Colonoscopia în diagnosticul și tratamentul polipilor colonici

Standardul principal pentru identificarea polipilor colonici este colonoscopia. Polipii colonici sunt formațiuni tumorale, benigne sau maligne, ce supradenivelează mucoasa colonului și protruzionează în lumenul acestuia. Riscul de a dezvolta polipi crește cu vârsta. Astfel, persoanele de peste 50 de ani sunt mai predispuse în a dezvolta polipi colonici. O situație particulară care sfidează această regulă este reprezentată de polipozele ereditare. Criteriul cu importanța cea mai mare în clasificarea polipilor colonici este reprezentat de potențialul de transformare malignă. În funcție de acest criteriu, distingem două tipuri de polipi colonici: cu potențial de transformare malignă (adenoamele, leziunile serate) și fără potențial de transformare malignă (polipi hiperplazici, inflamatori, hamartomatoși).

Colonoscopia este standardul principal

Deși principala localizare a polipilor colonici o reprezintă colonul stâng, aceștia se pot dezvolta și în celelalte segmente ale intestinului gros, motiv pentru care este fundamental să evaluăm colonul pe întregul său traiect (de la rect și până la valva ileo-cecală). Pe lângă rolul diagnostic, în funcție de caracteristicile endoscopice ale unui polip, colonoscopia poate avea și rol terapeutic (polipectomie).

Polipii colonici sunt formațiuni tumorale, benigne sau maligne, ce supradenivelează mucoasa colonului și protruzionează în lumenul acestuia.

Factorii de risc ce stau la baza dezvoltării polipilor colonici [1,2,3]

1. Vârsta – persoanele de peste 50 de ani sunt mai predispuse să dezvolte polipi colonici. O situație particulară care sfidează această regulă este reprezentată de polipozele ereditare (patologii în care polipii se dezvoltă la vârste tinere).
2. Sexul masculin.
3. Factorii alimentari – dieta săracă în fibre și bogată în lipide de origine animală, consumul predominant de carne roșie (porc, vită, oaie).
4. Fumatul.
5. Consumul excesiv de alcool.
6. Obezitatea.
7. Bolile inflamatorii intestinale cu localizare colonică (colită ulceroasă, boală Crohn), colitele bacteriene cronice și parazitozele intestinale prezintă un risc major pentru apariția polipilor inflamatori.
8. Factorii genetici:

• numeroase anomalii genetice care duc la dezvoltarea unor polipi colonici cu transformare ulterioară malignă (mutația oncogenei k-ras, mutațiile de inactivare a genelor de supresie tumorală – p53, APC);
• polipozele intestinale ereditare:
  • polipoza adenomatoasă familială à se caracterizează prin dezvoltarea progresivă și timpurie (în copilărie) a peste 100 de polipi adenomatoși, riscul de a dezvolta neoplasm colonic fiind de 100% în absența colectomiei totale;
  • sindromul Peutz-Jeghers à se caracterizează prin prezența polipilor hamartomatoși. Acest sindrom poate fi asociat atât cu neoplasme digestive (colon, stomac, pancreas), cât și cu neoplasme extradigestive (renal, mamar, pulmonar).

Polipi colonici – clasificare [2,3,6,7]

Clasificarea polipilor colonici ține cont de 3 criterii: potențialul de transformare malignă, dimensiunea polipilor și aspectul endoscopic.

În funcție de potențialul de transformare malignă

• Polipi colonici neoplazici (cu potențial de transformare malignă)
• Adenoamele à tubulare 80%, tubulo-viloase 5 – 15%, viloase 5 – 15%. Adenoamele viloase au cel mai mare potențial de malignizare, aproximativ 50%.
• Leziunile serate
  • Sesile → formațiuni sesile (bază largă de implantare), dimensiuni >5 mm, frecvent cu localizare la nivelul colonului ascendent.
  • Tradiționale → localizate frecvent pe colonul sigmoid.

Leziunile serate au un potențial moderat de malignizare, de aproximativ 5%. Atât adenoamele, cât și leziunile serate se pot clasifica în funcție de gradul displaziei: displazie de grad înalt sau scăzut. Displazia de grad înalt este considerată displazie severă sau carcinom in situ (tumoră limitată la mucoasă, ce nu invadează submucoasa). S-a observat că și polipii mici, mai ales cei plani, pot fi precursorii unui adenocarcinom. Doar 1% din totalul polipilor au peste 35 de mm, aceștia fiind sigur adenoame cu localizare la nivelul colonului drept. Adenoamele sesile serate cu displazie sunt considerate leziuni avansate, cu potențial de transformare malignă. Acestea trebuie îndepărtate endoscopic complet. Dacă îndepărtarea endoscopică completă nu este posibilă, se recomandă reevaluare colonoscopică cu biopsie pe termen scurt sau rezecție chirurgicală.

Caracteristici morfologice de malignitate

• Leziune mică, roșie/palidă ce perturbă desenul capilar.
• Depresiune centrală (forma literei C).
• Nu dispare la insuflarea aerului.
• Convergența pliurilor din jurul leziunii.
• Tumori non-granulare de extensie laterală.
• Semn de neelevare: nu se ridică la infiltrarea mucoasei cu diferite substanțe.
• NIFU: Neelevare, Indurare, Friabilitate, Ulcerație.

Polipi non-neoplazici (fără potențial de transformare malignă)

• Hiperplazici → cel mai frecvent tip de polipi non-neoplazici, pot fi unici sau multipli, apărând frecvent pe colonul stâng, de obicei cu dimensiuni cuprinse între 1 și 5 mm, rareori cu dimensiuni ≥1 cm; incidența lor crește cu vârsta; trebuie diferențiat de adenom și polipii sesili serați (morfologie asemănătoare).
• Inflamatori/pseudopolipi → apar în bolile inflamatorii intestinale, mai ales în colita ulcerativă. Aceștia se dezvoltă consecutiv ulcerării și regenerării mucoasei, fiind multipli și benigni.
• Hamartomatoși → sunt alcătuiți din țesut normal cu dispunere dezorganizată. Polipii hamartomatoși sunt rari la adulți, comparativ cu celelalte tipuri de polipi. În schimb, reprezintă cel mai frecvent tip de polipi la copii și se asociază frecvent cu anumite sindroame, precum sindromul Peutz-Jeghers, polipoza juvenilă familială, sindromul Cowden etc.

În funcție de aspectul endoscopic

• Polipi sesili.
• Polipi plani.
• Polipi pediculați (atașați mucoasei colonice printr-un pedicul). Polipii pediculați reprezintă aproximativ 1/3 din totalul polipilor colonici. Aceștia sunt localizați predominant distal față de colonul transvers și cel mai frecvent sunt adenoame. 7% dintre aceștia au dimensiuni de 10 mm și pot crește substanțial, dezvoltând vase de sânge la nivelul pediculului. În timp, ei pot obstrucționa lumenul colonic sau pot dezvolta ulcerații și sângerări semnificative. În cazul polipilor sesili sau plani, este important de observat dacă există tumori cu extensie laterală sau dacă prezintă ulcerație, iar în cazul celor pediculați, dacă pediculul este gros sau subțire.

În funcție de dimensiuni

• Polip diminutiv <5 mm.
• Polip mic 6 – 9 mm.
• Polip mare >1 cm.

Studiile arată că 80% din totalul polipilor colonici au sub 10 mm, 19% au între 10 și 35 de mm și doar 1%, peste 35 de mm. Un polip cu dimensiuni de peste 20 de mm prezintă un risc de malignizare de 20%, acest risc crescând direct proporțional cu creșterea în dimensiune.

Polipi colonici – diagnostic [1,7]

Tabloul clinic nu este foarte vast. În cele mai multe cazuri, aceștia nu prezintă simptome specifice. Totuși, există câteva manifestări clinice care pot sugera prezența unui polip colonic: hemoragii digestive inferioare, fenomene ocluzive sau subocluzive prin polipi de mari dimensiuni sau diaree, în cazul polipilor viloși. Anemia feriprivă poate fi consecința hemoragiilor digestive oculte sau manifeste. Urmează tabloul paraclinic.

Examenul endoscopic (colonoscopia)

De cele mai multe ori, polipii colonici sunt descoperiți întâmplător, la efectuarea unei colonoscopii. Colonoscopia este o investigație minim-invazivă cu rol esențial în screeningul cancerului colorectal. Această procedură permite vizualizarea directă a lumenului colonic și, implicit, a polipilor care protruzionează în lumenul acestuia. Această procedură reprezintă standardul principal în identificarea polipilor colonici. De asemenea, polipii colonici pot fi depistați și prin examen radiologic cu bariu, însă colonoscopia este net superioară. Aceasta oferă o examinare cu sensibilitate mai mare, permite prelevarea unor biopsii din masele tisulare suspecte și, în anumite cazuri, polipectomia.

Colonoscopia poate fi realizată și în scop terapeutic

Colonoscopia poate fi realizată și în scop terapeutic (colonoscopie cu polipectomie). Studiile arată că efectuarea colonoscopiei și a polipectomiei  poate diminua considerabil (cu >50%) riscul de a dezvolta cancer colorectal. Ghidurile recomandă tuturor indivizilor cu vârsta de peste 50 de ani efectuarea unei colonoscopii la 5 ani, pentru screeningul neoplasmului colonic. De asemenea, indivizii cu antecedente heredo-colaterale de neoplasm colonic trebuie să efectueze o colonoscopie de control peste vârsta de 50 de ani, la fiecare 2 ani.

Cromoendoscopia virtuală NBI

Este o tehnică modernă endoscopică bazată pe filtrarea spectrului luminii, astfel încât se obține o mai bună vizualizare a mucoasei și a structurilor vasculare colonice. Scopul său este acela de a crește acuratețea examinării. Detectarea precoce a leziunilor neoplazice poate fi sugerată de modificările morfologiei vasculare.

Colonoscopie virtuală

Colonoscopia virtuală este o metodă alternativă de imagistică pentru evaluarea colonului. Această metodă presupune folosirea datelor de CT spiral în vederea producerii unor imagini tridimensionale, simulând astfel o vizualizare endoluminală virtuală. În ceea ce privește polipii colonici, sensibilitatea acestei metode este dependentă de dimensiunea polipilor. Astfel, pentru diagnosticul polipilor >1 cm, sensibilitatea este de 93%, iar specificitatea de 97%. Pentru polipii cu dimensiuni de 6 – 9 mm, acestea se reduc la 87%, însă importanța nu este așa mare deoarece riscul de malignizare a polipilor <1 cm este sub 1%.

Alte metode de diagnostic: videocapsula, testele de hemoragie ocultă (sensibilitate scăzută), testele imunohistochimice fecale. 

Diagnosticul diferențial [1]

Principala patologie cu care se face diagnosticul diferențial al polipilor colonici este neoplasmul colonic. Pentru stabilirea diagnosticului diferențial, este necesară examinarea lumenului colonic prin examen colonoscopic, prelevare de biopsii sau excizia polipului și trimiterea piesei în serviciul de anatomie patologică pentru un examen histopatologic.

Tratament polipi colonici [1,3,4,5]

Polipectomia endoscopică este actualmente metoda preferată pentru îndepărtarea polipilor colonici. Consecutiv acestei proceduri, polipul excizat se recuperează pentru efectuarea examenului histopatologic. Această tehnică are o eficiență crescută în diminuarea riscului de dezvoltare al cancerului colonic, prin întreruperea progresiei leziunilor precanceroase către leziuni maligne (adenom à carcinom). Tehnicile endoscopice în vederea realizării polipectomiei sunt în continuă dezvoltare. De aceea, toți gastroenterologii cu competență endoscopică trebuie să se familiarizeze cu noile concepte.

În cele mai multe cazuri, decizia privind modul de realizare al polipectomiei se ia în timpul colonoscopiei, la momentul identificării unuia/mai multor polipi. Ca regulă de bază, se consideră că toți polipii cu potențial de transformare malignă (adenoame) ar trebui eliminați. Aspectul endoscopic al unui polip poate fi înșelător și nu este întotdeauna un indicator al naturii sale histologice, însă este util pentru a hotărî abordarea optimă a polipectomiei. Riscul de malignitate al polipilor crește direct proporțional cu dimensiunile acestora. Studiile arată că un polip cu dimensiuni de peste 2 cm prezintă peste 10% risc de malignitate.

Principalele metode de polipectomie sunt reprezentate de: polipectomia cu ansă la rece (pentru polipii mici) și polipectomia cu ansă la cald (pentru polipii mai mari). Există cazuri speciale, precum polipii dificil de îndepărtat, ce necesită utilizarea unor dispozitive speciale, cât și a unor tehnici mai avansate. Tatuarea locului de polipectomie este un aspect adjuvant fie pentru o viitoare intervenție chirurgicală, fie pentru supravegherea endoscopică.

Polipectomia cu ansă la rece

• Indicații: polipi diminutivi (sub 5 mm), polipi sesili cu dimensiuni de 6 – 9 mm.
• Avantaje: evitarea riscului asociat electrocauterizării, risc neglijabil de perforare colonică.
• Dezavantaje: asociază rate semnificative de rezecție incompletă.

Studiile arată că doar în 39% din cazuri, rezecția prin polipectomie cu ansă la rece a fost completă. Acest lucru s-a observat prin echivalența rezecției la momentul realizării rezecției endoscopice mucosale la locul polipectomiei. Un alt studiu a urmărit polipectomia cu ansă la rece la 1 – 4 săptămâni după rezecție, iar adenomul rezidual a fost prezent într-un procent de 29%.

Polipectomia cu ansă la cald – metodă ce presupune utilizarea electrocauterului pentru îndepărtarea țesutului rezidual.

• Indicații – polipi sesili cu dimensiuni cuprinse între 10 și 19 mm, polipi pediculați cu capul polipului de peste 2 cm sau cu pedicul de peste 1 cm.

Rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) și disecția endoscopică submucoasă

În trecut, polipii cu dimensiuni crescute necesitau intervenție chirurgicală în vederea îndepărtării. Odată cu trecerea timpului și modernizarea tehnicilor endoscopice, managementul terapeutic al acestor polipi poate fi gestionat minim-invaziv. Rezecția endoscopică a mucoasei este destinată polipilor sesili cu dimensiuni de peste 2 cm. Această procedură presupune injectarea submucoasă a unei soluții saline, creând polipului o „pernă’’. Ulterior, se realizează captarea polipului în bloc sau în fragmente. Prin intermediul EMR, se poate realiza rezecția până la nivelul muscularis propria. Disecția endoscopică submucoasă reprezintă o tehnică ce are ca obiectiv înlăturarea tuturor blocurilor de țesut displazic (o singură bucată). De cele mai multe ori, polipii mari au potențial de transformare malignă, iar rezecția completă este obiectivul principal. După orice polipectomie parțială, este necesară reexaminarea la 2 – 6 luni a locului polipectomiei, în vederea evaluării țesutului rezidual.

Complicațiile polipectomiei [1]

Hemoragia postpolipectomie à poate fi întâlnită în cazul polipilor de dimensiuni mari, pediculați. Oprirea hemoragiei se realizează tot endoscopic, prin injectarea unui ser adrenalinat sau prin montarea unor clipuri.

Perforația colonului → este rar întâlnită.

Sindromul post-polipectomie → este rar, apărând consecutiv iritației peritoneale, și se caracterizează prin febră, dureri abdominale și creșterea sindromului inflamator.

Tratamentul chirurgical al polipilor colonici [1,3] 

Indicații

• Polipi colonici ce nu se pot îndepărta endoscopic.
• Polipi de mari dimensiuni, dificil de îndepărtat endoscopic și care asociază risc crescut de sângerare.
• Polipi cu invazie submucoasă profundă.
• Prindere vasculară și limfatică asociată.
• Situații când cancerul cuprinde marginea de rezecție a polipului.

Concluzii

1. Riscul de a dezvolta polipi crește cu vârsta.
2. Criteriul cu importanța cea mai mare în clasificarea polipilor colonici este reprezentat de potențialul de transformare malignă.
3. Adenoamele viloase au cel mai mare potențial de malignizare, aproximativ 50%.
4. Polipii hiperplazici reprezintă cel mai frecvent tip de polipi non-neoplazici.
5. Orice polip trebuie îndepărtat.
6. De cele mai multe ori, polipii mari au potențial de transformare malignă, iar rezecția completă este obiectivul principal.
7. Colonoscopia reprezintă standardul principal în identificarea polipilor colonici.
8. Colonoscopia se poate realiza atât cu scop de diagnosticare, cât și cu scop terapeutic (colonoscopie cu polipectomie).
9. Principala patologie cu care se face diagnosticul diferențial al polipilor colonici este neoplasmul colonic.
10. Intervenția chirurgicală se realizează în anumite cazuri.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; București: Editura Medicală, 2018;
2. Marcelle Meseeha; Maximos Attia, Colon Polyps Last Update: January 25, 2021;
3. Arnold J. Markowitz, MD, Sidney J. Winawer, MD, Management of Colorectal Polyps;
4. Christopher J. Fyock, Peter V. Draganov, Colonoscopic polypectomy and associated techniques;
5. Nicholas G. Burgess, MBChB, BSc, FRACP, Farzan F. Bahin, MBBS, FRACP, Michael J. Bourke, MBBS, FRACPSydney, New South Wales, Australia, Colonic polypectomy;
6. Juan Ricardo Márquez Velásquez,1 Carlos Mario Escobar Vélez,2 Fabián Juliao Baños,3 Juan Ricardo Márquez Velásquez,1 Carlos Mario Escobar Vélez,2 Fabián Juliao Baños, Pólipo difícil. Enfoque, y, manejo, How to approach and manage difficult polyps;
7. Maria Lopez-Ceron, Erwin Sanabria, Maria Pellise, Colonic polyps: Is it useful to characterize them with advanced endoscopy?

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București