Convulsia febrilă la copii – diagnostic şi tratament

Convulsia febrilă reprezintă cea mai frecventă problemă a neurologiei pediatrice. Conform statisticilor din toată lumea, un procent cuprins între 2 – 5% dintre copiii sub 5 ani fac cel puţin o dată în viaţă un episod de convulsie febrilă. Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic, care se produc în asociere cu febra, dar în absenţa unei infecţii a sistemului nervos ( meningite, encefalite), în perioada de vârstă de 3 luni  – 5 ani [1]. Diagnosticul de convulsie febrilă se pune dupa o anamneză riguroasă şi un examen clinic şi neurologic atent. Deşi simptomatologia este extrem de dramatică pentru părinţi, prognosticul este de cele mai multe ori unul favorabil.

Convulsia febrilă la copii, etiopatogenie

Principalii factori implicaţi în declanşarea unei convulsii febrile sunt cei de mai jos.

1)  Febra – este declanşată, în proporţie de 90 %, de infecţii acute ale căilor respiratorii (rinofaringite, otite, pneumonii), dar poate apărea şi în cazul gastroenterocolitelor sau infecţiilor urinare [2]. Convulsiile febrile mai pot apărea şi în momentul ascensionării febrile apărute la cei vaccinaţi împotriva rujeolei, rubeolei şi oreionului.

2) Vârsta – apar rar sub 6 luni şi după 5 ani şi au frecvenţă maximă între 1 an şi jumătate şi 2 ani [1].

3) Factorii genetici  – majoritatea studiilor indică un mecanism de transmitere ereditară de tip autozomal dominant (AD). S-a identificat gena pentru convulsiile febrile pe cromozomul 19p şi pe cromozomul 8q13-q21[2], dar cercetările au arătat că şi gena de pe cromozomul 5q14-q15 este implicată în predispoziţia pentru convulsiile  febrile [3].

Convulsie febrilă – Tablou clinic

Convulsiile febrile se împart în:

Convulsii febrile simple

Caracteristicile convulsiilor febrile simple sunt următoarele:

• sunt cele mai frecvente;
• apar de obicei între 6 luni şi 5 ani;
• sunt, de obicei, unice in 24 de ore;
• au o durată redusă ( sub 15 minute);
• sunt bilaterale; de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate sau numai clonice sau hipotone;
• apar la copii anterior normali, fără anomalii la examenul neurologic şi fără retard psihomotor;
• apar la creşterea bruscă a temperaturii peste 38,5  grade Celsius;
• nu sunt urmate de deficit postcritic.

Convulsiile febrile complexe (complicate) – oricare dintre criterii

Caracteristicile convulsiilor febrile complexe sunt următoarele:

• apar, de obicei, înaintea vârstei de 1 an;
• se repetă, de obicei, în decursul unei zile;
• au o durată mai mare de 15 minute;
• sunt, de obicei, unilaterale;
• apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterior crizei;
• sunt urmate de deficit postcritic [1].

O altă categorie definită în practica pediatrică este statusul epileptic febril (SEF). El se defineşte ca fiind o criză epileptică clonică, mai rar tonico-clonică, generalizată sau unilaterală, cu durata de peste 30 de minute, asociată cu febră sau o serie de crize epileptice subintrante cu aceleaşi caractere şi aceeaşi durată, indepedent de cauza febrei şi de statusul neuropsihic precedent [2].

Convulsia febrilă, diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de convulsii febrile se stabileşte pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice.

Anamneza are un rol foarte important. Medicul specialist pediatru împreună cu medicul specialist neurolog vor pune întrebări ţintite mamei sau celor care au fost de faţă atunci când s-a produs manifestarea de tip epileptic:

• când a apărut criza convulsivă;
• cât a durat;
• dacă s–a asociat sau nu cu pierderea stării de conştienţă;
• dacă au apărut manifestările postcritice;
• dacă o nouă criză convulsivă s-a repetat în aceeaşi zi [4].

Se vor întreba aparţinătorii date despre afecţiunea febrilă şi, foarte important, date despre dezvoltarea neuropsihică a copilului şi despre antecedentele personale.

Examenul obiectiv al copilului  se va face cu mare atenţie şi se va insista pe semnele neurologice de focar şi pe semnele de iritaţie meningeană, pentru a elimina o serie de alte afecţiuni.

Convulsia febrilă, evaluarea paraclinică

În cazul convulsiilor febrile simple nu este nevoie de investigaţii complexe, ci doar cele legate de afecţiunea acută ce a declanşat ascensiunea febrilă responsabilă de apariţia convulsiilor febrile (cum ar fi hemoleucograma, probe inflamatorii, exudat faringian sau sumarul de urină).

În cazul convulsiilor febrile complexe sunt necesare unele investigaţii amănunţite pentru excluderea unei infecţii a sistemului nervos central – meningită sau encefalită.

Se recomandă efectuarea puncţiei lombare dacă episodul de convulsii febrile a apărut la un sugar cu vârsta sub 6 luni sau dacă există cea mai mica suspiciune clinică de meningită.

Dacă a fost luată decizia de efectuare a puncţiei lombare, atunci trebuie efectuată si hemocultura pentru a spori şansele determinarii bacteriene.

Datele statistice recente au aăatat că au crescut cazurile de convulsii febrile în rândul copiilor nevaccinaţi – mai ales în cazul celor neimunizati împotriva Haemophillus influenzae sau streptococul pneumonie.

De aceea, puncţia lombară poate fi o opţiune în cazul celor nevaccinaţi sau în cazul celor cu un status imun incert [5].

Exista o alta categorie de pacienti care se prezinta pentru un episod de convulsii febrile, dar care au primit deja tratament antibiotic.

Studiile au aratat ca si in aceste cazuri este recomandata punctia lombara deoarece un putem sti sigur daca antibioticul administrat a putut influenta manifestarile sau chiar evolutia meningitei bacteriene.

Acest lucru depinde de doza administrata, de calea de administrare, de trecerea acestuia la nivelul lichidului cefalorahidian. [5]

În concluzie, puncţia lombară rămâne o opţiune şi în cazul celor ce au primit tratament antibiotic anterior manifestării convulsive.

Electroencefalograma nu se recomandă, de rutină, în cazul unor convulsii febrile simple; studiile efectuate în întreaga lume au confirmat acest lucru. Această investigaţie poate fi efectuată, dacă medicul neurolog consideră necesar, în cazul convulsiilor febrile complexe sau în cazul unor copii ce au prezentat o serie de anomalii neurologice înainte de apariţia crizei.

Investigaţiile neuroimagistice cum ar fi rezonanţa magnetică nucleara (RMN) sau computer tomograful (CT) nu sunt indicate.

Dacă sunt folosite, pot evidenţia leziuni cum ar fi displazia sau, în foarte rare cazuri, o formaţiune tumorală sau un abces.

Punând în balanţă riscurile (iradierea pacientului sau complicaţiile sedarii pentru efectuarea RMN-ului) şi beneficiile, s-a ajuns la concluzia că aceste investigaţii nu sunt necesare.

Convulsie febrilă – Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se va face cu:

1) sincopa anoxică (crize anoxic-ischemice) provocate de creşterea bruscă a temperaturii corporale;
2) convulsiile simptomatice din afecţiunile acute febrile ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, asociate cu modificări ale lichidului cefalorahidian);
3) crize epileptice precipitate sau relevate de febră;
4) frisonul şi delirul febril;
5) spasmul hohotului de plâns [1].

Convulsie febrilă – tratament

Tratamentul în cazul convulsiei febrile se va efectua după cum urmează:

Convulsie febrilă – Tratament acut

Deşi este un moment dificil pentru cel sau cei care se află lângă sugarul sau copilul aflat în convulsii febrile este foarte important să se acţioneze rapid pentru oprirea manifestării convulsive.

Copilul trebuie pus în poziţie laterală (într-o zonă sigură, unde acesta nu se poate lovi) cu eliberarea căilor respiratorii şi asigurarea unei circulaţii corespunzătoare.

După aşezarea copilului în poziţia de siguranţă se va suna la ambulanţă şi se va nota ora la care s-au declanşat convulsiile febrile.

Se vor iniţia măsurile de scădere a temperaturii folosind antitermicele: ibuprofen (10 mg/kg corp), acetaminofen – paracetamol (10 – 15 mg/kg corp) sau metamizol (algocalmin).

În cazul copiilor care au mai trecut printr-un astfel de episod, părinţii sunt instruiţi să administreze diazepamul intrarectal în doză corespunzătoare greuăţii copilului.

Criza trebuie oprită cât mai repede pentru a evita producerea leziunilor cerebrale secundare anoxiei.

În momentul în care ambulanţa ajunge la pacient, de cele mai multe ori acesta nu mai convulsionează; copilul va fi preluat şi dus la o unitate spitalicească.

Dacă, în schimb, în momentul ajungerii la pacient acesta continuă să convulsioneze, medicul îl va plasa în poziţia de siguranţă, aplică oxigenoterapia apoi va administra diazepam intrarectal 0,5 mg/kg corp.

Dacă crizele nu se opresc se va administra o nouă doză de diazepam 0,3 – 0,5 mg/kg după 5 – 15 minute de la prima doză. După încetarea crizei convulsive acesta va fi transportat la spital unde va fi preluat de medicul specialist pediatru.

O metaanaliză a arătat ca lorazepamul este la fel de eficient ca şi diazepamul, are mai puţine efecte adverse şi o nevoie mult mai scăzută de a administra alte medicamente antiepileptice.

Un alt studiu a arătat ca midazolamul administrat pe cale orală este mult mai eficient decât diazepamul intrarectal (în cazul în care nu se poate obţine abordul venos) [7].

Convulsie febrilă – Tratament profilactic

Metodele de tratament pot fi următoarele:

Convulsie febrilă – Tratament intermitent

Constă în administrarea medicamentelor atunci când copilul este bolnav şi febril. Se vor administra antipiretice la temperaturi ce depăşesc 38 de grade Celsius şi diazepam  0,2 – 0,5 mg/kg corp/zi, per os, pe perioada cât copilul prezintă febră şi încă două zile dupa ce febra a încetat.

Dacă în acestă perioada copilul prezintă un episod de convulsii febrile se va administra diazepamintrarectal: 0,5 mg/kg şi va fi transportat la spital.

Convulsie febrilă – Tratament continuu

Acest tratament va fi administrat de medicul specialist de neurologie pediatrică doar în anumite cazuri cum ar fi:

• copii cu risc mare de a face convulsii febrile (mai mult de  3 episoade în 6 luni sau mai mult de 4 episoade într-un an);
• la cei care fac convulsii febrile complexe;
• la cei cu recurenţe frecvente;
• la cei cu dezvoltare psihomotorie anormală;
• la cei care necesită de fiecare dată terapie medicamentoasă pentru oprirea episodului convulsivant.

Există o serie de efecte adverse ale tratamentului cum ar fi iritabilitate, agitaţie, deprivarea funcţiilor cognitive, foarte rar putând determina insuficienţa pancreatică sau hepatică.

Tratamentul se va face cu fenobarbital 3 – 5 mg/kg-corp/zi sau acid valproic 20 – 30 mg/kg-corp/zi.

Cpnvulsii febrile – Evoluţie şi prognostic

Prognosticul este unul bun. Dezvoltarea neurologică şi mintală la pacienţii cu convulsii febrile rămâne normală la marea majoritate a pacienţilor care au avut o dezvoltare neurologică normală anterior convulsiilor.

Riscul de recurenţă apare la o treime dintre copii ce au avut un episod de convulsii febrile, procentul de recurenţă fiind cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mică [2].

Riscul de recurenţă este mai mare:

• în cazul celor cu istoric familial de convulsii febrile (fraţi, părinţi);
• la cei la care convulsia febrilă s-a declanşat la temperaturi ce depăşesc cu puţin 38 de grade;
• la cei cu convulsii febrile complexe;
• la cei cu durata mare a crizei convulsive;
• la cei care au făcut primul episod la mai puţin de 15 luni.

În cazul celor cu convulsii febrile complexe există riscul unor deficite neurologice şi cognitive.

În cazul celor dezvoltaţi normal din punct de vedere neurologic anterior, riscul este foarte scăzut, dar pot apărea dificultăţi la învăţare, sindrom hiperkinetic sau semne neurologice minore sau chiar şi hemiplegie, diplegie sau coreoatetoză.

Convulsia febrilă – material şi metodă

Am realizat un studiu retrospectiv al cazurilor de convulsii febrile internate în Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” Bucureşti. Intervalul de culegere a datelor a fost 1 ianuarie – 31 decembrie 2014.

În ceea ce priveşte grupa de vârstă, până într-un an au fost doar 4 cazuri internate cu acest diagnostic. Pe grupa de vârstă 1 – 5 ani au fost internaţi 164 de pacienţi, dintre care 94 au fost băieţi (57,3%) şi 70 fete (42,7%), confirmând statisticile din lumea întreagă în care procentul celor de sex masculin este uşor crescut faţă de cel al sexului feminin.

Dintre pacienţii incluşi în studiul nostru au fost 141 de cazuri la care diagnosticul a fost de convulsii febrile primul episod, 21 de pacienţi care s-au internat cu convulsii febrile recurente iar 4 s-au prezentat la spital în stare de rău convulsiv fiind internaţi de urgenţă în secţia de terapie intensivă. Doar unul dintre cazurile care s-au prezentat în stare de rău convulsiv era cunoscut cu o afecţiune neurologică gravă.

Ca şi în cazul frecvenţei, în cazul sexului masculin au fost mai multe cazuri ce s-au prezentat cu convulsii febrile recurente (14 cazuri), faţă de sexul feminin unde au fost doar 7 cazuri. Se pare că şi în cazul severităţii crizei convulsive sexul masculin conduce din punct de vedere statistic: sunt trei cazuri care s-au prezentat în stare de rău convulsiv, în timp ce doar o fată a fost internată cu acest diagnostic.

Ca afecţiune de bază ce a declanşat ascensiunea febrilă au fost 161 de cazuri de infecţii acute de căi respiratorii (rinofaringite acute, faringite acute şi otite acute), 5 cazuri de pneumonie acută şi 1 caz de enterocolită acută.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Convulsia febrilă, concluzii

1. Convulsiile febrile nu sunt crize epileptice.
2. Apar cel mai frecvent ăntre 1,5 – 2 ani.
3. Deşi sunt foarte înfricoşătoare pentru aparţinători, de cele mai multe ori, nu au efecte în ceea ce priveşte dezvoltarea neurologică.
4. Convulsiile febrile apar, de obicei, în prima zi de boală, uneori fiind primul simptom al afecţiunii curente – cele mai frecvente fiind infecţii ale căilor respiratorii superioare.
5. Cea mai frecventă manifestare este cea de convulsii tonico-clonice; durata medie este de aproximativ 2 – 3 minute.
6. În cazul apariţiei convulsiilor febrile copilul trebuie aşezat în poziţia de siguranţă, să se administreze tratament antipiretic şi să meargă de urgenţă la spital.
7. Copilul cu convulsii febrile va fi consultat de medicul pediatru pentru a determina cauza febrei şi a exclude alte diagnostice posibile, cum ar fi meningita şi encefalita.
8. În general, convulsiile febrile simple nu necesită evaluare ulterioară sau investigaţii speciale cum ar fi electroencefalograma, hemocultura sau puncţia lombară.
9. Copii ce au trecut printr-un episod de convulsii febrile prezintă riscul de a avea un nou episod; părinţii trebuie să fie foarte atenţi la orice modificare în starea copilului (lipsa apetitului, somnolenţa, scaune modificate) şi să administreze medicaţia antipiretică imediat ce copii au febră.
10. La apariţia unui nou episod de convulsii febrile părintii vor acţiona de urgenţă prin administrarea diazepamului (Desitin-ului) intrarectal, în funcţie de greutatea corporală.
11. Epilepsia apare mult mai frecvent la copiii care au avut antecedent de convulsii febrile dar, totuşi, riscul ca un copil să dezvolte epilesie după un episod de convulsii febrile simple este foarte puţin crescut faţă de cei care nu au avut niciodată convulsii febrile [6].

Referinţe bibliografice:

1. Tratat de Pediatrie-ediţia 1, Editura Medicală, Bucureşti, 2001, Sub redacţia: Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu;
2. Tratat de Pediatrie, Ediţia I-a, Constantin N. Iordache, Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2011;
3. Significant evidence for linkage of febrile seizures to chromosome 5q14–q15 – Junko Nakayama & others, Oxford Journals, 1999;
4. Algoritm de diagnostic şi tratament în pediatrie, Valeriu Popescu, Editura Amaltea, 2003;
5. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):389-94;
6. Patient information: Febrile seizures (Beyond the Basics), Marvin A Fishman, MD, UpToDate;
7. Pediatric Febrile Seizures, Robert J Baumann, MD Professor of Neurology and Pediatrics, Department of Neurology, University of Kentucky College of Medicine , Medscape, Updated June 2014.

Dr. Veronica Crisan

medic specialist Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „ Grigore Alexandrescu” Bucuresti