Cordul sportiv

Rezumat:

Activitatea fizică intensă regulată (mai mult de cinci ore/săptămână) este însoțită de o constelație de modificări cardiace fiziologice care conturează conceptul de „cord sportiv”. Prezenta lucrare își propune o scurtă trecere în revistă a celor mai relevante date existente în literatura de specialitate cu privire la cordul sportivului, unul dintre cele mai studiate și mai importante aspecte din medicina sportivă.

Cuvinte-cheie: activitate fizică, cord sportiv, medicină sportivă

Abstract:

Regular intense physical activity (more than five hours/week) is accompanied by a constellation of physiological cardiac changes that outlines the concept of “athlete’s cord”. The present paper aims to briefly review the most relevant data in the literature on the athlete’s heart, one of the most studied and important aspects of sports medicine.

Keywords: physical activity, athlete’s cord, sports medicine

Cuprins

Definiție

Importanța problemei

Scurt istoric

Fiziologie

Modificări structurale

Modificări funcționale

Modificări electrice

Dilema diagnostică: hipertrofie fiziologică sau patologică?

Concluzii

Bibliografie

Definiție

Ghidurile europene și americane actuale recomandă pentru un adult cel puțin 150 de minute de activitate fizică moderată pe săptămână [1,2]. Sportivii de performanță, uneori și cei amatori, depășesc de departe aceste recomandări, efectuând aproximativ 20 de ore de exercițiu fizic intens pe săptămână [3]. Susținerea acestor intensități ridicate de efort se realizează printr-o creștere de 5-6 ori a debitului cardiac pentru perioade îndelungate, lucru posibil datorită unei pletore de modificări fiziologice cardiace unice – structurale, funcționale și electrice –  cunoscute sub denumirea de „cord sportiv”.

Importanța problemei

Pe PubMed sunt publicate nu mai puțin de 4.400 de articole științifice cu privire la cordul sportivului. Acest interes sporit provine din importanța covârșitoare a diagnosticului diferențial dintre modificările cardiace fiziologice induse de activitatea sportivă și cele care ascund o patologie cardiacă ce poate conduce la moarte subită de cauză non-traumatică. Deși rar întâlnit (aproximativ 1:50.000 de sportivi), decesul pe teren reprezintă un eveniment tragic, cu un impact devastator în lumea sportului [4]. Principala cauză este reprezentată de afecțiunile congenitale sau ereditare ale miocardului, printre cele mai frecvente fiind: cardiomiopatia hipertrofică, displazia artimogenă de ventricul drept sau anomaliile arterelor coronare [5]. În Italia, implementarea programelor de screening ECG încă din anul 1982 a redus cu 89% incidența morții subite de cauză cardiacă, protocoalele italienilor fiind adoptate și de Societatea Europeană de Cardiologie, Comitetul Olimpic Internațional și FIFA [6,7,8,9]. Criteriile internaționale de interpretare a electrocardiografiei la sportivi sunt revizuite periodic, conform noilor studii emergente, cele mai recente fiind publicate anul trecut [10]. Cu toate acestea, trasarea unei limite clare între fiziologic și patologic reprezintă uneori o provocare în activitatea medicului sportiv.

Modificări electrocardiografice la sportivi

Scurt istoric

Noțiunea de „cord sportiv” datează de mai bine de un secol, fiind una dintre cele mai vechi, mai interesante și mai intrigante aspecte din medicina sportivă. În anul 1899, un medic suedez, Henschen a observat, printr-un examen clinic rudimentar, compus din percuție și auscultație minuțioase, o creștere a dimensiunilor cardiace la sportivii nordici ce practicau schi fond, acesta susținând ipoteza că „sportivul cu cel mai mare cord va câștiga curs” [11]. Câțiva ani mai târziu, radiografiile toracice efectuate la sportivi au confirmat creșterea ariei cardiace, însă, cercetătorii din acea perioadă susțineau faptul că dilatarea și hipertrofia cordului reprezintă o patologie de suprasolicitare, care va conduce ulterior la disfuncție miocardică și insuficiență cardiacă. Astfel, se considera că sportivii au o speranță de viață mai mică decât restul populației, din cauza uzurii sistemului cardiovascular. Mai mult, în anii 1950, existau autori care încadrau cordul sportiv într-una dintre manifestările cardiopatiilor congenitale, sifilitice sau reumatice. Toate aceste interpretări eronate pot fi găsite în literatura de specialitate în cadrul termenului de „sindrom de cord sportiv” [12]. Odată cu dezvoltarea tehnicilor imagistice moderne (ecocardiografie, cardio-IRM), s-a reușit conturarea caracteristicilor cordului sportiv, care reprezintă un ansamblu de modificări cardiace fiziologice, nu patologice, ce survin odată cu avansarea în cariera sportivă, ca răspuns al inimii la un stimul intens constant, reprezentat de efortul fizic.

Fiziologie

Participarea la activitatea fizică intensă regulată (4-8 ore/săptămână) se asociază cu modificări cardiace explicate prin creșterea dimensiunilor cordului, pe de o parte și hipertoniei vagale de repaus, pe de altă parte. În efortul fizic, debitul cardiac (produsul dintre frecvența cardiacă și volumul bătaie) crește de 5-6 ori față de valoarea în repaus. Acest lucru este posibil prin activarea sistemului nervos simpatic cuplată cu abolirea bruscă și susținută a activității parasimpatice. Frecvența cardiacă variază de la < 40 bpm în repaus la > 200 bpm la sportivii tineri angajați într-un efort de tip maximal. În timpul exercițiului fizic, frecvența cardiacă poate crește până la o valoare maximă, care este dependentă de vârstă (frecvența cardiacă maximă = 220-vârsta) și care scade odată cu înaintarea în vârstă, neputând fi crescută prin antrenament peste această limită. Astfel, susținerea unui debit cardiac crescut se realizează prin augmentarea volumului bătaie, care crește semnificativ odată cu îmbunătățirea formei sportive. Acest lucru este posibil prin hipertrofia și dilatarea cardiacă, ce permit o umplere diastolică mai eficientă, cu creșterea volumului end-diastolic și scăderea volumului end-sistolic, mediat de sistemul nervos simpatic. Încărcarea de volum a ventriculului stâng este dependentă de mai mulți factori: frecvența cardiacă, relaxarea miocardică intrinsecă, presiunile de umplere ventriculare, complianța ventriculară, sistola atrială și factori extracardiaci. La momentul actual, nu se cunoaște în ce măsură fiecare dintre acești factori contribuie la creșterea volumului bătaie.

Adaptarea cardiovasculară la efortul fizic diferă în funcție de tipul sportul practicat: sporturi de anduranță/aerobe/izotonice/dinamice, precum maratonul, înotul sau sporturi de rezistență/forță/anaerobe/izometrice/statice precum haltere, wrestling, aruncarea greutății. Majoritatea sporturilor combină în diferite proporții cele două componente – canotaj, ciclism, jocuri sportive.

Răspunsul acut la efortul de anduranță include creșterea substanțială a: consumului maxim de oxigen, debitului cardiac, volumului bătaie, tensiunii arteriale sistolice, asociate cu scăderea rezistenței vasculare periferice. În efortul de tip forță, avem de-a face cu o creștere modestă a consumului maxim de oxigen și a debitului cardiac, combinate cu o augmentare substanțială a tensiunii arteriale, a rezistenței vasculare periferice și a frecvenței cardiace.

Răspunsul cronic la eforturile aerobe produce creșterea consumului maxim de oxigen, datorat creșterii debitului cardiac și a diferenței arterio-venoase. Eforturile anaerobe, în schimb, nu modifică sau cresc puțin consumul maxim de oxigen. În concluzie, sporturile aerobe produc predominant o supraîncărcare de volum a ventriculului stâng, iar cele anaerobe – supraîncărcare de presiune [13,14].

Toate aceste aspecte fiziologice conduc în timp la mai multe tipuri de modificări în cadrul cordului sportiv – structurale, funcționale, electrice, prezentate sumar în figura nr. 1. În continuare, vom puncta pe rând, câteva aspecte cu privire la fiecare categorie de modificări.

Figura 1. Modificări ale cordului sportiv

Modificări structurale

În anul 1975, Morganroth et al. au emis ipoteza că modificările morfologice din cordul sportiv corespund tipului hemodinamic de supraîncărcare ventriculară specifică celor două categorii de sporturi [15]. Sporturile de anduranță implică o supraîncărcare de volum a ventriculului stâng, producând un stres diastolic asupra peretelui, urmarea fiind o hipertrofie de tip excentric, dimensiunile ventriculului stâng crescând pe baza augmentării dimensiunii cavității sale. În schimb, sporturile de forță se asociază cu o supraîncărcare de presiune și cu un stres sistolic asupra peretelui, conducând la o hipertrofie de tip concentric. În realitate, în majoritatea sporturilor, avem de-a face cu ambele tipuri de hipertrofii, în proporții diferite, ipoteza având mai mult un scop didactic [16].

Peste 50% dintre sportivi prezintă modificări cardiace structurale, reprezentate de hipertrofie și dilatație. Grosimea peretelui ventriculului stâng și diametrul end-diastolic sunt cu 10-20% mai mari la sportivi comparativ cu persoanele sedentare [17]. Grosimea peretelui ventricular < 13 mm este acceptată ca normală la sportivi. Între 13-16 mm avem de a face cu „zona gri”, iar peste această limită se pune problema diagnosticului diferențial cu cardiomiopatia hipertrofică. La sportivi, valorile diametrului end-diastolic care nu s-au corelat cu o patologie subiacentă, variază în diverse studii între 54-62 mm [17]. Hipertrofia de ventricul stâng la sportivi este determinată de sex, vârstă, tipul sportului, suprafața corporală, etnie, consumul de substanțe anabolice.

În ceea ce privește ventriculul drept, modificările structurale ale acestuia în cadrul cordului sportiv au fost mai puțin studiate comparativ cu ventriculul stâng. Presiunea în artera pulmonară crește semnificativ în timpul efortului fizic. Totuși, comparativ cu inima stângă, rezistența vasculară pulmonară se reduce nesemnificativ. Având în vedere că debitul și frecvența cardiacă trebuie sa fie echivalente în ambii ventriculi, cel drept este supus unei supraîncărcări de presiune mai mare decât cel stâng. Studiile au demonstrat o hipertrofie echilibrată, valorile normale pentru dimensiunile ecografice fiind de < 58 mm la bărbați și < 52 mm la femeile atlete. Se consideră că hipertrofia și dilatarea de ventricul drept sunt mai pronunțate în sporturile de anduranță.

Modificări funcționale

Creșterea volumului bătaie și a umplerii diastolice ventriculare reprezintă modificări funcționale din cadrul cordului sportiv. Majoritatea studiilor nu au demonstrat nicio diferență între funcția sistolică a ventriculului stâng la sportivi, comparativ cu persoanele sedentare. De asemenea, funcția sistolică rămâne neschimbată în diferite stadii ale formei sportive, chiar și după o perioadă de repaus sportiv. Cu toate acestea, o fracție de ejecție < 52% a fost observată la 11% (17 din 147) dintre cicliștii participanți la Turul Franței [18]. Funcția diastolică a ventriculului stâng este normală la sportivii de performanță, chiar „supranormală” în unele cazuri, ceea ce ar îmbunătăți umplerea diastolică în timpul perioadelor de efort fizic care implică o frecvență cardiacă rapidă.