Managementul constipației cronice

Constipația cronică este o acuză gastrointestinală întâlnită frecvent în populația generală. Aceasta, deși nu pune viața în pericol, afectează semnificativ calitatea vieții pacienților. De asemenea, constipația cronică poate reliefa o afecțiune cu potențial amenințător de viață (neoplazii, ocluzii intestinale). Din punct de vedere al mecanismului fiziopatologic, constipația cronică se împarte în constipație primară/idiopatică („constipația boală”) și constipație secundară („constipația simptom”). Diagnosticul de constipație cronică se stabilește pe baza criteriilor ROMA IV. Managementul constipației cronice implică schimbarea stilului de viață, cu adoptarea unui regim igieno-dietetic, dar și utilizarea terapiei farmacologice (laxative, purgative, clisme).

Constipația cronică – introducere

Constipația cronică este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale. Uneori termenul de constipație cronică este folosit în mod eronat. Pentru a utiliza corect termenul de constipație și a înțelege ce este aceasta trebuie să cunoaștem și să urmărim parametrii unui scaun normal, dar și procesul de defecare.

Scaunul normal și procesul de defecare [1]

Parametrii ce trebuie urmăriți pentru a observa dacă scaunul este normal sau nu sunt reprezentați de intervalul între scaune, volumul și consistența scaunului, timpii de tranzit intestinal.

Un tranzit intestinal normal presupune un interval al scaunelor cuprins între 3/zi până la 3/săptămână, bine formate și de consistență plastică, având o greutate de 150 – 200 g. Eliminarea scaunului trebuie să fie fără efort sau durere, determinând senzația de evacuare completă. În cazul în care apar tulburări subiective sau obiective ale acestor parametri, putem vorbi despre constipație.

Procesul de defecare se referă la eliminarea materiilor fecale din tubul digestiv, prin anus. Acest proces este unul complex și implică coordonarea a trei sisteme: gastrointestinal, nervos și musculoscheletal. Orice modificare ce perturbă această coordonare poate determina constipație.

Clasificarea constipației cronice [1,2]

Din punct de vedere al mecanismului de producere, constipația cronică se împarte în constipație primară/idiopatică („constipația boală) și constipație secundară („constipația simptom”).

Constipația primară/idiopatică („constipația boală”)

Este cea mai frecventă formă de constipație și este împărțită la rândul ei în două subtipuri, în funcție de timpul de tranzit colonic și de funcția ano-rectală. Așadar, constipația idiopatică se subclasifică în constipație de tranzit (tranzit intestinal încetinit) și constipație distală (tulburarea procesului defecației). Cele două tipuri de constipație pot coexista sau nu.

Istoricul mai vechi de constipație, absența semnelor și simptomelor de alarmă, dar și anumiți factori favorizanți pledează pentru constipația cronică idiopatică. Factorii favorizanți apariției constipației idiopatice sunt sexul feminin, vârsta înaintată, instituționalizarea, stilul de viață nesănătos (sedentarism, dietă săracă în fibre alimentare), patologia psihiatrică (anxietate, depresie), factorii genetici sau statusul socio-economic redus. Diagnosticul de constipație idiopatică se pune pe baza criteriilor ROMA IV.

Constipația idiopatică de tranzit

Constipația de tranzit apare secundar diminuării mișcărilor propulsive colonice, ce pot fi sau nu  însoțite de accentuarea celor non-propulsive. Acest lucru este consecutiv încetinirii tranzitului intestinal.

Mecanismele prin care tranzitul intestinal este afectat sunt reprezentate de perturbarea activității musculaturii netede colonice, alterarea inervației autonome colonice, disfuncții ale neurotransmițătorilor implicați în reglarea activității neuromusculare colonice, reflexe colo-colice, tulburări funcționale, leziuni ale sistemului nervos central, alterarea absorbției sau secreției colonice, dar și modificarea florei colonice.

Criteriile ROMA IV pentru constipația de tranzit

1. Îndeplinirea a cel puțin 2 din 6 criterii:

• efort în timpul a cel puțin 25% din defecații;
• scaune noduloase, dure, tari în cel puțin 25% din defecații;
• senzație de evacuare incompletă pentru cel puțin 25% din defecații;
• senzație de blocaj ano-rectal/obstrucție pentru cel puțin 25% din defecații;
• necesitatea stimulării manuale în cel puțin 25% din defecații;
• sub 3 scaune/săptămână.

2. Evacuare dificilă a scaunelor, în absența utilizării laxativelor.
3. Criteriile nu sunt suficiente pentru diagnosticul sindromului colonului iritabil.

Aceste criterii trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni, iar debutul simptomelor să dateze de cel puțin 6 luni înaintea diagnosticului. Criteriile nu se aplică bolnavilor care utilizează laxative.

Constipația distală (tulburarea defecației)

Constipația distală, numită și tulburare de defecare sau disfuncția planșeului pelvin, se asociază cu evacuare incompletă rectală. Aceasta poate fi secundară forțelor slabe de expulzie rectală, rezistenței funcționale de evacuare sau unei obstrucții structurale. Diagnosticul de constipație prin tulburarea defecației se pune tot în baza criteriilor ROMA IV.

Criteriile ROMA IV pentru constipația prin defecare

1. Prezența criteriilor ROMA IV pentru constipația de tranzit și/sau sindromul de intestin iritabil cu predominanța constipației.
2. Îndeplinirea a 2 din 3 criterii, în ce privește încercările repetate de defecare:

• imposibilitatea eliminării unui scaun artificial (balonaș cu apă);
• eliminare anormală a scaunelor, decelată manometric sau prin electromiografia sfincterului anal;
• evacuare ano-rectală imposibilă, evidențiată prin defecografie.

Aceste criterii trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni, iar debutul simptomelor să dateze de cel puțin 6 luni înaintea diagnosticului. Cea mai frecventă formă de constipație prin tulburarea defecației este defecația dissinergică, determinată de contracțiile inadecvate ale planșeului pelvin. Acest lucru se traduce prin creșterea paradoxală a tonusului sfincterului anal sau relaxarea mai mică cu 20% a presiunii sfincterului anal în repaos, dar cu forțe propulsive abdomino-pelvine slabe.

Constipația secundară („constipația boală”)

Constipația secundară apare în cadrul altor afecțiuni sau în contextul tratamentului cu anumite medicamente.

Cele mai frecvente situații în care apare constipația secundară sunt:

• induse de anumite medicamente – opiozi, canabinoizi, anticolinergice, antispastice, blocante ale canalelor de calciu, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, suplimente pe bază de fier, sucralfat și antiacide etc.;
• afecțiuni metabolice – diabet zaharat;
• afecțiuni endocronologice – hipotiroidism, hiperparatiroidism;
• afecțiuni neuro-musculare – scleroză multiplă, boala Parkinson, leziuni ale măduvei spinării, amiloidoză, boala Hirschsprung etc.;
• intoxicații cu plumb, fosfor, arsen sau mercur;
• afecțiuni organice: neoplazii, compresii extrinseci, ocluzii.

Evaluarea constipației [1,2,3]

Evaluarea pacienților cu constipație cronică implică o anamneză riguroasă, cât și un examen clinic complet care să identifice debutul simptomelor, prezența sau absența unui factor cauzal și prezența sau absența semnelor de alarmă.

Excluderea semnelor de alarmă este absolut necesară, întrucât sugerează o patologie cu potențial amenințător de viață și implicit necesită investigații suplimentare. În cazul existenței semnelor de alarmă, colonoscopia va fi obligatorie. Semnele de alarmă ce pot ascunde afecțiuni organice sunt reprezentate de scăderea ponderală, scaunele cu sânge roșu (rectoragii), anemia feriprivă sau febră.

Odată excluse semnele de alarmă, anamneza se concentrează pe informații cu privire la tranzitul intestinal, ultimul scaun, aspectul și consistența scaunului, prezența sau absența durerilor abdominale, localizarea durerilor abdominale în cazul în care acestea există, stilul de viață al pacientului, boli asociate, tratamente efectuate. Examenul obiectiv trebuie efectuat complet pe aparate și sisteme, pentru evidențierea eventualelor patologii asociate, și se va concentra suplimentar pe examenul obiectiv al abdomenului, ce include obligatoriu tușeul rectal.

Examenul obiectiv abdominal poate reliefa formațiuni abdominale palpabile, care pot exprima scibale sau fecalom. Tușeul rectal este obligatoriu și implică inspecția regiunii anale, ce poate reliefa prolaps rectal sau hemoroizi, dar și examinarea digitală ano-rectală, cu aprecierea tonusului sfincterului anal și a prezenței sau absenței materiilor fecale. În cazul prezenței materiilor fecale, se va aprecia aspectul și consistența acestora.

Evaluarea inițială a pacienților cu constipație cronică nu implică investigații de rutină, dacă nu se suspicionează o cauză organică. Totuși, când cauza nu este elucidată, se începe cu baterii de teste simple: hemoleucogramă, hormoni tiroidieni, calciu, glicemie, examen de urină, calprotectină fecală, test de hemoragii oculte. În cazul în care anamneza și examenul obiectiv ne direcționează spre o cauză organică, se recomandă rectosigmoidoscopie sau colonoscopie. La pacienții tratați  conservator, la care simptomatologia persistă, sau la cei cu suspiciune de tulburare de defecație,  se pot efectua teste suplimentare, precum manometrie ano-rectală, studii de tranzit colonic, defecografie sau manometrie colonică.

Tratamentul constipației cronice [1,3-5]

Tratamentul constipației cronice implică atât măsuri igieno-dietetice, cât și farmacologice. În cazul constipației cronice secundare, se impun măsuri de corectare a patologiilor subiacente.

Regimul igieno-dietetic implică schimbarea stilului de viață, cu adoptarea unui stil de viață sănătos. Creșterea consumului de fibre alimentare la 30 g/zi și hidratarea adecvată cu 2 litri de lichide/zi vor îmbunătăți tranzitul intestinal. De asemenea, creșterea nivelului de activitate fizică zilnică va stimula creierul digestiv, pentru a avea o mai bună funcționare. Reducerea stresului zilnic și tratarea depresiei sau anxietății s-au dovedit a avea un efect benefic asupra tranzitului intestinal.

Tratamentul farmacologic al constipației cronice

Terapia farmacologică de primă intenție în constipația cronică o reprezintă laxativele orale sau rectale. De linie a doua, se utilizează medicația prokinetică, agenții secretori, biofeedbackul sau irigarea transanală. În cazul constipației cronice secundare, induse de medicamente precum opioidele, se utilizează antagoniști ai receptorilor opioizi.

Laxativele și purgativele

Sunt de primă intenție în tratamentul constipației cronice, atunci când măsurile igieno-dietetice au fost epuizate fără a avea un rezultat favorabil. Administrarea laxativelor duce la eliminarea unui scaun moale și format, pe când purgativele determină eliminarea unui scaun de consistență lichidă sau semilichidă. Este important de știut că utilizarea pe termen lung a acestor medicamente nu este indicată.

În funcție de mecanismul de acțiune, se identifică mai multe tipuri de laxative:

1. a) laxativele de volum cresc conținutul colonic și stimulează peristaltismul. Acestea conțin fibre vegetale nedigerabile. Cele mai cunoscute sunt metamucilul și metilceluloza;
2. b) laxativele osmotice acționează prin modificarea gradientului osmotic la nivel intestinal. Astfel, crește secreția de apă și electroliți la nivel intestinal, oferind scaunului volum mare și consistență scăzută. Cel mai utilizat laxativ osmotic este polietilenglicolul (PEG) în doză de 10 – 20 g/zi. Utilizarea PEG este grevată de reacții adverse, precum diareea și distensia abdominală. Alte laxative osmotice sunt lactuloza, sorbitolul sau lactilolul. Studiile ce compară lactuloza și PEG-ul arată superioritatea celui din urmă în tratarea constipației. Laxativele saline fac parte, de asemenea, din categoria laxativelor osmotice. Ele sunt reprezentate de cationi sau anioni parțial neabsorbabili, ce transportă apa în lumenul intestinal, crescând volumul scaunului. În această categorie intră sulfatul de magneziu, hidroxidul de magneziu sau fosfatul de sodiu;
3. c) laxativele emoliente precum docusatul sodic sau uleiul de parafină sunt indicate la pacienții cu dificultăți de evacuare a scaunului sau la cei la care trebuie minimizat efortul de defecare (patologie hemoroidală, fisuri anale, infarct miocardic în antecedente, tulburări de ritm sau de conducere, intervenții chirurgicale recente sau gravide);
4. d) laxativele iritante/stimulatoare includ antrachinonele, derivații de difenilmetan și uleiul de ricin. Antrachinonele acționează prin două mecanisme independente: stimulează motilitatea colonului, cu accelerarea tranzitului intestinal, și alterează absorbția, cu stimularea secreției colonice, ducând la acumularea electroliților și apei în intestin. Aceste laxative fie derivă din plante precum aloe, senna, frangula, fie sunt sintetice (dihidroxiantrachinonă). Derivații de difenilmetan (fenolftaleina, oxifenisatina, bisacodilul) stimulează peristaltismul direct, inhibă absorbția de sodiu și clor și măresc volumul scaunului.

Supozitoarele și clismele

Supozitoarele sunt eficiente la pacienții cu constipație prin tulburare de evacuare. Prin utilizarea supozitoarelor se stimulează receptorii mucoasei anorectale, cu declanșarea reflexului de defecare. Mecanismul de acțiune al clismelor implică distensia rectală și stimularea mișcărilor peristaltice.

Prokineticele (metoclopramida, domperidona)

Acționează prin stimularea peristaltismului și scurtarea timpului de tranzit intestinal.

Secretagogii intestinali (lubiprostonă, linaclotidă, plecanatidă) sunt utilizați ca rezervă, în cazul în care celelalte variante de tratament au fost epuizate. Aceștia acționează asupra canalelor de clor de la nivelul enterocitelor, cu creșterea secreției de clor și implicit creșterea sodiului intraluminal.

Inhibitorii transportorului de acid biliar ileal (eloxibixibat)

Accelerează tranzitul intestinal. Absorbția sistemică este minimă, ceea ce determină efecte adverse reduse.

Managementul constipației  induse de opioide

Opioidele sunt medicamente ce se leagă de receptorii sistemului nervos enteric, determinând constipație. Prin activarea acestor receptori, se produce scăderea tonusului intestinal și al contractilității, cu creșterea secundară a timpului de tranzit. De asemenea, activarea receptorilor determină scăderea evacuării rectale prin creșterea tonusului sfincterului anal. Studiile arată că peste 90% dintre pacienții neoplazici ce urmează tratament cu opioide sunt afectați de constipație. Și în acest caz, regimul igieno-dietetic urmat de utilizarea laxativelor reprezintă prima linie de tratament. Totuși, în cazurile care nu răspund la măsurile menționate anterior, se recomandă alți agenți terapeutici cu acțiune centrală (naloxona) sau antagoniști ai receptorilor opioizi miu (metilnatrexona).

Terapia de biofeedback

Se poate utiliza la pacienții cu constipație prin tulburare de defecare. Aceasta ajută pacienții să-și coordoneze musculatura abdominală, rectală, puborectală, dar și sfincterul anal, astfel încât să producă o forță de propulsie adecvată unei evacuări eficiente. Această terapie este limitată de disponibilitatea redusă, lipsa terapeuților sau categorii de bolnavi ce nu pot beneficia de ea (demență, tulburări de învățare).

Tratamentul chirurgical

Este utilizat doar în anumite cazuri de constipație secundară, în contextul unei obstrucții.

Concluzii

1. Constipația cronică este o acuză gastrointestinală întâlnită frecvent în populația generală, ce afectează calitatea vieții.
2. Constipația cronică și sindromul de intestin iritabil cu predominanța constipației sunt două entități diferite.
3. Constipația cronică se împarte în constipație primară/idiopatică („constipația boală”) și constipație secundară („constipația simptom”).
4. Diagnosticul de constipație cronică se pune pe baza criteriilor ROMA IV.
5. Excluderea semnelor de alarmă este absolut necesară la pacienții cu constipație cronică.
6. Tușeul rectal este obligatoriu în cadrul examenului obiectiv.
7. Evaluarea inițială a pacienților cu constipație cronică nu implică investigații de rutină dacă nu se suspicionează o cauză organică.
8. Regimul igieno-dietetic, cu adoptarea unui stil de viață sănătos, și laxativele reprezintă prima linie de tratament.
9. Utilizarea laxativelor pe termen lung nu este recomandată.
10. Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri selecționate (constipație prin obstrucție).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; București: Editura Medicală, 2018;
2. UmarHayat, MD, MohannadDugum, MD and SamitaGarg, MD, Chronic constipation: Update on management, Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2017, 84(5): 397-408; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.84a.15141;
3. J Tack^*, S Müller-Lissner^*, V Stanghellini^*, G Boeckxstaens^*, MA Kamm^*, M Simren^*, J-P Galmiche^*, and M Fried^*, Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective, Neurogastroenterol Motil. 2011 Aug; 23(8): 697-710. Published online 2011 Mar 16. doi: 1111/j.1365-2982.2011.01709;
4. Warwick Selby, Clinical Associate Professor, Department of Medicine, University of Sydney, and Director of Endoscopic Services, Royal Prince Alfred Hospital; and Crispin Corte, Senior Gastroenterology Registrar, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Managing constipation in adults;
5. Jakub Włodarczyk^1,2, Anna Waśniewska³, Jakub Fichna¹, Adam Dziki², Łukasz Dziki², and Marcin Włodarczyk², Carolina Pellegrini, Academic Editor and Mariangela Allocca, Academic Editor, Current Overview on Clinical Management of Chronic Constipation, J Clin Med. 2021 Apr; 10(8): 1738. Published online 2021 Apr 16. doi: 10.3390/jcm10081738.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București