Chirurgia laparoscopica intraluminala pentru malignitati gastrointestinale

Chirurgia intraluminala a aparut odata cu avantajul endoscopiei. Chirurgia endoscopica intraluminala are anumite limite, iar esecul acesteia duce la operatii deschise sau laparoscopice cu cresterea morbiditatii. Chirurgia intraluminala asistata laparoscopic este o alternativa noua la chirurgia clasica sau laparoscopica, scazand rata complicatiilor. Rezectia endoscopica a cancerului precoce gastric sau duodenal este restrictionata de campul vizual limitat al endoscopului, de numarul insuficient al canalelor de lucru ale instrumentului si inabilitatea obtinerii marginilor adecvate ale rezectiei fara riscul perforatiei. Aceste cancere pot fi potential tratate prin chirurgia intraluminala asistata laparoscopic fara a fi necesara o rezectie majora gastrica sau duodenala. Aceasta procedura este relativ usor de realizat si este eficienta oncologic. Este prezentata experienta institutului de endochirurgie Texas in tratarea cancerului precoce gastric si duodenal incluzand polipii mari malignizati si tumorile carcinoide prin chirurgia endoluminala asistata laparoscopic.

Material si metoda

Au fost analizate datele pacientilor cu cancer precoce gastric sau duodenal internati in institutul de endochirugie Texas la care s-a intervenit prin chirurgie endoluminala asistata laparoscopic. Toti pacientii au fost apreciati prin endoscopie ca nefiind candidati pentru rezectie endoscopica.
Au fost colectate date despre diagnosticul preoperator, durata operatiei, complicatiile post-operatorii, histopatologice si rata recurentei.

Rezultate

Din 1996 – 2007, 12 pacienti au fost tratati prin aceasta metoda. Toate cazurile au fost rezolvate incluzand 5 rezectii pentru cancer gastric stadiul I, 3 rezectii pentru tumorile carcinoide, 2 rezectii pentru adenocarcinom duodenal si 2 rezectii de polipi maligni la jonctiunea gastroesofagiana. Rezectia a fost efectuata pana la tesut sanatos (confirmat histopatologic). Nu au existat conversii la chirurgia clasica, in doua cazuri de tumora carcinoida s-a practicat rezectia peretului in intreaga grosime, din cauza imposibilitatii rezectiei tumorii cu margini libere intraluminal. Rezectia marginilor la acesti doi pacienti s-a efectuat laparoscopic utilizand un stapler liniar sub ghidare endoscopica endoluminala. Durata medie a interventiei a fost de 121 minute (90 – 180 minute). Spitalizarea medie a fost 3,5 zile (2 – 6 zile). S-a efectuat urmarirea endoscopica a pacientilor la 6 luni, 1 an si ulterior in fiecare an. Toti pacientii s-au vindecat si nu au avut recidiva. Doi pacienti au avut atelectazie si au fost tratati medical cu succes. Un pacient a avut ileus, dar a fost tratat medical, fara complicatii.

Discutii

Chirurgia intraluminala asistata laparoscopic a fost introdusa in 1994 de Ohashi; opt pacienti cu leziuni gastrice mucoase si submucoase au avut excizie cu succes, cu evolutie si supravietuire echivalenta cu cazurile operate prin laparotomie. Consideram monitorizarea laparoscopica ca o parte importanta a interventiei pentru evaluarea stadiului bolii, evidentierea eventualelor perforatii.

Chirurgia endoluminala asistata laparoscopic poate fi aplicata oricarui viscer cavitar, experienta studiului se refera la tractul digestiv superior (stomac, duoden), dar aceasta tehnica poate fi extinsa la intestinul subtire si colon. Chirurgia endominala asistata laparoscopic a fost o alternativa adecvata pentru pacientii selectati, fiind capabila sa trateze 84% dintre acesti pacienti cu o rata scazuta a morbiditatii si mortalitatii. La cei doi pacienti care au necesitat rezectie larga s-a procedat astfel din cauza imposibilitatii rezectiei endoluminale in limitele de siguranta (verificata histopatologic), vizualizarea endoscopica directa fiind deosebit de importanta pentru a asigura rezectia in siguranta oncologica a marginilor. La toti pacientii a fost confirmata rezectia in limitele de siguranta oncologica.

Acest studiu prezentat este limitat la un numar mic de cazuri rezolvate prin acest procedeu. Pentru a demonstra eficienta, este nevoie de experienta dobandita asupra mai multor cazuri, cu urmarirea pacientilor timp indelungat.

Concluzii

Chirurgia endominala asistata laparoscopic pentru cancerul precoce gastric si duodenal este o alternativa pentru chirurgia clasica si are o incidenta mai scazuta a eventratiilor si o rata mai scazuta a infectiilor.

Autori:
Dr. Goreac Alina, medic primar pediatrie, C.M. PRAXIMED Radauti
Dr. Biesiadovschi Altanca, medic primar pediatrie, C.M. PRAXIMED Radauti
Dr. Goreac Cristian-Mircea, medic primar chirurgie generala, Spitalul Municipal Radauti

Bibliografie:

1. World J Surg (2008) 32:1709-1713 Laparoscopic Intraluminal Surgery for Gastrointestinal Malignancies, Morris E, Franklin Jr, Guillermo Portillio;
2. Ohashi S (1995) Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric caner: a new concept in laparoscopic surgery. Surg Endosc 9:169-171;
3. Tanabe S, Mitomi H (2002) Clinical outcome of endoscopic mucosectomy for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 56:708-713;
4. Rosen MJ, Heinford BT, (2005) Endoluminal gastric surgery: the modern era of minimal invasive surgery. Surg Clin North America 85: 989-1007
Introducere.

Alina Goreac

medic specialist pediatrie, doctor in stiinte medicale, CMI Praximed Radauti

Altanca Biesiadovschi

medic primar pediatrie, C.M. PRAXIMED Radauti

Cristian-Mircea Goreac

medic specialist chirurgie generala, Spitalul Municipal Radauti