Cercetarea medicală: beneficii, riscuri și accesibilitate

Rezumat:

Studiul diagnosticului, terapiilor, prevenției bolilor, al metodelor de îngrijire paliativă și de promovare a sănătății face parte din știința medicală și asigură evoluția în acest domeniu. Una dintre cele mai cunoscute forme de cercetare medicală este studiul clinic, la care participă subiecți voluntari, cu scopul de a verifica eficacitatea și siguranța unei noi terapii sau intervenții medicale. Există mai multe tipuri de cercetare medicală, cele principale fiind cercetarea primară și cea secundară. Cercetarea primară cuprinde toate studiile reale, în timp ce în cadrul cercetării secundare sunt incluse rezumatele studiilor realizate în cercetarea primară, sub forma recenziilor și metaanalizelor. Deși desfășurarea unei cercetări medicale poate părea simplă, se bazează pe o metodologie riguroasă și supraveghere guvernată de principii etice importante. Cercetarea medicală, pe lângă celelalte domenii din sfera medicinei, este importantă și oferă o valoare imensă la nivel de societate. Grație cercetării, s-au descoperit terapii care în momentul de față sunt declarate terapii standard pentru diferite afecțiuni și încă se lucrează pentru a descoperi alte numeroase informații legate de afecțiuni, factori de risc, planuri de tratament sau costuri pentru asistență medicală. Abordările existente ale cercetării oferă perspective complementare la nivel mondial.

Cuvinte-cheie: cercetare, studii clinice, cercetare medicală

Abstract:

The study of diagnosis, therapies, disease prevention, methods of palliative care and health promotion is part of medical science and ensure the evolution in this field. One of the best known forms of medical research is the clinical study, which includes human subjects with the purpose of verifying the effectiveness and safety of new therapies or medical interventions. There are several types of medical research, the main ones being primary research and secondary research. Primary research includes all real studies, while secondary research includes summaries of studies conducted in primary research in the form of reviews and meta-analyzes. Although conducting medical research may seem simple, it is based on a rigorous methodology and supervision governed by key ethical principles. Medical research, in addition to other fields of medicine, is important and offers immense value at the societal level. Thanks to research have been discovered therapies that are currently declared standard therapies for various conditions and researchers are still working to discover many other information related to diseases, risk factors, treatment plans or costs for health care. Existing research approaches offer complementary global perspectives.

Keywords: research, clinical studies, medical research

Cercetarea medicală, introducere

Accentul recent pus asupra cercetării medicale subliniază importanța studiilor clinice în practica medicinei și a reformei asistenței medicale. Cercetarea medicală, ca alte domenii din sfera medicinei, aduce o valoare imensă societății. Datorită cercetării, se pot oferi informații importante, clare și bazate pe dovezi despre diferite afecțiuni, factori de risc, rezultate ale unor tratamente sau modele de îngrijire și costuri pentru asistență medicală.

Termenul „cercetare în domeniul sănătății”, numit uneori și „cercetare medicală” sau „cercetare clinică” se referă la cercetările efectuate pentru a afla mai multe despre sănătatea umană. Cercetarea în domeniul sănătății își propune, de asemenea, să găsească modalități mai bune de prevenire și tratare a bolilor. Cercetarea în domeniul sănătății este o modalitate importantă de a ajuta la îmbunătățirea îngrijirii și tratamentului oamenilor din întreaga lume.

Progresele în cercetarea medicală bazată pe informații ar putea facilita evoluția medicinei personalizate, astfel încât cercetarea din domeniul sănătății să devină mai semnificativă pentru oameni. Scopul medicinei personalizate este de a adapta strategiile și tratamentele de prevenire pentru fiecare individ, pe baza compoziției sale genetice și a istoricului de sănătate. În ciuda progreselor făcute în îmbunătățirea sănătății prin noi tratamente, este binecunoscut faptul că majoritatea medicamentelor sunt eficiente doar la o fracțiune dintre pacienții care au afecțiunea pentru care medicamentul este indicat.

Ce presupune cercetarea medicală?

Poate că cea mai familiară formă de cercetare în domeniul sănătății este studiul clinic, în care pacienții se oferă voluntar pentru a participa la studii prin care să se testeze eficacitatea și siguranța noilor intervenții medicale. Dar o parte din ce în ce mai mare a cercetării în domeniul sănătății se bazează acum pe informații. În prezent, o mare parte din rezultatele cercetării medicale implică analiza datelor și a probelor biologice care au fost colectate inițial în scopuri de diagnosticare, tratament sau care au fost colectate ca parte a altor proiecte de cercetare și sunt acum utilizate în scopuri noi de cercetare.

Studiile clinice oferă informații importante despre eficacitatea și siguranța terapiilor în cazul diferitelor populații și diferitelor circumstanțe cu variate indicații și sunt esențiale pentru compararea și îmbunătățirea utilizării medicamentelor, vaccinurilor și dispozitivelor medicale. Stabilirea unei varietăți mai mari de terapii eficiente și efectul lor asupra societății în ansamblu sunt doi factori-cheie care influențează rezultatele studiilor.

Dezvoltarea trastuzumab ca tratament pentru cancerul de sân este un exemplu al beneficiilor cercetării efectuate folosind probe biologice și fișele pacienților. Multe alte exemple privind descoperirile din cercetarea înregistrărilor medicale au schimbat și practica în medicină. Mai mult, cercetările bazate pe practica medicală au demonstrat că serviciile preventive (de exemplu, mamografia) reduc substanțial mortalitatea și morbiditatea, la costuri rezonabile, și au stabilit o legătură cauzală între deficitul de asistență medicală și rezultatele privind sănătatea pacientului, documentând faptul că pacienții petrec mai mult timp internați în spitalele care au mai puține asistente medicale și sunt mai susceptibili de a suferi complicații, cum ar fi infecții ale tractului urinar și sângerare gastrointestinală superioară [2].

Progresele în cercetarea medicală ar putea facilita evoluția medicinei personalizate, ceea ce va aduce beneficii semnificative pentru omenire. Scopul medicinei personalizate este de a adapta strategiile și tratamentele de prevenire pentru fiecare individ, pe baza compoziției sale genetice și a istoricului medical. În ciuda progreselor făcute pentru îmbunătățirea sănătății prin noi tratamente, este larg cunoscut faptul că majoritatea medicamentelor sunt eficiente doar la o fracțiune dintre pacienții care au afecțiunea pentru care medicamentul este indicat. Mai mult, un procent mic de pacienți este susceptibil la a avea reacții adverse la medicamentele care, la doza recomandată, se dovedesc a fi sigure pentru majoritatea populației. Ambele fenomene sunt urmarea variabilității populației de pacienți. Progresele revoluționare în studiul geneticii și al altor markeri ai sănătății și bolii fac acum posibilă identificarea și studierea acestor variații și conduc la abordări mai personalizate ale îngrijirii sănătății – mai exact, la capacitatea de a administra „medicamentul adecvat, la doza adecvată, pacientului potrivit, la momentul potrivit”.

Etica în cercetarea medicală

Studiile clinice au potențialul de a prezenta riscuri necunoscute pentru participanții lor, acestea putând duce la vătămarea accidentală a pacienților. Deși desfășurarea unui studiu clinic bine conceput poate părea simplă, se bazează pe o metodologie riguroasă și supraveghere guvernată de principii etice importante [3].

Etica în cercetarea medicală se ocupă de conflictele de interese la diferite niveluri. Pe tot globul, au fost propuse linii directoare pentru practica etică standardizată. Cele patru principii fundamentale subliniate privind etica sunt autonomia, principiul de „a nu face rău”, binefacerea și echitabilitatea.

Conduita etică în cercetare presupune aplicarea principiilor etice fundamentale cercetării științifice. Toate posibilele domenii ale cercetării științifice pot ridica probleme etice. Etica nu se referă doar la teorii și la raționament filozofic complex. Etica este peste tot. În tot ceea ce facem, poate exista o componentă etică. Atunci când se efectuează cercetări, este clară necesitatea de a face o evaluare etică amănunțită.

Ca o reacție la malpraxisurile care au fost dezvăluite în timpul studiilor de la Nürnberg, în 1964, la Helsinki, în Finlanda, Asociația Medicală Mondială (înființată la Paris, în 1947) a adoptat o declarație privind etica cercetării. De atunci, Declarația de la Helsinki a fost revizuită de mai multe ori, dar accentul general și ideile de bază rămân neschimbate. Principiul de bază din spatele declarației este că, în cazul oricărei cercetări, bunăstarea individului trebuie să aibă prioritate față de toate celelalte interese. Declarația stabilește principii pentru efectuarea cercetării medicale și principii suplimentare pentru cercetarea medicală combinată cu îngrijire medicală [4].

De asemenea, Codul de la Nürnberg conține garanții suplimentare pentru subiecții voluntari.

Declarația de la Helsinki propune principii etice pentru efectuarea cercetării medicale pe subiecți umani, inclusiv în cazul cercetărilor privind materialele și datele personale identificabile.

În urmă cu patruzeci de ani, Raportul Belmont a stabilit o distincție formală între cercetarea clinică și îngrijirea medicală și a subliniat scopul diferit al ambelor activități. Pentru a depăși conflictul etic cu care se confruntă medicii în dublul lor rol de medici și cercetători, au fost propuse trei „soluții”: 1) obligația consimțământului informat, înainte de orice procedură de studiu; 2) cerința „beneficiului în detrimentul riscurilor”; și 3) orientarea terapeutică a studiilor controlate randomizate [5].

Scopul consimțământului informat este de a garanta că pacienții iau o decizie informată dacă participă sau nu la cercetarea clinică și că participă doar dacă cercetarea corespunde cu valorile, interesele și preferințele lor.

Un studiu ar trebui să fie agreat dacă există un raport beneficiu – risc favorabil. Astfel, înainte de inițierea unui studiu clinic, riscurile și inconvenientele care pot fi prevăzute trebuie evaluate comparativ cu beneficiile anticipate pentru individ și societate. Dacă beneficiile anticipate justifică riscurile, atunci studiul poate fi inițiat [4].

Orientarea terapeutică a studiilor randomizate controlate fundamentează tendința de a justifica participarea pacienților la studii randomizate controlate, pe baza beneficiilor terapeutice pe care le pot obține din participarea la astfel de studii. Orientarea terapeutică face loc „concepției greșite terapeutice”, definită ca tendința pacienților/subiecților de a-și confunda participarea la studiile clinice cu îngrijirea medicală personalizată. În astfel de cazuri, informațiile incluse în documentul de consimțământ informat exagerează potențialele beneficii directe pentru pacienți.

Știința de astăzi se schimbă rapid și devine mai complexă, astfel încât niciun cercetător sau centru de cercetare nu poate aduce toată experiența pentru a dezvolta și valida inovațiile medicale. Astfel, schimbul eficient de informații între instituții a devenit și mai important decât în ​​perioadele anterioare, când au fost introduse mai puține terapii noi. Extinderea opțiunilor de tratament, precum și creșterea cheltuielilor cu noile terapii, impune o mai mare atenție acordată eficacității reale, odată ce aceasta a fost demonstrată. Acest lucru presupune registre ale caracteristicilor pacientului, dar și rezultate extinse privind siguranța. Sunt necesare populații mari pentru a facilita compararea populațiilor de pacienți și pentru a calcula estimările risc – beneficiu.

Modul de desfășurare a cercetării medicale

Cercetarea medicală urmează standarde și linii directoare științifice stricte, care urmăresc:

• protejarea participanților;
• rezultate fiabile și precise.

Procesul începe adesea într-un laborator, unde sunt dezvoltate și testate noi concepte.

Testarea pe animale le permite oamenilor de știință să vadă modul în care abordarea afectează un organism viu. În cele din urmă, testarea umană este efectuată pe grupuri mici și apoi pe unele mai mari.

Un studiu urmează un plan cuprinzător, numit protocolul studiului clinic. Un protocol este descrierea tuturor procedurilor necesare pentru desfășurarea studiului clinic. Include obiectivele studiului, designul și metodele, contextul științific relevant, analizele medicale necesare, informații relevante despre terapia care este investigată și informații statistice.

Informațiile incluse pot fi:

• numărul participanților;
• criteriile de eligibilitate;
• analizele medicale care vor fi făcute și frecvența acestora;
• tipurile datelor care trebuie colectate;
• durata studiului;
• informațiile detaliate despre planul de tratament.

Tipuri de cercetări

Cercetarea medicală se clasifică în cercetare primară și cercetare secundară. Cea primară cuprinde toate studiile reale, în timp ce în cadrul cercetării secundare sunt incluse rezumatele studiilor realizate în cercetarea primară, sub forma recenziilor și metaanalizelor.

Cercetarea primară se împarte la rândul ei în cercetare medicală de bază, cercetare clinică și cercetare epidemiologică.

Cercetarea medicală de bază (cunoscută și ca cercetare experimentală) include studii de eficacitate și siguranță efectuate pe animale, studii pe celule, investigații biochimice, genetice și fiziologice și studii privind proprietățile medicamentelor și materialelor. În aproape toate experimentele, cel puțin o variabilă independentă este variată și efectele asupra variabilei dependente sunt investigate. De exemplu, populația, numărul grupurilor și cel al cazurilor, tratamentele și dozele pot fi specificate exact. În cercetarea experimentală, se investighează ipoteze specifice și se fac afirmații cauzale [6].

Cercetarea medicală de bază include, de asemenea, dezvoltarea și îmbunătățirea procedurilor analitice, cum ar fi determinarea analitică a enzimelor, markerilor sau genelor, procedurile imagistice, cum ar fi tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică și secvențierea genelor, cum ar fi legătura dintre culoarea ochilor și specificul secvenței de gene. Tot aici este inclusă dezvoltarea procedurilor biometrice, cum ar fi procedurile de testare statistică, modelarea și strategiile de evaluare statistică.

Cercetarea clinică sau studiile clinice includ atât studii intervenționale (sau experimentale), cât și studii neintervenționale (sau observaționale). În anumite cazuri, studiile individuale pot fi dificil de clasificat în una dintre categoriile sau subcategoriile enumerate [7].

Studiile intervenționale includ și studii asupra dispozitivelor medicale și studii în care sunt examinate proceduri chirurgicale, fizice sau psihoterapeutice. Diagnosticul, tratamentul și monitorizarea se efectuează conform unui protocol de studiu specificat anterior, adițional practicii medicale standard.

Scopul unui studiu clinic intervențional este de a compara procedurile de tratament în cadrul unei populații de pacienți, care ar trebui să prezinte anumite criterii de eligibilitate, astfel încât variațiile individuale să fie eliminate. Acest lucru trebuie realizat prin metode adecvate, în special prin alocarea aleatorie a pacienților în grupuri, evitându-se astfel influențarea sau biasarea rezultatului. Terapiile posibile includ un medicament de investigație, o intervenție, utilizarea terapeutică a unui dispozitiv medical, cum ar fi un stent, sau alte tipuri de terapii ca fizioterapia, acupunctura, intervențiile psihosociale, măsurile de reabilitare, antrenamentul fizic sau dieta.

Studiile clinice sunt clasificate în faze, în funcție de obiectivele studiului. Studiile clinice de fază I sunt primele studii ale unei intervenții efectuate la om. Studiile de fază I au un eșantion de populație de dimensiuni mici (de exemplu, < 20), pot înrola participanți umani sănătoși și sunt utilizate pentru a investiga farmacocinetica, farmacodinamia și toxicitatea unui medicament nou. În mod obișnuit, studiile de fază II sunt efectuate pentru a investiga o relație de răspuns la doză, pentru a identifica o doză optimă și pentru a investiga problemele de siguranță. Studiile de fază III sunt, în general, studii mai extinse, concepute pentru a „confirma” eficacitatea unei intervenții. Studiile de fază IV sunt efectuate după înregistrarea unui medicament pe piață. În general, acestea sunt foarte mari, fiind de obicei conduse de companii farmaceutice în scopuri de marketing și pentru a avea un profil de siguranță mai extins [8].

În mod ideal, studiile clinice ar trebui să includă randomizarea, în care pacienților le este alocată în mod aleator terapia. Randomizarea garantează că pacienții vor fi alocați diferitelor grupuri într-o manieră echilibrată și că posibilii factori individuali – cum ar fi factorii de risc, comorbiditățile și variabilitatea genetică – vor fi distribuiți întâmplător între grupuri. Randomizarea are scopul de a maximiza omogenitatea grupurilor.

Principalul punct de interes în cercetarea epidemiologică este reprezentat de investigarea distribuției și schimbării frecvenței bolilor și cauzelor acestora. Studiile epidemiologice se împart la rândul lor în studii epidemiologice experimentale și studii epidemiologice observaționale.

Gradul de implicare a pacienților în cercetarea medicală

Implicarea pacientului este esențială pentru realizarea unei cercetări. Peste 70% din populația generală consideră că pacienții au nevoie de mai multe oportunități de a participa la studiile clinice. În ciuda acestui fapt, doar o mică parte dintre pacienții care ar putea participa la un studiu clinic sunt capabili să facă acest lucru. De obicei, participarea la studiile clinice nu depășește 5% din populația generală. Acest lucru se explică și prin faptul că doar acei pacienți ai căror medici sunt și investigatori au acces la studiile clinice [9].

Informarea și accesul pentru mai mulți pacienți și pentru pacienții cu perspective diferite în proiectele de cercetare medicală ar accelera obținerea unor cunoștințe și rezultate relevante. Pentru creșterea accesului la cercetarea clinică ar fi benefică implementarea unui proces de actualizare și sistematizare a informațiilor despre studiile clinice în curs și despre centrele care participă la acestea, în care să fie incluse asociațiile de pacienți. Respectivele asociații ar trebui să primească aceste informații pentru a le putea transmite membrilor lor [9].

Un număr mare de pacienți ar putea avea acces la studii de eficacitate, în care sunt evaluate intervențiile de sănătate utilizate în practica clinică normală. Acest lucru ar contribui nu numai la generarea mai eficientă a cunoștințelor noi și relevante pentru pacienți, ci și la o aplicare mai rapidă a rezultatelor [10].

Profesioniștii din domeniul sănătății, autoritățile de reglementare, mass-media, asociațiile de pacienți, companiile farmaceutice și cele de cercetare trebuie să colaboreze pentru a oferi informații adecvate despre scopurile cercetării și mecanismele disponibile pentru a proteja participanții. Ca în orice alt domeniu, nici în medicină nu poate exista progres fără cercetare, iar fără participarea indivizilor la studiile clinice nu pot exista date medicale și rezultate noi, de care să beneficieze viitorii pacienți.

Neîncrederea în cercetare poate împiedica comunitățile să recunoască beneficiile individuale și sociale ale cercetării. Neîncrederea în sistemul de sănătate (inclusiv în îngrijirea acordată în spitale și în cercetare medicală) s-a dovedit a fi răspândită în rândul populației generale și este asociată cu lipsa cunoștințelor în materie de sănătate, dar și cu o sănătate precară. Când au fost întrebați despre cercetarea medicală în mod specific, peste o treime dintre respondenți au fost de acord că ar fi posibil ca experimente medicale să fie efectuate pe ei fără știrea lor, indicând neînțelegere și neîncredere în compania de cercetare medicală. Clădirea încrederii în medicina bazată pe dovezi se poate face numai printr-o comunicare clară, constantă și adaptată pentru populația generală, iar inițiativa trebuie să vină din partea profesioniștilor din domeniul sănătății.

Importanța cercetării medicale

Cercetarea este combustibilul pentru progresul viitor și a modelat în mod semnificativ perspectivele în medicină. În urologie, există numeroase exemple care arată că practica actuală s-a schimbat rapid, ca urmare a mai multor descoperiri importante ale cercetării. De exemplu, în urma cercetărilor lui Huggins și Hodges (care au câștigat Premiul Nobel în 1966), terapia hormonală a devenit tratamentul standard pentru pacienții cu cancer de prostată avansat/metastatic [11].

Efectuarea cercetării oferă o înțelegere mai profundă a mai multor ipoteze științifice. În plus, îi ajută pe medicii unei anumite specialități să înțeleagă mai bine activitatea științifică a altor colegi. În ciuda diferitelor domenii de interes dintre diferitele specialități, există metode de cercetare comune.

Pe parcursul procesului de cercetare, pot fi testate și comparate mai multe abordări printr-un design diferit, iar rezultatele procedurilor stabilite în protocolul studiului clinic pot fi înregistrate și analizate statistic, pentru a extrage rezultatele relevante. În mod similar, orice aspect al rezultatelor false sau al efectelor secundare (de exemplu), apărute în cazul noilor medicamente, poate fi detectat și evaluat corespunzător. Obiectivul studiilor clinice este de a stabili efectul unei intervenții. Deși studiile randomizate sunt mai complexe și mai costisitoare, au o validitate științifică mai mare comparativ cu alte modele de studii (cum ar fi studiile de caz sau cele de cohortă).

Concluzii

Cercetarea medicală joacă un rol primordial în societate. Recent, rolul acesteia s-a simțit în timpul pandemiei cauzate de virusul SARS-CoV2. Colaborarea prin participare globală, inclusiv sprijinul adecvat al țărilor cu resurse limitate constituie elemente importante, care în viitor vor ajuta la abordarea și depășirea unor astfel de crize de sănătate publică. Măsurile preventive, diagnostice și intervenționale ar trebui să fie prioritare. Continuarea cercetărilor și a studiilor de urmărire pe termen lung sunt necesare pentru a descoperi noi terapii, dar și pentru a îmbunătăți terapiile existente.

Știința de astăzi se schimbă rapid și devine mai complexă, astfel încât niciun cercetător sau centru nu poate aduce toată experiența pentru a dezvolta și valida inovațiile medicale sau pentru a le asigura siguranța. Astfel, schimbul eficient de informații între instituții a devenit și mai important decât în perioadele anterioare, când au fost introduse mai puține terapii noi. Extinderea opțiunilor de tratament, precum și creșterea cheltuielilor cu noile terapii, impune o mai mare atenție acordată eficacității reale, odată ce aceasta a fost demonstrată în studiile de fază III.

Pentru a le oferi pacienților cele mai eficiente și mai sigure terapii posibile, este important să se înțeleagă conceptele-cheie implicate în efectuarea cercetărilor. Înțelegerea conceptelor etice și a reglementărilor din spatele cercetării medicale poate ajuta, de asemenea, părțile-cheie interesate să răspundă la viitoarele dileme de cercetare în țară și în străinătate. Mai mult, studiile clinice bine concepute și executate pot contribui semnificativ la efortul național de îmbunătățire a eficacității asistenței medicale. Principiile de bună practică în studiile clinice (numite principiile GCP – Good Clinical Practice) sunt un instrument care atestă că obiectivul primordial al cercetării clinice este să promoveze sănătatea și starea de bine și să asigure respectul pentru demnitatea umană.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice:

1. Umscheid C. A., Margolis D. J., Grossman C. E. Key Concepts of Clinical Trials: A Narrative Review. Postgrad. Med. 2011 Sept.;123(5):194–204;
2. Nass S. J., Levit L. A., Gostin L. O., Rule I of M (US) C on HR and the P of HITHP. The Value, Importance, and Oversight of Health Research [Internet]. Beyond the HIPAA Privacy Rule: Enhancing Privacy, Improving Health Through Research. National Academies Press (US); 2009 [cited 2021 Nov 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK9571/;
3. Berghammer G. Good clinical practice (GCP): A universal call for ethics in biomedical research. Med. Writ. 2014 Jun. 1;23(2):106–12;
4. Masic I., Hodzic A., Mulic S. Ethics in Medical Research and Publication. Int. J. Prev. Med. 2014 Sept.;5(9):1073–82;
5. Avasthi A., Ghosh A., Sarkar S., Grover S. Ethics in medical research: General principles with special reference to psychiatry research. Indian J. Psychiatry. 2013;55(1):86–91;
6. Dobrow M. J., Miller F. A., Frank C., Brown A. D. Understanding relevance of health research: considerations in the context of research impact assessment. Health Res. Policy Syst. 2017 Apr. 17;15:31;
7. Röhrig B., du Prel J.-B., Wachtlin D., Blettner M. Types of Study in Medical Research. Dtsch Arzteblatt Int. 2009 Apr.;106(15):262–8;
8. Evans S. R. Fundamentals of clinical trial design. J. Exp. Stroke Transl. Med. 2010 Jan. 1;3(1):19–27;
9. Sacristán J. A., Aguarón A., Avendaño-Solá C., Garrido P., Carrión J., Gutiérrez A., et al. Patient involvement in clinical research: why, when, and how. Patient Prefer Adherence. 2016 Apr. 27;10:631–40;
10. Holzer J. K., Ellis L., Merritt M. W. Why We Need Community Engagement in Medical Research. J. Investig. Med. Off Publ. Am. Fed. Clin. Res. 2014 Aug.;62(6):851–5;
11. Dellis A., Skolarikos A., Papatsoris A. G. Why should I do research? Is it a waste of time? Arab J. Urol. 2014 Mar.;12(1):68–70.

Ramona Petrița

Farmacist