Conceptul provocator al hipertensiunii arteriale rezistente (HTA) – abordarea practica actuala

Rezumat: 

Hipertensiunea arteriala (HTA) constituie un factor de risc major pentru afectiuni cardiovasculare severe, precum: boala cardiaca ischemica, insuficienta cardiaca, accidentul vascular cerebral si boala renala cronica. In ciuda existentei unui spectru tot mai larg de medicamente antihipertensive si a unui management tot mai bun al HTA, ramane un procent (5-30%) de HTA necontrolata sau dificil de tratat, asa-zisa HTA rezistenta – o adevarata provocare actuala pentru medicul practician. HTA rezistenta este definita prin valori ale TA constant deasupra tintelor recomandate de ghiduri (>140/90 mm Hg), in ciuda aderentei la o terapie compusa din trei antihipertensive din clase diferite, incluzand un diuretic, in doze optime sau maxim tolerate de pacient. Trebuie facuta o distinctie clara intre adevarata rezistenta la tratament si asa-numita “pseudorezistenta”, determinata de o serie de factori:  slaba complianta la tratament, masuratori incorecte ale TA, alegere nepotrivita a regimului terapeutic, HTA de “halat-alb” sau cauze de HTA secundare ignorate.

Tratamentul HTA rezistente este complex, incluzand terapia nonfarmacologica, optiuni terapeutice farmacologice suplimentare adecvate si, in ultima instanta, in caz de esec, terapia interventionala bazata pe device-uri.

Cuvinte-cheie: HTA rezistenta, HTA “pseudorezistenta”, terapie

Abstract:

Arterial Hypertension represents a major risk factor for severe cardiovascular diseases, as: ischaemic heart disease, heart failure, cerebrovascular events and renal chronic impairment. Despite a large spectrum of effective antihypertensive drugs and a better management of arterial hypertension, there is still a percente between 5-30% of uncontrolled hypertension or difficult-to-treat, so-called resistant hypertension-a really challenging clinical problem for the practician doctor. Resistant hypertension is defined as high blood pressure above the target range recommended by guidelines (>140/90mmHg), despite adherence to a combination of at least three antihypertensive medications of different classes, including a diuretic, at their optimal or highest tolerated doses in pacient. Must be a clear distinguish between true resistant to treatment and so-called “pseudoresistance”, caused by many factors: poor compliance with treatment, incorrect blood pressure measurements, suboptimal therapy, “white coat” hypertension or secondary reversible causes of hypertension. The treatment of resistant hypertension is complex, including non-pharmacological measures, an optimize pharmacological therapy and, for selected patients, minimal interventional therapy based on implantable devices.

Keywords: resistant hypertension, “Pseudoresistant” hypertension, therapy

Hipertensiunea arteriala, dificil de controlat uneori

HTA este uneori, in mod paradoxal, dificil de controlat, in ciuda unui spectru tot mai larg de medicamente antihipertensive disponibile si a unui management tot mai performant. Este vorba de un procent variabil, de 5-30% din cazuri (1,2), de HTA necontrolata sau dificil de tratat, asa-zisa HTA rezistenta – o adevarata provocare actuala pentru medicul practician. HTA rezistenta este definita prin valori ale TA constant crescute, deasupra tintelor recomandate de ghiduri (>140/90mmHg), in ciuda unui stil de viata adecvat si a aderentei la o terapie combinata de trei droguri antihipertensive din clase diferite, incluzand un diuretic, in doze optime sau maxim tolerate de pacient (3,4). Trebuie facuta o distinctie clara intre adevarata rezistenta la tratament si asa-numita “pseudorezistenta”, multifactoriala, care trebuie exclusa printr-o evaluare atenta si complexa a pacientului, conform protocolului recomandat de ghidurile de practica medicala (5).

Excluderea cauzelor de “pseudorezistenta” se refera la:

• lipsa acuratetii masuratorilor valorilor tensionale. Tehnica masuraii TA este corecta cand se utilizeaza o manseta de dimensiuni potrivite, cu pacientul corect pozitionat si dupa cel putin 5 minute de repaus;
• aderenta scazuta la planul terapeutic, inclusiv la modificarile stilului de viata. S-a constatat ca aproximativ jumatate dintre pacientii carora li se recomanda tratament  antihipertensiv il intrerup in decursul unui an (6).

Factorii care influenteaza aderenta la tratament sunt, in principal, prezenta  efectelor  adverse, costul si numarul medicamentelor recomandate, perceptia si intelegerea bolii de catre pacient.

• Combinatie suboptimala de medicamente antihipertensive. Aproximativ 18-27% dintre pacientii cu HTA necontrolata sunt tratati cu mai putin de trei agenti antihipertensivi. (7)
• HTA de “halat-alb”. Circa 20-30% dintre bolnavii cu aparenta HTA rezistenta au valori  mai  mari ale TA in cabinetul medicului decat in afara acestuia. Este necesara o monitorizare continua in ambulator, 24 de ore, a TA, pentru siguranta diagnostica. (8)
• Factori de risc individuali si diverse comorbiditati se pot asocia cu rezistenta la terapie. Printre acestia se numara: varsta avansata, HTA sistolica, obezitatea, diabetul zaharat, boala cronica de rinichi, sexul feminin, aportul crescut de sare. (5)

Factori corectabili

Dupa excluderea pseudorezistentei, se incearca identificarea unor factori corectabili apartinand stilului de viata si unor substante a caror administrare poate contribui la cresterea TA sau poate interfera cu efectul antihipertensiv al medicatiei.

Obezitatea este frecventa la pacientii cu HTA necontrolata, necesitand doze mai mari de droguri antihipertensive din cauza existentei unor mecanisme fiziopatologice specifice: retentie hidrosalina crescuta, activare simpatica si stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, care intretin valori tensionale mai mari, greu influentabile terapeutic. De aceea, scaderea in greutate face parte din terapie,  fiind cunoscut ca pentru fiecare 1 kg de scadere ponderala se obtine reducerea valorilor TA cu 1-2,4 mmHg (9).

Consumul excesiv de sare si alcool, precum si lipsa de exercitiu fizic pot conduce la HTA greu de tratat.

O serie intreaga de substante exogene pot influenta valorile TA, fie prin crestere directa, fie prin interferenta cu mecanismele drogurilor antihipertensive, fie prin ambele. Printre acestea se afla, adesea, antiinflamatoarele nesteroidiene (incluzand inhibitorii de ciclooxigenaza-2), contraceptivele orale, unele antidepresive, simpatomimeticele, amfetaminele, corticosteroizii, mai rar ciclosporina, eritropoietina s.a.(5).

Este deosebit de important screeningul pentru cauze potential reversibile de HTA secundara

Frecvente

• Sindromul obstructiv de apnee in somn (sforait, somnolenta diurna, apnee in somn).
• Hiperaldosteronismul primar (raport crescut aldosteron/renina, hipokalemie frecventa).
• Boala cronica renala (clearance-ul la creatinina <30 ml/min/1,73m2).
• Stenoza de artera renala (suflu abdominal, boala aterosclerotica cunoscuta, alterarea functiei renale).

Rare

• Feocromocitomul (HTA episodica, palpitatii, hipotensiune ortostatica, diaforeza).
• Sindrom Cushing (fata in “luna plina”, obezitate).
• Coarctatie de aorta (puls diferential brahial sau femural, suflu sistolic).
• Hiper- ori hipotiroidism.
• Hiperparatiroidism.

Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA rezistenta confirmata include

1. Optimizarea terapiei farmacologice.
2. Terapia bazata pe device-uri.

Intensificarea terapiei medicamentoase este recomandata la pacientii aflati deja in tratament

Cu trei medicamente antihipertensive, incluzand un diuretic, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor de angiotensina, un blocant al canalelor de calciu sau un betablocant. Este incurajata complianta la tratament prin recomandarea unor combinatii terapeutice in doze fixe si in priza unica zilnica, pe cat posibil. Optimizarea terapeutica poate include una sau mai multe din urmatoarele variante, in functie de complicatiile deja existente ale HTA si, mai ales, in functie de cleareance-ul la creatinina:

• cresterea dozei de diuretic tiazidic sau inlocuirea cu un diuretic de ansa (furosemid), la cei cu clearance la creatinina <30ml/min;
• adaugarea spironolactonei, incepand cu 12,5mg/zi, sau eplerenona, incepand cu 25mg/zi,  sau amilorid, incepand cu 2,5mg/zi, sub atenta monitorizare a potasiului seric;
• adaugarea unui blocant al canalelor de calciu din clasa alternativa (de exemplu, unul non-dihidropiridinic, tip diltiazem, daca schema cuprindea deja o dihidropiridina, tip amlodipina);
• utilizarea unui beta-blocant vasodilatator (carvedilol, nebivolol);
• adaugarea unui alfa-blocant (terazosin);
• indicarea unei combinatii de alfa-beta blocant (labetalol);
• recomandarea unor agenti centrali (clonidina, reserpina, guanfacina, moxonidina);
• folosirea vasodilatatoarelor directe (hidralazina, minoxidil) (5).

Terapia bazata pe device-uri deschide noi orizonturi la pacientii la care valorile TA nu pot fi controlate, in ciuda unei terapii corecte non-farmacologice si farmacologice mentionate anterior

• Denervarea renala percutana cu cateter pe baza de radiofrecventa este o tehnica promitatoare, cu rezultate bune in cazuri corect selectionate si care este in continuare cercetata. Se stie ca activitatea simpatica renala determina crestere tensionala prin stimularea eliberarii de renina, cresterea reabsorbtiei de sodiu si prin mecanisme neurogenice. De aceea, denervarea selectiva a nervilor renali responsabili de aceste efecte conduce la scaderea TA si controlul acesteia.
• Stimularea electrica a baroreceptorilor sinusului carotidian printr-un stimulator baroreflex implantabil constituie o alta speranta terapeutica interventionala, aflata inca in curs de evaluare privind rezultatele pe termen lung.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. P.A.Sarafidis and G.I.Bakris. “Resistant hipertension. An overview of evaluation and treatment”. Journal of The American College of Cardiology, 2008, vol.52, no.22:1749-1757;
2. D.Wojciechowski, V.Papademetriou, C.Faselis and R.Fletcher. “Evaluation and treatment of resistant or difficult-to-control hypertension”.  Journal of Clinical Hypertension, 2008, vol.10, no.11:837-843;
3. Mansia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A. 2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press 2007; 16:135-232;
4. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension : diagnosis, evaluation and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council For High Blood Preasure Research. Hypertension 2008; 51:1403-19;
5. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Preasure Research. Circulation 2008; 117:e510-e526;
6. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments : longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336:1114-1117;
7. Amar J, Chamontin B, Genes N et al. Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary prevention? J Hypertens 2003; 21:1199-205;
8. Brown MA, Buddle ML, Martin A. Is resistant hypertension really resistant? Am J Hypertens 2001; 14:1263-1269;
9. Neter JE, Stam BE, Kok Fl et al. Influence of weight reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003; 42(5):878-884.

Dr. Daniela Toporan

Asistent universitar, UMF “Carol Davila” Bucuresti
Doctor in medicina, Medic primar interne, specialist cardiolog
Spitalul de Urgenta “Sf. Pantelimon”, Clinica de Medicina interna si cardiologie