Ce trebuie sa stiti despre intoxicatia acuta cu paracetamol

Intoxicatia acuta cu paracetamol se gaseste intr-o proportie mare de expuneri accidentale sau deliberate in scop de suicid. N-acetilcisteina reprezinta un antidot specific in cazul acestui tip de intoxicatie. Este foarte activ atunci cand este administrata in primele 8 ore dupa ingestie. Poate fi folosita atat intravenos, cat si pe cale orala.

Ce este paracetamolul

Paracetamolul sau acetaminofenul este un preparat des utilizat in practica zilnica. Ca utilizare, acopera aproape toate specialitatile si grupele de varsta. Medicamentul face parte din categoria analgezicelor nonopiacee si antipireticelor, fiind utilizat in combaterea durerilor cu diferite localizari si intensitati, dar si starile patologice insotite de cresterea temperaturii. Mecanismul analgezic nu este inca bine definit, dar se pare ca actioneaza la nivel central si presupune calea oxidului nitric, implicand neurotransmitatorii: N-metil D aspartat si substanta P.

Febra, simptom pentru intoxicatia acuta cu paracetamol

Febra este o reactie fiziologica ce apare in urma eliberarii de substante pirogene eliberate de leucocite sau microorganisme ce determina cresterea prostaglandinei E. Aceste prostaglandine actioneaza in aria preoptica din hipotalamus. Acetaminofenul blocheaza producerea acestor prostaglandine. In lume, se gaseste sub diferite forme de prezentare atat pentru adulti cat si pentru copii. Este comercializat sub forma de tableta, capsule, suspensie, tablete cu actiune retard, supozitoare pentru administrare rectala, solutie perfuzabila pentru administrare intravenoasa.

Metode de administrare pentru paracetamol

Paracetamolul administrat oral are o absorbtie digestiva rapida, aproape in totalitate. Cel mai mult se absoarbe la nivelul intestinului subtire, deci dupa ce a trecut de stomac absorbtia sa este foarte rapida si greu de oprit. De aceea, in intoxicatia acuta cu paracetamol este important timpul scurs intre ingestie si practicarea lavajului gastric. Prin lavaj, se introduc solutii saline in cantitati mari peste 3000 ml in stomac, prin intermediul unei sonde nazogastrice si astfel se laveaza continutul stomacului. Prin acest procedeu se elimina o mare parte din pastilele ingerate. Trebuie sa retinem faptul ca peste 50% din continutul stomacului este eliminat intre doua si trei ore de la ingestie, iar la patru-cinci ore stomacul este complet golit. Lavajul gastric trebuie initiat cat mai repede.

Cum actioneaza paracetamolul in organism

Dupa ce trece in sange, acetaminofenul se distribuie in intreg organismul. O cantitate mica se leaga de proteinele plasmatice, mai ales in cazul supradozarii. Datorita structurii chimice, paracetamolul trece bariera hematoencefalica si este prezent in lichidul cefalorahidian in cateva ore de la ingestie. De asemenea, strabate bariera placentara, ajungand in sangele fatului. Este metabolizat in ficat prin mai multe mecanisme. Sunt trei mecanisme majore de metabolizare: conjugarea cu sulfat si glucuronid si oxidarea pe calea citocromului P 450.

Excretia: timpul de injumatatire este de doua-trei ore, folosit in doze terapeutice. Timpul de injumatatire este modificat in anumite stari: la copii, se pare ca este mai scurta, iar la pacientii cu afectiuni hepatice se elimina mai greu. Cea mai mare parte din paracetamol este eliminata sub forma de metaboliti (glucuronid pana la 60%, sulfat pana la 35%). O mica parte este excretata in urina nemodificata (sub 7%).

Cum apare intoxicatia acuta cu paracetamol

Intoxicatia acuta apare cand se ingereaza peste 4 grame de paracetamol pe zi. Exista si o intoxicatie cronica cu paracetamol atunci cand o persoana consuma zilnic cantitati ce se gasesc in intervalul terapeutic. In acest caz, apare o suferinta hepatica cronica ce se caracterizeaza cel mai frecvent doar prin cresterea nivelului transaminazelor. Toxicitatea hepatica apare prin acumularea de metaboliti toxici, care se leaga de proteinele hepatice si produc injurie hepatica (necroza hepatica centrolobulara). Se descriu si insuficiente hepatice fulminante dupa ingestia de paracetamol.

Intoxicatia cu paracetamol acuta are 4 stadii

1. Stadiul initial (0-24 ore), caracterizat prin anorexie, greata, voma, letargie, diaforeza, transpiratii.
2. Stadiul intermediar (24-48 ore): in acest stadiu, starea generala buna poate fi inselatoare, dar paraclinic se inregistreaza cresterea valorilor transaminazelor (AST, ALT), bilirubinei, modifcarea timpilor de coagulare. Poate aparea icterul si pot aparea sangerari ale mucoaselor. Hipoglicemia poate fi prezenta.
3. Stadiul hepatic (3-4 zile), concretizat prin encefalopatie hepatica, confuzie, letargie, voma, icter, sangerari spontane, coma, sindrom hepatorenal.
4. Stadiul de refacere dureaza pana la 5 zile cand transaminazele revin la normal, iar structura hepatica se normalizeaza in decurs de 3 luni de la injuria acuta.

Cum poate fi diagnosticata intoxicatia

Diagnosticul se pune in primul rand pe baza suspiciunii clinice, dar si din relatarile pacientului sau familiei. Pentru confirmarea diagnosticului se poate doza nivelul plasmatic de acetaminofen. Se recolteaza periodic enzimele hepatice, bilirubina, glicemia, teste de coagulare, teste renale. Aceste analize reflecta gradul afectarii hepatice, dar si renale.

Tratamentul intoxicatiei acute cu paracetamol

Tratamentul intoxicatiei acute cu paracetamol presupune inducerea emezei. Cel mai frecvent trebuie initiata chiar la domiciliu. Cu cat se elimina mai repede si mai multe pastile, cu atat prognosticul este mai bun. La spital se vor lamuri circumstantele de producere a ingestiei, se vor lua probe toxicologice, se vor monitoriza functiile vitale, se vor recolta analize. Se va monta o sonda nazogastrica si se va efectua lavaj gastric abundent. Dupa lavaj se va administra carbune activat. Acest remediu are rolul de a absorbi asemenea unui burete substantele ingerate.

Tratamentul de electie in supradoza de acetaminofen este N-acetilcisteina. Acest medicament ofera cisteina, care va fi folosita in sinteza glutationului. Glutationul face parte din mecanismele enzimatice de detoxifiere hepatica. Paracetamolul in cantitate mare determina depletia depozitelor de glutation. In acest fel, mecanismul de epurare hepatica este afectat. Administrarea cat mai rapida de N-acetilcisteina reface depozitele de glutation. FDA a aprobat folosirea N-acetilcisteinei ca antidot pentru intoxicatia acuta cu paracetamol. Tot FDA recomanda folosirea acestei substante care este capabila sa scada lezarea hepatica. Administrarea orala de N-acetilcisteina este limitata de biodisponibilitatea mica (sub 10%), dar si de prezenta vomei care impiedica administrarea pe cale orala. Administrarea intravenoasa are biodisponibilitate maxima, cu un timp de injumatatire de 6 ore.

Antidotul pentru intoxicarea cu paracetamol

Administrarea antidotului se indica la supradozarea paracetamolului, adica 200 mg/kg la copii si peste 5 grame la adulti. FDA a aprobat o doza orala de N-acetilcisteina de 140 mg/kg – doza de incarcare, apoi 70 mg/kg la fiecare 4 ore. Folosirea orala este limitata. Administrarea intravenoasa se recomanda cu o doza de 150 mg/kg diluata, in perfuzie lenta (peste 30 de minute), apoi 50 mg/kg la fiecare 4 ore. Pot exista reactii adverse la administrarea de N-acetilcisteina cum ar fi: reactii alergice insotite de reactie cutanata, hipotensiune, bronhospasm. Aceste reactii sunt mai frecvente la pacientii polialergici sau cei cu astm.

Timpul optim in care administrarea antidotului are efecte maxime este de pana la 8-10 ore de la ingestie. Chiar si daca pacientul se prezinta la spital dupa acest interval, el va trebui sa primeasca N-acetilcisteina. Sunt studii care arata ca mortalitatea este mai mare daca nu se administreaza deloc antidotul.

Bibliografie de referinta:

1. F.S. Daly, J.S. Fountain, L. Murray, A. Graudins, N. A. Buckley.Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand — explanation and elaboration.Med J, 2008; 188 (5): 296-302;
2. Kanter M.Z. Comparison of oral and I.V. acetylcysteine in the treatment of acetaminophen poisoning. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2006;63:1821;
3. V. Voicu, R. Macovei, L. Miclea, Diagnostic si tratament in intoxicatiile acute, editura Brumar, Timisoara, 2006.

Dr. Radu Țincu

medic specialist ATI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Sectia ATI II-Toxicologie