Chisturi la rinichi – diagnostic și gestionare

Conform datelor epidemiologice, aproximativ 40% dintre persoanele care își fac o investigație imagistică la nivel renal vor descoperi că prezintă chisturi la rinichi. Aceste formațiuni pot avea localizare focală, multifocală, interesând un rinichi sau pe amândoi. Incidența lor este crescută atât ca urmare a faptului că pot fi foarte ușor dobândite de-a lungul vieții, uzual prin mecanisme traumatice, cât și ca urmare a faptului că apar în sinergie cu diferite boli sistemice și congenitale (însă relativ mai rar). Cele mai multe chisturi la rinichi sunt dobândite și pot fi benigne sau pot avea potențial malign, iar identificarea tipului va dirija ulterior protocolul necesar de tratament.

Din punct de vedere histologic, aceste chisturi la rinichi sunt dilatații sferice cu pereți subțiri și de dimensiuni variabile, care se dezvoltă în principal la nivelul tubilor renali corticali sau celor medulari. Conțin un lichid limpede, apos, care nu conține infiltrat inflamator. În funcție de cum arată diferitele chisturi renale congenitale, s-a stabilit următorul sistem de clasificare:

• Tip I: boală renală polichistică infantilă, cu formare de chisturi la nivelul tubilor colectori;
• Tip II: boala renală displazică multichistică;
• Tip III: boala renală polichistică matură, cauzată de mutații genetice (gena PDK 1, PDK 2);
• Tip IV: displazia renală obstructivă, cauzată de factori implicați în ontogenie.

Apariția de chisturi la rinichi este destul de comună, iar incidența este relativ aceeași în rândul persoanelor de sex masculin și feminin. Cu toate acestea, este foarte important ca, odată ce sunt descoperite, să li se evalueze corespunzător potențialul risc de malignizare.

Chisturi la rinichi – cauze și factori de risc

Se consideră că apariția de chisturi la rinichi are etiologie variabilă, încă insuficient cunoscută. De-a lungul timpului, s-au propus mai multe mecanisme responsabile de fiziopatologia bolii:

1. Obstrucția nefronilor poate determina creșterea presiunii luminale, iar ulterior va duce și la dilatare a lumenului;
2. Modificările la nivelul matricei extracelulare și interacțiunile celulă-matrice au ca rezultat slăbirea membranelor bazale tubulare, cu dilatarea ulterioară a tubilor și apariția de chisturi la rinichi;
3. În boala polichistică congenitală, este alterată funcția ciliară a tubilor renali, iar acest lucru are drept rezultat hiperplazia epiteliului tubular, creșterea secreției tubulare și, prin urmare, creșterea presiunii intratubulare, cu dilatarea tubilor și apariția de chisturi la rinichi;
4. Diferențierea celulelor epiteliale tubulare are drept rezultat pierderea polarității celulelor și migrarea celulară anormală de-a lungul tubului, absorbția redusă a fluidului de la acest nivel și, ulterior, creșterea presiunii intratubulare, dilatarea tubilor și apariția de chisturi la rinichi.

Chisturile dobândite au, cel mai adesea, etiologie necunoscută. Drept urmare, diagnosticul pus este cel de „chisturi renale idiopatice”, iar printre posibilele cauze s-ar putea număra:

• traumatismele;
• infecțiile bacteriene, virale, fungice;
• boli subiacente: scleroza tuberoasă, boala Von Hippel-Lindau, boli renale terminale, dar și fibroza interstițială sau alte boli renale care provoacă obstrucție intratubulară;
• hiperaldosteronism primar (hipopotasemie cronică).

În ceea ce privește contextul bolii maligne, conform datelor epidemiologice, aproximativ 60% dintre pacienții cu tumori suprarenale se prezintă și cu chisturi la rinichi, frecvent distribuite la nivelul zonei medulare. 50% dintre persoanele cu hiperplazie suprarenală idiopatică se prezintă și cu chisturi la rinichi. În cele mai multe cazuri, chisturile regresează odată cu inițierea terapiei pentru patologia subiacentă. Chisturile simple sunt observate la aproximativ 5% din populația generală, indiferent de vârstă. Incidența crește odată cu înaintarea în vârstă: 20% la persoanele cu vârstă de peste 40 de ani și 33% la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani, indiferent de sex.

Chisturi la rinichi – simptome și manifestări

Prezența de chisturi la rinichi este adesea certificată la persoanele care fumează, însă și la cele care suferă de hipertensiune arterială. Tabloul simptomatologic acuzat de persoanele cu o astfel de patologie descrie următoarele simptome, fără, însă, a se limita la acestea:

• prezența de mase ușor palpabile;
• dureri la nivelul flancului;
• insuficiență renală;
• hipertensiune arterială;
• incontinență urinară ușoară;
• nevoia de a urina mai des și dificultate în a inhiba această nevoie;
• senzația că nu a fost eliminat întreg volumul urinar în timpul micțiunii;
• hematurie, însă în cazuri mult mai rare și severe, care ridică risc de malignizare.

Prezența de chisturi la rinichi poate trece neobservată, în special dacă acestea sunt simple. După cum a fost menționat, deseori aceste chisturi la rinichi sunt descoperite aleatoriu, în urma unor investigații inițiate din cu totul alte motive. În cazul nou-născuților, spre exemplu, chistul este ușor identificabil, prezentându-se sub forma unei mase palpabile. În rândul adulților, examenul fizic nu are relevanță semnificativă, ca urmare a faptului că, pentru a putea fi palpat cu ușurință, chistul trebuie să aibă dimensiuni deosebit de mare. Dacă se certifică prezența unui chist renal cu dimensiuni masive, trebuie evaluat imediat riscul de malignizare și natura chistului:

• Leziune Bosniak I: chist care nu ridică riscuri, nu necesită urmărire;
• Leziune Bosniak II: complexitate și septuri reduse, nu necesită urmărire;
• Lesiune Bosniak IIF: complexitate redusă, septare moderate, risc de 5% de malignizare;
• Leziune Bosniak III: complexitate ridicată, risc de 55% de malignizare, posibilă noduritate;
• Leziune Bosniak IV: chisturi la rinichi sub formă de mase, complexitate ridicată, cu un risc de malignizare de 100%.

În funcție de tipul leziunii, se elaborează protocolul de tratament. Clasificarea Bosniak dictează tipul atât necesar, cât și cu prognostic favorabil, de tratament, însă și potențialul acestor chisturi la rinichi de a prezenta, în timp, malignizare de novo. 

Chisturi la rinichi – alternative de tratament

Tratamentul pentru chisturi la rinichi trebuie individualizat în funcție de cauza de bază. Așadar, există mai multe alternative viabile de tratament:

• În boala renală polichistică infantilă este necesară dializa pe întreg parcursul vieții. În cazul în care există posibilitatea, transplantul renal îmbunătățește semnificativ prognosticul bolii;
• În boala renală displazică multichistică, nefrectomia parțială a teritoriului renal afectat, însă doar dacă este posibilă, îmbunătățește prognosticul (există risc de malignizare de novo);
• În boala renală polichistică matură, principala abordare terapeutică este dializa periodică;
• În cazul displaziei renale chistice obstructive, îndepărtarea factorului de obstrucție are drept efect secundar dispariția eventualelor chisturi la rinichi.

În cazul diagnosticului de chisturi la rinichi tip leziuni Bosniak, tratamentul poate implica mai multe tipuri de proceduri chirurgicale, menite să elimine componenta malignă existentă. În caz de leziune Bosniak tip I și II, de obicei nu sunt necesare tratamentul și supravegherea. Leziunea Bosniak IIF ar trebui urmărită periodic prin protocoale imagistice. Leziunea de tip III, întrucât prezintă risc de 55% de malignizare, necesită nefroctomia zonei sau ablație chirurgicală. În mai toate cazurile de leziune Bosniak IV, cu chisturi la rinichi maligne, se recomandă nefroctomie, parțială sau totală. Uneori și abordul prin scleroterapie reprezintă o metodă viabilă de tratament.

Referințe bibliografice:

1. Sigmon DF, Shikhman R, Nielson Jl. Renal Cyst. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470390/
2. Garfield K, Leslie SW. Simple Renal Cyst. [Updated 2023 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499900/
3. Goksu SY, Leslie SW, Khattar D. Renal Cystic Disease. [Updated 2023 Oct 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554504/
4. https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/kidney-cyst.