Clamparea tardivă a cordonului ombilical la nou-născuţii prematur: pro şi contra celor 30 de secunde de aşteptare

Rezumat:

Ipoteza potrivit căreia tăierea întârziată a cordonului ombilical la nou-născuţii prematur ar avea beneficii majore din punct de vedere hematologic şi circulator continuă să suscite interes în rândul obstetricienilor şi neonatologilor. Miza unei astfel de teorii este una foarte importantă, având în vedere că, anual, se nasc prematur în jur de 15 milioane de copii, din care aproximativ 1 milion nu reuşesc să supravieţuiască. Pe de altă parte, trebuie luat în considerare şi faptul că studii destul de recente nu au identificat avantaje notabile asupra morbidităţii şi mortalităţii la nou-născuţii cu clampare tardivă a cordonului ombilical. Care este atunci calea de urmat?

Cuvinte-cheie: clampare cordon ombilical, nou-născuţi, clampare tardivă

Abstract:

The hypothesis that delayed umbilical cord clamping in premature newborn babies would have major haematological and circulatory benefits continues to raise interest among obstetricians and neonatologists. The stake of such theory is a very important one, taking into account that, annually, around 15 million of children are born prematurely and one million fail to survive. On the other hand, it should also be remarked that quite recent studies have not identified significant improvements in morbidity and mortality rate for neonates with late cord clamping. In these circumstances, which path is better to follow?

Keywords: umbilical cord clamping, newborn babies, delayed umbilical cord clamping

În literatura de specialitate există numeroase menţiuni referitoare la potenţialele efecte ale amânării tăierii cordonului ombilical la bebeluşii prematuri. Mai ales în ultimele decenii, o serie de studii clinice randomizate, controlate, au oferit date privind beneficiile acestei proceduri asupra copiilor născuţi înainte de termen, cu greutate mică şi foarte mică la naştere. O mediană îmbunătăţită a tensiunii arteriale, diminuarea rezistenței vasculare sistemice, reducerea numărului de transfuzii necesare până la vârsta de 4-6 săptămâni, cât şi rate mai mici de mortalitate – sunt câteva dintre principalele efecte semnalate de specialişti.

În prezent, pentru procedura de clampare tardivă se recomandă aşteptarea a minimum 30 de secunde, între 30 şi 60 de secunde sau între 30 şi 180 de secunde, cu condiţia ca nou-născutul să nu aibă nevoie de resuscitare sau de alte intervenţii urgente.

Preocuparea specialiştilor faţă de timpul acordat momentului îndepărtării cordonului ombilical este alimentată, pe de-o parte, de faptul că o astfel de procedură nu presupune costuri, şi pe de alta, de numărul covârşitor al copiilor născuţi prematur. Potrivit unor estimări din 2010, la nivel mondial s-ar naşte înainte de termen 14,9 milioane de copii (cu o plajă incertă între 12,3 şi 18,1 milioane) ceea ce ar reprezenta 11,1% din totalul naşterilor cu nou-născuţi vii [1]. Prematuritatea este a doua cauză principală de deces în rândul copiilor cu vârsta mai mică de cinci ani, conform aceluiaşi studiu.

Argumentele unui studiu pilot

În 2003, un grup de cercetători, care a încercat să stabilească fezabilitatea unui protocol pentru clamparea tardivă la sugarii prematuri, născuţi între 28 şi 32 de săptămâni, şi să identifice avantajele acestuia, argumenta cu ocazia prezentării studiului pilot efectuat [2].

„Disponibilitatea unui volum suficient de sânge este esențială pentru o tranziție circulatorie normală după naștere. În sarcinile la termen, aproximativ două treimi din volumul sangvin feto-placentar au trecut deja la făt. În situaţia unei naşteri premature, jumătate din acest volum sangvin se află încă în placentă, iar, când cordonul ombilical este clampat imediat, fătul devine extrem de vulnerabil, deoarece primește foarte puțină transfuzie placentară. În timpul tranziției de la viața fetală la cea neonatală, există o creștere a patului circulator din diverse organe – plămâni, ficat, rinichi, care încep să-și asume funcțiile susținute anterior de placentă. Această creștere a patului sau a capacității circulatorii poate necesita un volum suplimentar de sânge care este pierdut prin îndepărtarea rapidă a cordonului. Hipovolemia rezultată are consecinţe precum scăderea tensiunii arteriale ori o pondere scăzută a substanțelor nutritive disponibile și poate crea hipoxie sau hipoxemie cu potenţial de a afecta negativ organele la nivel celular”.

Având în vedere că, în trecut, practicarea la scară largă a clampării rapide – la 5-10 secunde de la naştere – a fost justificată de riscurile pe care le-ar putea implica amânarea procedurilor de resuscitare, cât şi de instalarea hipotermiei, hiperbilirubinemiei sau policitemiei, autorii studiului citat au fost preocupaţi să observe şi incidenţa acestor posibile modificări.

Deşi numărul bebeluşilor înrolaţi în studiu este mic (32), observaţiile cercetătorilor sunt importante, deoarece presupun analizarea mai multor parametri după naştere, comparativ, la bebeluşi cu clampare tardivă (Delayed cord clamping – DCC) sau imediată (Immediate cord clamping  – ICC). În cadrul studiului citat, clamparea întârziată a presupus aşteptarea a 30-45 de secunde.

Astfel, între grupul de nou-născuţi prematuri la care s-a practicat DCC şi cel selectat pentru ICC s-au constatat, în primele 12 ore de la naştere, mai multe diferenţe, în special în ceea ce priveşte valorile tensiunii arteriale (35±7,1 versus 30±4,6 mmHg) sau nivelul iniţial de glucoză în sânge (71±25 versus 53±19 mg/dl).

În schimb, nu au fost observate diferenţe semnificative ale valorii temperaturii corporale la înregistrarea în secţia de Terapie Intensivă, ale hematocritului iniţial sau ale tensiunii arteriale medii în primele patru ore. Observaţia privind lipsa modificării valorii hematocritului reprezintă una dintre concluziile neaşteptate, deoarece numeroase studii pe această temă fac legătura dintre clamparea tardivă şi volumul de globule roşii din sânge. Autorii studiului presupun că ar putea fi vorba de o reconfirmare a unei premise mai vechi, conform căreia, la nou-născuţii fragili şi suferinzi, ar exista o slabă corelaţie între volumul de sânge şi nivelul hematocritului.

Pe de altă parte, în perioada îngrjirii la Terapie Intensivă, bebeluşii cu DDC au avut mai puţine incidente care să creeze suspiciuni de enterocolită necrozantă (EN) sau de intoleranţă digestivă (8/16 versus 14/16), chiar dacă ulterior EN nu s-a confirmat. A existat o tendință ca mai puțini copii din grupul DCC să aibă nevoie de oxigen până la 36 săptămâni (9/16 sau 56% față de 5/16 sau 31%). Nu au fost înregistrate însă discrepanţe importante în ceea ce priveşte valorile maxime ale bilirubinei, numărul zilelor cu ventilație, numărul zilelor în care prematurii au avut nevoie de oxigen, cazurile de hemoragie intraventriculară, numărul de transfuzii sau zile de spitalizare.

„Acest studiu pilot indică faptul că protocolul este fezabil, iar rezultatele sale sugerează necesitatea unor studii pe eșantioane mai mari, structurate în funcție de vârsta gestațională. Dacă studiile ulterioare vor reconfirma prezentele constatări, această simplă intervenție ar putea permite reduceri substanțiale de costuri”, concluzionează cercetătorii.

Ce arată cea mai recentă metaanaliză

În încercarea de a tranşa această dilemă din lumea medicală, alt grup de cercetători din Australia a demarat un amplu studiu tip metaanaliză, ale cărui concluzii au fost publicate recent în American Journal of Obstetrics and Gynecology [3]. Aceştia şi-au propus ca, pornind de la cele mai relevante rezultate ale studiilor anterioare, să compare efectele clampării tardive a cordonului ombilical cu cele ale clampării imediate, asupra mortalităţii şi morbidităţii bebeluşilor prematuri în perioada de spitalizare.

Cu ocazia metaanalizei au fost selectate nu mai puţin de 21 de studii având ca obiect momentul optim al clampării la nou-născuţii prematur. Dintre acestea, 18 au fost efectuate în rândul sugarilor născuţi înainte de 37 de săptămâni de gestaţie (2.834 de subiecţi) şi trei, efectuate în rândul sugarilor născuţi înainte de 28 de săptămâni de gestaţie (996 de subiecţi).

Ca surse au fost folosite MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, cât şi articole de specialitate în limba chineză, surse de informare ale experţilor, citări sau registre de studii clinice. Căutarea celor mai relevante date a început încă din anul 1946 (pentru MEDLINE) sau din 1947 (pentru EMBASE) şi a ajuns până la datele disponibile în 31 iulie 2017.

La finalul metaanalizei, cercetătorii notează că, per total, s-a constatat o reducere cu circa o treime a ratei mortalităţii în rândul prematurilor la care s-a efectuat clamparea tardivă, comparativ cu rata înregistrată în rândul prematurilor al căror cordon ombilical a fost îndepărtat rapid (Risc relativ – RR 0,69 95% Interval de confidenţă – CI 0,52 – 0,91; P = 0,009; Diferenţa de risc – RD 0,02 95% IC – 0,03-0,00; P = 0,04).

Merită subliniate totodată datele obţinute ca urmare a analizării rezultatelor subgrupului de prematuri de până la 28 de săptămâni. Şi în acest caz se observă o scădere importantă a ratei mortalităţii (risc relativ – 0,7  95% Interval de confidenţă 0,51 – 0,95; P = 0,02).

Un alt beneficiu relevat de această metaanaliză în eşantionul cu DCC este reducerea numărului de prematuri care au necesitat o transfuzie de sânge (13 studii, incluzând 2595 de nou-născuţi prematuri, cu un RR de 0,81 95% CI 0,74-0,87; RD 0,10 95% CI 0,13-0,06; P < 0,00001). Acest beneficiu a fost constatat şi la subgrupul de sugari născuţi până la 28 de săptămâni de gestaţie.

Creşterea valorii superioare a hematocritului cu 2,7% în prima săptămână (două studii, 1.587 nou-născuţi, diferenţă medie MD de 2,73 95% CI 1,94-3,52) confirmă faptul că transfuzia placentară a avut loc. „Aceste cifre sunt în concordanță cu constatarea că amânarea clampării cordonului ombilical reduce ponderea sugarilor care primesc transfuzii de sânge ulterioare cu 10% (95% Intervalul de confidenţă 6-13%). Calitatea dovezilor pentru acest efect asupra transfuziilor de sânge a fost evaluată ca fiind ridicată”, se arată în concluziile metaanalizei.

Impactul asupra bilirubinemiei şi policitemiei

La prematurii cu clampare tardivă au mai fost constatate: creşterea incidenţei policitemiei cu o diferență de risc de 3%  (13 studii, 2.529 nou-născuţi; RR 2,65 95% CI 1,61-4,37; RD 0,03 95% CI 0,01- 0,04) şi a incidenţei icterului; creşterea uşoară a valorii de vârf a bilirubinei, cu 4 μmol/L (15 studii, 2.358 nou-născuţi; diferenţa medie 4,43 μmol/L, 95% CI 1,15-7,71). Incidența crescută a policitemiei și a hiperbilirubinemiei nu a fost asociată însă cu morbiditate.

Morbidităţi neinfluenţate de momentul clampării

Spre deosebire de alte studii, cercetarea nu a identificat diferențe în ceea ce priveşte incidenţa unor morbidități neonatale majore precum: hemoragia intraventriculară severă sau orice tip de hemoragie intraventriculară, leucomalacia periventriculară, leucomalacia periventriculară combinată, porencefalia, leziunile intraparenchimale sau ventriculomegalia, boala pulmonară cronică, ductus arteriosus (tratat medicamentos sau chirurgical), enterocolita necrozantă, sepsisul cu debut târziu sau retinopatia severă de prematuritate. „Aceste rezultate contrastează cu cele ale unor evaluări sistematice anterioare pe eşantioane mai mici, care raportau faptul că tăierea tardivă a cordonului ombilical poate reduce incidenţa hemoragiei intraventriculare, a enterocolitei necrozante sau a infecţiilor la copiii născuți înainte de 37 de săptămâni de gestație”, subliniază cercetătorii.

Există riscuri pentru mamă sau făt?

Specialiştii care au realizat acest studiu de tip metaanaliză susţin că amânarea clampării cordonului ombilical nu pune în pericol nici bebeluşul prematur, nici pe mama acestuia: „Clamparea tardivă nu a influenţat hemoragia maternă post-partum sau necesitatea de a primi transfuzii de sânge, deci este sigură pentru mamă. Pentru nou-născuţi, tăierea întârziată a cordonului pare a fi bine tolerată, fără dovada vreunei implicaţii asupra scorurilor Apgar, nevoii de resuscitare sau intubare, temperaturii la înregistrarea în Terapie Intensivă sau a timpului petrecut în această secţie”.

Implicaţii ale studiului privind viitoarele cercetări

„Această revizuire sistematică arată, pentru prima dată, că întârzierea clampării cordonului ombilical reduce mortalitatea şi necesitatea transfuziilor sangvine ulterioare la sugarii prematuri. Dovezile pentru ambele constatări au un înalt grad de calitate. (…) În viitor, se impune analizarea unor eșantioane mult mai mari şi într-un timp mai scurt. Acest lucru reclamă o colaborare internațională și o mai mare integrare a cercetării clinice în îngrijirea de rutină, așa cum recomandă colaborarea ALPHA. Urmărirea ulterioară a copiilor este esențială”, conchid autorii metaanalizei.

Date noi care contestă beneficiile DDC

Chiar înaintea publicării rezultatelor acestei metaanalize, a fost dat publicităţii un alt studiu, pe deplin defavorabil teoriei clampării tardive. Publicat in New England Journal of Medicine, studiul oferă date care dovedesc că amânarea cu 60 de secunde a tăierii cordonului ombilical nu influenţează în mod pozitiv morbiditatea şi mortalitatea prematurilor de până la 30 de săptămâni [4].

Cercetătorii au urmărit efectele clampării întârziate versus efectele clampării imediate asupra ratei de deces sau morbidităţilor majore (definite ca leziuni cerebrale severe constatate la ultrasonografia postnatală, retinopatie severă de prematuritate, enterocolită necrotizantă sau sepsis cu debut tardiv) până la 36 de săptămâni de vârstă postmenstruală.

Din cei 1.566 de prematuri născuţi vii înainte de 30 de săptămâni de gestație, 782 au fost selectaţi pentru clamparea imediată a cordonului ombilical (până la 10 secunde după naștere) și 784, pentru clamparea întârziată (până la 60 secunde după naștere). Au fost disponibile date complete privind rezultatele primare pentru 1.497 copii (95,6%). Cifrele referitoare la efectele primare nu indică o diferență semnificativă între sugarii cărora li s-a efectuat clampare tardivă (37,0%) și cei selectaţi pentru clampare imediată (37,2%) (Risc relativ 1.00 95%, Interval de confidenţă 0,88-1,13). Mortalitatea a fost de 6,4% în grupul cu DDC și de 9,0%, în grupul de ICC.  Nu au existat diferențe notabile între cele două grupuri nici în ceea ce priveşte incidența bolii pulmonare cronice sau a altor morbidități majore.

„Deşi au fost mai puțini sugari decedaţi în grupul cu DDC  (P = 0,03 neajustat), totuși aceasta poate fi o descoperire întâmplătoare, deoarece decesul până la 36 de săptămâni a reprezentat unul dintre cele 13 efecte secundare prespecificate pe care le-am analizat, dintre care 10 sunt incluse în prezentul raport; în cadrul analizelor ulterioare cu ajustări pentru comparații multiple, diferența nu a mai fost semnificativă (P = 0,39)”, explică specialiştii.

Potrivit acestora, clarificarea aşteptată privind impactul clampării tardive asupra ratei mortalităţii prematurilor ar deveni posibilă în urma unor studii care să cuprindă eşantioane mult mai extinse, de peste 11.000 de subiecţi.

Concluzii

După cum apreciază şi specialiştii implicaţi în cercetarea efectelor clampării tardive a cordonului ombilical la prematuri, nu se poate da încă un răspuns tranşant, fiind nevoie de studii mai ample efectuate pe eşantioane mai mari. Totuşi, există suficiente date pentru a considera că procedura de clampare standard, executată la maximum 10 secunde de la naştere, nu ar trebui să fie o regulă pentru toţi nou-născuţii prematuri.

Întrucât nu au fost identificate riscuri majore, atunci când nu este nevoie de resuscitare sau intubare imediată, şi nu impune costuri de niciun fel, procedura de clampare ar putea fi reconsiderată şi adaptată în funcţie de situaţia fiecărui prematur în parte.

Pentru copiii născuţi până la 30 de săptămâni, amânarea îndepărtării cordonului ombilical ar putea însemna între 10.000 şi 40.000 de vieţi salvate în fiecare an, la nivel mondial, potrivit concluziilor metaanalizei prezentate anterior. Cel puţin din acest punct de vedere, importanţa celor minimum 30 de secunde de așteptare nu trebuie exclusă sau ignorată.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Hannah Blencowe, Simon Cousens, Mikkel Z Oestergaard, Doris Chou, Ann-Beth Moller, Rajesh Narwal, Alma Adler, Claudia Vera Garcia, Sarah Rohde, Lale Say, Joy E Lawn – „National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications”, The Lancet, Volume 379, Issue 9832, 9–15 June 2012, Pages 2162-2172.
2. Judith S. Mercer, Margaret M. McGrath, Angelita Hensman, Helayne Silver & William Oh – „Immediate and Delayed Cord Clamping in Infants Born Between 24 and 32 Weeks: A Pilot Randomized Controlled Trial”, Journal of Perinatology (2003) 23, 466 472(2003)doi:10.1038/sj.jp.7210970.
3. Michael Fogarty, David A. Osborn, Lisa Askie, Anna Lene Seidler, Kylie Hunter, Kei Lui, John Simes, William Tarnow-Mordi – „Delayed Versus Early Umbilical Cord Clamping for Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis”, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2017), doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.231.
4. William Tarnow-Mordi, Jonathan Morris, Adrienne Kirby, Kristy Robledo, M.Biostat, Lisa Askie, Rebecca Brown, Nicholas Evans, Sarah Finlayson, Michael Fogarty, Val Gebski, Alpana Ghadge, Wendy Hague, David Isaacs, Michelle Jeffery, Anthony Keech and (…) – „Delayed versus Immediate Cord Clamping in Preterm Infants”, The New England Journal Of Medicine, October 29, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1711281.

Mihaela Cretu

Asistent de farmacie