Capsulita retractilă

Capsulita retractilă adezivă (umărul înghețat – frozen shoulder) sau sindromul algoneurodistrofic al umărului reprezintă retractarea și îngroșarea capsulei articulației gleno-humerale și determină apariția unei dureri care se instalează progresiv, dar și o pierdere a amplitudinii articulare de evoluție graduală. Are o fază dureroasă unde durerea predomină și o fază de redoare articulară, unde redoarea articulară este mai importantă decât durerea. Iar cea de-a treia fază, este cea sechelară. Kinetoterapia este recomandată în toate cele trei faze. Tratamentul este medicamentos, kinetoterapeutic, fizioterapic dar și anumite tehnici chirurgicale pot fi propuse în special în faza sechelară.

Capsulita retractilă sau capsulita adezivă

Capsulita retractilă sau capsulita adezivă numită și „umăr înghețat” sau „frozen shoulder” a fost definită de către Codman ca un „sindrom complex, dificil de definit, dificil de tratat, dificil de explicat”, și face parte din sindromul algoneurodistrofic localizat, al umărului [1].

În fiziopatologia acestei afecțiuni întâlnim diminuarea cavității articulare, inflamația capsulei articulare a bursei subacromiale și a ligamentelor (cu proliferarea fibroblastelor și miofibroblastelor, prezența de proteine contractile), perturbări la nivelul bursei subacromiale, a bursei sub scapulare și a tecii capului lung al bicepsului brahial [4].

Apofizita tibială de creștere (Osgood-Schlatter)

Etiologie

În 25% dintre cazuri, capsulita retractilă este idiopatică. Cel mai adesea însă, există un factor favorizant: în 50% din cazuri este secundară și apar postfracturi, traumatisme de părți moi, tendinopatie insuficient tratată, în urma unei intervenții chirurgicale, mai ales dacă a fost realizată o imobilizare rapidă fără să fie în legătură cu severitatea leziunii [1,2].

Restul de 25% dintre cazuri o reprezintă etiologii  rare cum ar fi:

• patologii traumatice și microtraumatice ale umărului (traumatisme osoase sau articulare tip entorsă, luxații), bursite, tendinite;
• afecțiuni cardiace sau respiratorii: tumori (în special mamare), chirurgie toracică, pleurezie, infarct de miocard);
• afecțiuni neurologice: traumatisme craniene, hemiplegii, maladia Parkinson, nevralgii cervico-brahiale, leziuni de plex brahial);
• etiologie medicamentoasă: barbiturice, izoniazide, iod radioactiv la doze terapeutice, antiproteaze.

Gravitatea acestei afecțiuni ține de evoluția sa îndelungată și mai ales de posibila întindere la membrul superior, în acest caz realizând un veritabil sindrom dureros regional complex de tip 1 [1,2].

Manifestare clinică

Din punct de vedere clinic, evoluează în 3 faze succesive.

Faza 1: faza acută sau faza caldă este caracterizată prin dureri intense ce durează în jur de 2-3 săptămâni. Durerile sunt de tip inflamator și nu cedează la repaus. Impotența funcțională la nivelul umărului este majoră.

Faza 2: faza distrofică sau faza rece: avem de-a face cu „umărul înghețat” propriu-zis. Umărul înghețat reprezintă o redoare articulară gleno-humerala maximală. Amplitudinile articulare în articulația gleno-humerală sunt  foarte mici, însă durerea de tip inflamator dispare.

Faza 3: faza sechelară sau atrofică: este o fază de recuperare care evolueaza spre vindecare, în principiu totală și fără sechele, în 12-18-24 luni, doar în prezența tratamentului, mai ales kinetoterapic.

Anamneză

La anamneză, se pot întâlni dureri de tip neuropatic: dureri spontane, diurne și nocturne, care nu cedează la antalgice simple și la antiinflamatoare nesteroidiene. Mai întâlnim și alodinie, hiperalgezie, hiperpatie. În clinică, pot exista fenomene de alternanţă între faza zisă „caldă” și faza zisă „rece”.  În absența tratamentului, recuperarea în faza 3 nu este completă. Evoluția unei capsulite însă, este foarte rar așa de clasică cum este descrisă mai sus. Există și faze de debut, care nu prezintă dureri mari  și acute, cu dureri surde, care evoluează spre o limitare articulară progresivă.  Evoluția este lentă, între 18 și 24 de luni [1,3].

Diagnosticul pozitiv

Se face prin anamneză, semne clinice și examene complementare. Cele mai importante semne clinice  în faza 1 sunt modificarea ritmului scapulo-humeral și anume: o basculă precoce a scapulei la începutul mișcării de antepulsie activă sau pasivă, cu amplitudine normală sau subnormală.  Aceasta este reprezentativă pentru o capsulită la debut. Alte semne clinice: tulburări vaso-motorii și sudomotorii, tulburări trofice.

Semn patognomonic al capsulitei în faza 2  este existența schemei capsulare Cyriax. Schema capsulară Cyriax semnifică: limitarea flexiei (F), abducției (ABD) și rotației externe (RE), cu particularitatea că limitarea rotației externe este mult mai importantă decât limitarea abducţiei, care la rândul ei este mult mai importantă decât limitarea flexiei  (antepulsiei) [1].

Schema capsulară Cyriax: RE>ABD>F (în termeni de limitare a amplitudinii de mișcare, rotația externă mai limitată decât abducția care e mai limitată decât flexia):

• limitarea amplitudinii este identică în activ și pasiv;
• senzația la final de cursă articulară este de oprire bruscă și brutală, putând să fie prelungită în pasiv câteva grade, cu o rezistență elastică dură.

Caracteristic pentru faza a 3-a, sechelară, este limitarea rotației interne (RI), poziție mână-spate dificilă. Această limitare este urmarea aderențelor în culisa bicipitală a capului lung al bicepsului brahial [1].

Examenele complementare: radiografia standard este normală, dar poate apărea o demineralizare locală/regională, în fazele 2 și 3. Artrografia este mai utilă dacă se realizează în combinație cu computer tomografia umărului sau cu rezonanța magnetică nucleară, RMN.  Aceste examinări dau detalii despre capsula articulară și despre labrum [3].

Tratament

Adevăratul tratament al capsulitei este prevenirea instalării acesteia: în cazul micro- sau macrotraumatismelor membrului superior și în prezența factorilor de risc, imobilizarea trebuie să se realizeze pe o durată de timp cât mai scurtă.  Kinetoterapia preventivă instaurată încă din stadiul unde apar primele semne de algoneurodistrofie [1,5].

Tratamentul medicamentos: antalgice (paracetamol, paracetamol + codeină)

Presupune antinflamatoare nesteroidiene (AINS), injecții intraarticulare de corticosteroizi. Alte clase medicamentoase utilizate sunt: anxioliticele, bifosfonații, betablocante sau injecții cu calcitonină. Utilizarea calcitoninei este controversată și in unele țări se administrează doar în osteoporoza postfracturară [1,3].

Tratamentul chirurgical

Presupune mobilizări sub anestezie, eliberare capsulară sub artroscopie, distensie capsulară. Distensia capsulară este propusă în special în faza sechelară, sau o artroscopie care vizează între altele să elibereze mușchiul lung biceps [3,5].

Faza caldă (durerea > redoarea articulară)

 În această fază, principalele obiective sunt de a diminua fenomenele algice, de a combate  tulburările trofice și vasomotorii,  și de a întreține celelalte articulații ale membrului superior afectat și ale coloanei cervicale.

Tehnicile posturale din această faza includ:

• evitarea purtării eșarfei în timpul zilei (membrul superior trebuie pus într-o poziţie confortabilă, însă trebuie evitată imobilizarea cot-corp). Dacă durerea este foarte mare, eşarfa se poate purta câteva ore pe zi cu o pernă sub axilă pentru a menține o lejeră abducţie;
• în timpul nopții, dormitul se face pe partea controlaterală  cu o pernă pe care membrul superior lezat să se sprijine, pentru a favoriza abducţia. Sau decubit dorsal cu evitarea dormitului pe partea lezată;
• în poziție sezând, antebrațul trebuie plasat pe mânerele scaunului întotdeauna în poziție de lejeră abducție;
• utilizarea membrului superior lezat în toate activitățile de viaţă cotidiene, pe cât posibil.

Ca terapie antalgică este utilizată fizioterapia:

• ultrasonoterapia în emisie pulsată în dreptul articulației gleno-humerale cu o frecvență de 1 Mhz. Utilizată de asemenea și stimularea electrică transcutanată în scop antalgic, TENS;
• crioterapie de minimum 4 ori pe zi;
• tehnici manuale: masaje de stimulare circulatorie pe întreg membrul superior lezat, masaj reflex de țesut conjunctiv, masaj-mobilizare a coloanei cervicale, a centurii scapulare, braț și mână [1,5].

Pentru întreținerea articulară și musculară:

• mobilizări pasive indolore ale altor articulații ale umărului lezat, și anume: sterno-costoclaviculară acromio-claviculară, toracică;
• mobilizări pendulare, blânde ale gleno-humeralei cu scop de a întreține articulația și nu de a caștiga în amplitudinea de mișcare. Tracțiuni manuale la nivelul aceleiași articulații;
• masajul mușchilor contracturați;
• biofeedback negativ pe adductori, rotatori interni și trapez superior;
• contracție/relaxare a mușchilor din lanțul extensie-adductie-rotație internă;
• întreținerea mușchilor membrului superior prin lanț de iradiere pe membrul superior controlateral [1,4].

Din punct de vedere neuromuscular este importantă relaxarea neuro-musculară care asociază o ventilație abdomino-diafragmatică și o conștientizare a greutății membrului superior lezat. Se folosesc tehnici de imaginare mintală, în cursul cărora pacientul trebuie să vizualizeze mișcări de elevație armonioasă  a umărului afectat  și să imagineze activitați și gesturi curente. Se utilizeză și vibrații mecanice transcutanate pe tendoanele subscapularului și a marelui pectoral. Terapia în oglindă este de asemenea utilizată [1,4,6].

Faza  rece (redoare articulară > durere)

Obiectivele sunt de a recupera mobilitatea articulației gleno humerale, restaurarea ritmului scapulo-humeral, tonifierea mușchilor periarticulari și reintegrarea membrului superior în contextul său funcțional. În afara ședintelor de kinetoterapie, pacientul trebuie să facă o listă de exerciții, zilnic, exerciţii care să includă posturile în flexie, abducție și rotație externă. Sportul adaptat în această fază este înotul [1].

Pentru durere se continuă folosirea fizioterapiei, termoterapia înaintea ședinței, crioterapie după ședinţa de kinetoterapie, tehnici manuale, masaj [1,3]. Mișcările de kinetoterapie pe articulaţia umărului au ca principal obiectiv, în această fază, câştigul de amplitudine articulară. Se fac mobilizări articulare specifice: glisaj, rulare, tracțiune în amplitudine maximă posibilă, în abducție și rotație externă, asociate cu posturi manuale.

Pe segmentul muscular, de foarte mare eficiență se dovedesc întinderile pasive ale mușchiului mare pectoral, mare dorsal, rotund mare, trapez superior. Contracție-relaxare. Se face și contracție analitică isometrică contra rezistență manuală a mușchilor din coafa rotatorilor. Solicitarea lanțurilor flexie-abducție-rotație externă a membrului superior contra rezistență [1].

Prescrierea exercițiului fizic în patologia tromboembolică

Pe segmentul neuromuscular, în această fază este utilă recuperarea gesturilor funcționale din activități profesionale sau sportive, prin corecția ritmului scapulo-humeral. Recuperarea proprioceptivă cu descărcare în suspensie sau în apă, si cu încărcare (sprijin pe plan instabil) [1,3].

În practica medicală se întâlnește destul de frecvent subestimarea riscului de apariție a unei capsulite adezive. Anumiți pacienți sunt mult mai expuşi decât alții să dezvolte acest tip de complicație, deoarece ea survine pe un teren  particular care asociază  în anumite grade un exces de stres fizic şi psihic. Pe de altă parte, întâlnim frecvent și subestimarea gravității unei capsulite, atunci când anumiți practicieni  sunt convinși de dispariția capsulitei, fără sechele în 6-12 luni și neglijează adresarea acestor pacienți către sala de kinetoterapie [1,6].

 Referințe bibliografice:

1. Quesnot, J.-C. Chanussot, R. -. Danowski, Reeducation de l’appareil locomoteur ; Ed Elsevier Masson, 2011;
2. Kelley MJ., Shaffer MA., Kuhn JE., et al. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013;
3. Brukner, K. Kahn, Clinical Sport Medicine, , Mc Graw Hill, third edition, 2006;
4. http://umvf.cerimes.fr/media/ressKine/vaillant_jacques_kine_capsulite/ppt/Capsulite%20retractile2016.pdf;
5. http://www.nhs.uk/Conditions/Frozenshoulder/Pages/Treatment.aspx;
6. https://www.em-consulte.com/en/article/4465.

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală