziția capsulei în abdomen poate fi estimată într-un interval de 3 cm și se calculează pe baza puterii semnalului detectat de senzori externi. În studiile inițiale, durata traseului capsulei de la ingestie la evacuare a fost de 24 de ore [4].

Primele studii [2] pe pacienți voluntari au fost realizate în 1999, iar în 2001 capsula endoscopică a fost aprobată de FDA (Autoritatea Americană pentru Medicamente și Alimente). Pâna în 2003 a fost folosită în cazul a peste 4000 de pacienți. Capsula endoscopică a fost introdusă în practică în 2006.

Comparativ cu colonoscopia, capsulele [3] de primă generație s-au dovedit a fi o investigație imagistică sigură și fezabilă. Totuși, sensibilitatea în ceea ce privește diagnosticarea leziunilor semnificative clinic (polipi ≥ 6 mm sau cancere) a fost sub nivelul optim. Ca atare, s-au dezvoltat videocapsule de a doua generație, care au o rată a înregistrării imaginilor de 35 cadre/secundă, față de 4 cadre/secundă, iar unghiul de deschidere a crescut de la 156° la 172° pentru fiecare lentilă, permițând o acoperire de aproape 360° a suprafeței mucoasei colonice [3]. Înregistratorul de informații (Data Recorder) a fost, de asemenea, îmbunătățit prin simplificarea procedurii.

Pregătirea [3] pentru videocapsulă constă în administrarea de laxative/purgative similare celor folosite în colonoscopie. La sfârșitul procedurii, după aproximativ 8 ore, fotografiile realizate sunt descărcate într-un calculator și imaginile sunt evaluate de către medic. Capsula este eliminată prin defecație.

Capsula endoscopică – indicații și avantaje

Indicațiile pentru efectuarea videocapsulei endoscopice sunt hemoragiile digestive oculte, anemia feriprivă de etiologie neprecizată, durerea abdominală de cauză necunoscută, diagnosticul polipilor, ulcerelor și tumorilor intestinului subțire, al bolilor inflamatorii (Crohn) și recent al bolii celiace [3]. Aplicațiile în curs de testare includ posibilitatea transportului țintit de medicamente cu ajutorul videocapsulei.

Videocapsula endoscopică este un instrument de diagnosticare util, îndeosebi pentru explorarea intestinului subțire [4], întrucât mare parte din acesta este inaccesibil endoscopiei tradiționale sau chiar push endoscopiei (care permite vizualizarea a până la 80-120 cm dincolo de unghiul treitz). Capsula oferă o magnificație mai bună decât colonoscopia și are o rezoluție excelentă.

Permite detecția hemoragiilor oculte [5] și a leziunilor superficiale care nu sunt vizibile radiologic și oferă informații funcționale în timpul pasajului acesteia prin intestin [2]. Capsula endoscopică este superioară tehnicilor radiologice pentru detecția bolii mucozale și a angiodisplaziilor.

Eficiența diagnostică a videocapsulei este maximă dacă examinarea intestinului subțire este realizată în termen de o lună de la episodul de sângerare digestivă ocultă [9]. Capsula endoscopică pare a fi superioară push enterosocopiei în diagnosticul hemoragiilor digestive oculte [5], având o sensibilitate de 95% și specificitate de 75%, majoritatea cauzelor acestor hemoragii oculte fiind reprezentate de telangiectazii și ulcerații ale intestinului subțire. De asemenea, utilizarea capsulei endoscopice a dus la modificarea managementului terapeutic la 71% dintre pacienți [9].

Videocapsula endoscopică permite vizualizarea leziunilor prezente în boala Crohn [1], localizate la nivelul intestinului subțire (eroziuni și ulcerații), la 30% din pacienții cu boala Crohn leziunile fiind limitate doar la intestinul subțire [10]. Capsula endoscopică poate localiza și descrie extensia și gradul de activitate ale bolilor inflamatorii intestinale. S-ar părea că videocapsula ar avea o eficiență diagnostică mai bună decât enteroclisma în diagnosticul ileitei Crohn [1]. De asemena, VCE s-a dovedit a fi superioară în diagnosticul recurenței în boala Crohn non-stricturantă cu localizare la nivelul intestinului subțire [10].

O metaanaliză [18] care a luat în considerare 14 studii efectuate în perioada 2006-2015 pe 2420 de pacienți a permis evaluarea eficienței videocapsulei endoscopice pentru diagnosticarea polipilor și cancerului de colon. Ambele tipuri au avut o sensibilitate bună, de 58% (generația I), respectiv de 86% (generația a II-a) în detecția polipilor colonici cu dimensiuni mai mari de 6 mm, cu specificitate mare (85,7%, respectiv 88,1%).

Pentru detecția polipilor colonici mai mari de 1 cm, capsulele de generația a II-a [18] au avut o sensibilitate mult crescută (87%) față de cele de primă generație (54%), specificitatea fiind apropiată (95,3%, respectiv 97,4%). În ceea ce privește diagnosticul cancerului colonic, videocapsulele de generația a II-a au detectat toate tumorile maligne colonice identificate prin colonoscopie. Rata reacțiilor adverse a fost de 10,4%. Dintre acestea, 9,7% au fost legate de pregătirea intestinală și doar 0,33% au apărut din cauza capsulei și nu au fost severe [18].

Sensibilitatea crescută, de peste 85% a capsulelor de generația a II-a le permite să fie folosite ca teste de screening neivazive sau teste pentru detecția polipilor ≥ 6 mm , respectiv 10 mm, fiind egale sau superioare  colonografiei CT (colonoscopiei virtuale). Asocierea dintre dimensiunea polipilor colonici și specificitatea capsulei endoscopice este relevantă clinic, permițând reducerea numărului de colonoscopii post-capsulă [18].

Specificitatea de circa 95% a VCE2 pentru polipii [18] mari și indivizii asimptomatici pare să fie echivalentă cu a colonoscopiei. Rata de curățare a colonului de 81% pentru VCE2 este mai scăzută decât cea pentru colonoscopie [18], în parte ca urmare a incapacității de irigare a capsulei. Rata examinării complete a colonului a fost de 90,5% cu VCE2. Capsulele de generația a II-a sunt mult mai sigure decât colonoscopia și cu mai puține reacții adverse [18].

VCE este superioară studiilor baritate pentru detecția polipilor de pe intestinul subțire la pacienții cu sindroame de polipoză ereditară [18]. Într-un studiu retrospectiv pe 562 de pacienți examinați cu VCE, 8,9% au fost diagnosticați cu tumori [13] ale intestinului subțire (adenocarcinom, carcinoid, tumori stromale, limfoame, polipi inflamatori, limfangiom, limfangiectazie, hemangiom, hamartom, adenom tubular) dintre care 48% erau maligne.

Capsula endoscopică este luată în considerare ca alternativă de diagnostic pentru confirmarea bolii celiace [12] deoarece magnificația oferită este suficientă pentru observarea vilozităților și detecția atrofiei viloase. Într-un studiu, VCE a permis diagnosticarea bolii celiace [12] pe baza aspectelor macroscopice precum mucoasa aplatizată, aspect mozaicat, pliuri duodenale ondulate și a comparat aceste rezultate cu biopsia, VCE având o sensibilitate de 87,5% și o specificitate de 90,9% [18].

Un alt studiu a sugerat ca videocapsula endoscopică ar fi complementară endoscopiei clasice pentru evaluarea bolii celiace în privința complicațiilor acesteia (jejunita erozivă) și poate confirma gradul de lezare al mucoasei.

Capsula endoscopică – dezavantaje și contraindicații

Problemele întâlnite în practică la examinarea cu capsula endoscopică [14] au constat în principal în dificultăți tehnice, precum goluri în înregistrare (4% într-un studiu) și o durată scazută de viață a bateriei [18] (2,34%). Limitele clinice [18] au inclus incapacitatea de a înghiți capsula la 1,5% dintre pacienți și eșecul capsulei de a progresa până la valva ileocecală în intervalul înregistrării la 14,97%, cel mai adesea din cauza golirii gastrice întârziate.

Unele modificări patologice intestinale pot trece neobservate din cauza tranzitului rapid și imaginilor neclare [14]. Calitatea imaginilor poate fi scazută din cauza resturilor fecale în cazul unei pregătiri incomplete a pacientului [19]. Tranzitul intestinal lent poate face ca bateria să se consume înainte ca videocapsula să parcurga tot intestinul subțire, astfel că evaluarea este incompletă. La pacienții suspecți de strictură intestinală se poate administra în prealabil o capsulă dizolvabilă [19], de probă, care poate fi vizualizată pe radiografia abdominală și poate permite localizarea stricturii.

Cel mai sever eveniment advers asociat cu capsula endoscopică este retenția acesteia (1-3%), rar, dar cu sechele semnificative, putând impune intervenție chirurgicală de urgență. Într-o metaanaliză a 937 de pacienți, sub 1% dintre aceștia au necesitat intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea capsulei. În cazul retenției capsulei se impune efectuarea unei radiografii abdominale [14]. Factori de risc asociați cu retenția capsulei sunt disfagia, gastropareza, iradierea abdominală anterioară, folosirea prelungită a antiinflamatoarelor nesteroidiene și stricturile intestinului subțire din boala Crohn [19]. Deși VCE oferă informații suplimentare față de tranzitul și clisma baritată, are un risc mai mare de retenție la pacienții cu boală inflamatorie intestinală și stricturi.

Un dezavantaj major al capsulei endoscopice este faptul că nu permite intervenția terapeutică, spre deosebire de colonoscopie (nu permite biopsia sau polipectomia). Unele studii sugerează o acuratețe mai scăzută a capsulei endoscopice pentru detecția polipilor colonici serati sesili, iar pregătirea pentru capsulă este mai agresivă decât pentru colonoscopie. Aplicabilitatea capsulei endoscopice rămâne rezervată pacienților care refuză colonoscopia sau la care colonoscopia nu este fezabilă. Un alt aspect nefavorabil este costul relativ prohibitiv în multe țări, inclusiv în țara noastră.

Contraindicațiile [14] videocapsulei sunt reprezentate de tulburările de deglutiție, obstrucția intestinală, stenoza de intestin subțire. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu diabet zaharat sau cu istoric de intervenții chirurgicale abdominale. Societatea Spaniolă pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție a dezvoltat un ghid de practică pentru videocapsula endoscopică la copii și adolescenți [17]. Capsula endoscopică poate fi folosită la pacienți cu pacemaker și defibrilatoare-cardiovertere implantate, deși inițial nu fusese recomandată de FDA [20] pentru aceștia.

Posibilitățile diagnostice viitoare ale capsulei endoscopice includ un posibil rol în evaluarea afecțiunilor esofagiene (esofag Barrett) [15] , a hipertensiunii portale și varicelor esofagiene [16] și o alternativă la endoscopia digestivă superioară în cazul hemoragiilor digestive superioare.

Bibliografie:

1. Mow WS, Lo SK, Targan SR, Dubinsky MC, Treyzon L, Abreu-Martin MT, et al. Initial experience with wireless capsule enteroscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Jan. 2(1):31-40. [Medline].

2. Chen W, Yan G, He S, Ke Q, Wang Z, Liu H, et al. Wireless powered capsule endoscopy for colon diagnosis and treatment. Physiol Meas. 2013 Nov. 34(11):1545-61. [Medline].

3. Neumann H, Fry LC, Neurath MF. Review article on current applications and future concepts of capsule endoscopy. Digestion. 2013. 87(2):91-9. [Medline].

4. Swain P. Wireless capsule endoscopy. Gut. 2003 Jun. 52 Suppl 4:iv48-50. [Medline].

5. Liu K, Kaffes AJ. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug. 34(4):416-23. [Medline].

6. Sturniolo GC, Di Leo V, Vettorato MG, De Boni M, Lamboglia F, De Bona M, et al. Small bowel exploration by wireless capsule endoscopy: results from 314 procedures. Am J Med. 2006 Apr. 119(4):341-7. [Medline].

7. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut. 2003 Aug. 52(8):1122-6. [Medline].

8. Leighton JA, Sharma VK. Safety of wireless capsule endoscopy in patients with cardiac pacemakers and implantable cardiac defibrillators (Abstract). The 5th International Conference on Capsule Endoscopy Program and Abstracts. 2006. 96.

9. Min YW, Kim JS, Jeon SW, Jeen YT, Im JP, Cheung DY, et al. Long-term outcome of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding: a nationwide analysis. Endoscopy. 2013 Nov 19. [Medline].

10. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR, Fleischer DE, Hara AK, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006 May. 101(5):954-64. [Medline].

11. Burke CA, Santisi J, Church J, Levinthal G. The utility of capsule endoscopy small bowel surveillance in patients with polyposis. Am J Gastroenterol. 2005 Jul. 100(7):1498-502. [Medline].

12. Rondonotti E, Riccioni ME, Cave D. Video capsule endoscopy for the diagnosis of celiac disease (Abstract). The 5th International Conference on Capsule Endoscopy Program and Abstracts. 2006.

13. Toth E. Clinical evaluation of capsule endoscopy in diagnosing small bowel tumors (Abstract). ICCE: The International Conference on Capsule Endoscopy, Europe. 2006. 109.

14. Rondonotti E, Herrerias JM, Pennazio M, Caunedo A, Mascarenhas-Saraiva M, de Franchis R, et al. Complications, limitations, and failures of capsule endoscopy: a review of 733 cases. Gastrointest Endosc. 2005 Nov. 62(5):712-6; quiz 752, 754. [Medline].

15. Plum N. Prospective evaluation of the esophageal capsule endoscopy for the detection of Barrett’s Esophagus and Early Barrett’s Cancer (Abstract). ICCE: The International Conference on Capsule Endoscopy, Europe. 2006. 123.

16. Colli A, Gana JC, Turner D et al. Capsule endoscopy for the diagnosis os oesophageal varices in people with chronic liver disease or portal vein thrombosis. The cochrane database of systematic reviews.10:Cd008760.doi.10.1002/14651858.CD008760.pub2.PMID25271409.

17. Argüelles Arias F, Donat E, Fernández-Urien I, Alberca F, Argüelles-Martín F, Martínez MJ, et al. Guideline for wireless capsule endoscopy in children and adolescents: A consensus document by the SEGHNP (Spanish Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) and the SEPD (Spanish Spanish Society for Digestive Diseases). Rev Esp Enferm Dig. 2015 Nov 2. 107:[Medline].

18. R. Peralta, FA Contreras. Capsule endoscopy. Medscape article 197525 updated 4th Dec 2015.

19. JW Marks. Wireless capsule endoscopy. Medicinenet.com. article updated July 16,2016

20. Bandorski D, reinhard H. Capsule endoscopy in patients with cardiac pacemakers, implantable cardioverter defibrillators and left heart assist device. Ann gastroenterol. 2014;27(1):3-8.

Dr. Claudia Mihaela Vasiliu

medic specialist gastroenterologie
Spitalul Orășenesc Panciu, Clinica Regina Maria, București