Demența frontotemporală – caracteristici generale şi tratament

Odată cu progresul cercetărilor, demența frontotemporală, cea mai frecventă formă de demență la persoanele sub 60 de ani, este considerată un termen-umbrelă pentru un grup de boli severe, ce afectează lobii frontali și temporali ai creierului. Aceste boli neurodegenerative, întâlnite deopotrivă la femei și bărbați, induc o varietate de modificări în comportament, trăsături de personalitate și limbaj, deoarece structurile anatomice menționate mai sus sunt considerate a controla aceste trei aspecte-cheie ale vieții sociale umane. Pe măsură ce investigațiile imagistice RMN indică atrofie din ce în ce mai severă, membrii familiei și prietenii descriu pacientul drept o persoană cu totul diferită. Nu există tratament curativ pentru această boală, dar ultimul deceniu oferă speranțe de medicație care țintește schimbările fiziopatologice, căci cercetările în acest domeniu au crescut în mod exponențial.

Istoric, caracteristici generale și definirea termenilor 

Asocierea dintre deteriorarea progresivă a limbajului și comportamentului și atrofia focală de lob temporal stâng a fost prima dată descrisă de psihiatrul ceh Arnold Pick (1851 – 1924) și ilustrată prin mai multe cazuri. Fiind o entitate clar diferită de seria de cazuri ilustrată de psihiatrul și neuropatologul german Alois Alzheimer (1864 – 1915), această condiție a fost cunoscută mult timp sub numele de boala lui Pick. În prezent, există o mare varietate de afecțiuni asociate cu deteriorarea lobilor frontali și temporali și există diferențe de opinii privind clasificarea acestora. Criteriile ce țin de aspecte anatomice, morfopatologice sau fiziopatologice au mai puțină aplicabilitate practică. Pentru simplificare, adoptăm clasificarea clinică folosită de mulți autori, bazată pe simptomele preponderente, prezente încă de la debutul bolii. Așadar, în această optică, entitățile patologice cunoscute ca demența frontotemporală se pot reduce la trei: varianta comportamentală a demenței frontotemporale (behavioral variant of frontotemporal dementia, bvFTD, eng.) și două variante de afazie primară progresivă asociată cu atrofie lobară frontală și temporală, anume varianta semantică a afaziei primare progresive (semantic variant of primary progressive aphasia, svPPA, eng.) și varianta nefluentă/agramaticală a afaziei primare progresive (non-fluent variant of primary progressive aphasia, nfvPPA, eng.). Mai există o variantă recunoscută de afazie primară progresivă, și anume varianta logopedică, dar cercetările au arătat că această variantă este asociată mai mult cu demența din boala Alzheimer și mai puțin cu demența frontotemporală.

Este de remarcat că cele trei variante amintite pot fi văzute ca sindroame dominante, pentru că tabloul clinic este aproape întotdeauna intricat cu simptome din celelalte categorii, la scurt timp după debut. De asemenea, pe măsură ce boala progresează, simptomele se extind și degenerescența produce și afectări motorii serioase. La fel, unele forme de degenerescență din lobii frontali și temporali, care afectează la început sistemul nervos motor, se extind. În condițiile unei plasticități reduse a sistemului nervos, există o capacitate redusă de compensare a acestor deficite, afectările ulterioare cuprinzând comportamentul și limbajul. Așadar, în acest spectru larg de afecțiuni, expresia „degenerescență lobară frontotemporală” este una foarte cuprinzătoare, care include, pe lângă demența frontotemporală, entități patologice precum sindromul cortico-bazal, boala neuronului motor și paralizia progresivă supranucleară progresivă [3,10].

Aceste clasificări sunt importante pentru clinician. Deși boala progresează invariabil și în prezent există un spectru relativ redus privind opțiunile de tratament, un diagnostic corect înseamnă și o bună aproximare a prognosticului și o înțelegere corectă, din partea familiei, a efortului ce trebuie depus pentru pacient. După o perioadă de evoluție, acești pacienți necesită îngrijire și observație permanente, cel mai adesea în centre specializate.

Elemente privind etiologia și epidemiologia în demența frontotemporală

Se consideră că demența frontotemporală reprezintă aproximativ 10 – 15% din totalul cazurilor de demență. Ea este întâlnită la 20 – 50% dintre cazurile de demență la persoanele cu vârsta mai mică de 65 de ani. Vârsta medie a debutului este 45 – 65 de ani. Afectează în mod egal femeile și bărbații. Un studiu olandez a estimat o prevalență de aproximativ 3 la 100.000 de locuitori, iar altul, în S.U.A., a estimat la 15 – 22 [1,10].

În lobii frontali există structuri de importanță majoră în fiziologia limbajului și a manifestărilor sociale. Astfel, cortexul premotor este responsabil de controlul mișcărilor, aria prefrontală este responsabilă de rezolvarea problemelor, iar aria Broca este responsabilă de producerea limbajului. În lobii temporali întâlnim, de asemenea, structuri importante, care gestionează procesarea auditivă, înțelegerea limbajului (aria Wernicke), memoria si regăsirea informațiilor. Afectarea acestor structuri informaționale produce grave schimbări ale personalității umane prin ele însele, dar și prin denaturarea modului în care semenii interacționează cu pacientul [6,9].

Modificările degenerative obiectivate cu RMN cranio-cerebral sau alte investigații imagistice sunt determinate de acumularea patologică a proteinelor, dintre care mai bine studiate sunt proteinele tau, TDP-43 și FUS [2,7].

Proteina tau, codată de cromozomul 17, este cea mai veche structură asupra căreia s-au făcut observații histopatologice. Având denumirea completă de proteină tau asociată microtubulilor, ea are rolul de a stabiliza microtubulii neuronali. Această proteină există în două forme date de repetiții ale aminoacizilor componenți, 3R și 4R. Există în prezent peste 40 de mutații ale proteinei tau, care generează patologii neuropsihiatrice. Patologic, aceste proteine tau nu se mai elimină, ci se acumulează în neuroni și astfel transportul diferitelor molecule în neuroni se denaturează și aceștia își pierd treptat capacitatea de a transmite mesaje. Diferitele patologii din spectrul degenerescenței lobare frontotemporale prezintă forme histopatologice de proteine tau. În boala Pick, s-au evidențiat de mult timp așa-numiții corpi Pick (proteine tau hiperfosforilate, vizibile în microscopia optică în colorația hematoxilină-eozină) și celulele Pick (neuroni balonizați acromatici) [1,2].

Proteina TDP-43 este o constituentă a neuronului normal, probabil cu rol de dereglare a transcripției ADN-ului, fiind întâlnită în nucleu, în patru forme. Patologic, ea este întâlnită în incluziunile citoplasmatice, în multe afecțiuni din spectrul degenerescenței lobare frontotemporale. Una dintre cele patru forme este întâlnită la majoritatea pacienților cu scleroză laterală amiotrofică, fapt ce a condus la confirmarea legăturilor clinice dintre această boală și demența frontotemporală. Marea majoritate a cazurilor de demență frontotemporală, varianta comportamentală, prezintă acumulări patologice ale acestor două proteine. Proteina FUS, ceva mai recent descoperită, a fost evidențiată în neuroni unde nu s-au găsit cele două proteine amintite mai sus, la pacienți cu demență frontotemporală și în alte patologii mai rare din spectrul larg amintit, precum scleroza laterală amiotrofică familială sau boala cu corpi bazofilici [2,10].

Demenţa frontotemporală – simptomatologie

Simptomele comportamentale, ce duc spre consult de specialitate, pot include apatie, diminuarea empatiei și a abilităților de interacțiune socială. Aceste afectări comportamentale sunt mai des asociate cu atrofii ale lobului temporal drept și ale lobilor frontali, acestea fiind uneori însoțite și de prosopagnozie, dificultăți în recunoașterea fețelor unor persoane cunoscute anterior. Pacientul se angajează adeseori în activități nepotrivite contextului social, manifestând dezinhibiție și neînțelegerea/ignorarea consecințelor sociale ale unor comportamente. De exemplu, în stadii incipiente, pacientul atrage atenția prin glume foarte deplasate pe seama aspectului fizic al colegilor de muncă, prin forme de hărțuire sexuală, prin tendința excesivă de a râde și a glumi în situații triste; cei din anturaj pot descrie acumularea excesivă de bunuri sau dorința de a fura lucruri mărunte din magazine. Unii pacienți vorbesc foarte mult, practic continuu, acest lucru fiind foarte dificil pentru îngrijitori sau anturaj. Modificarea tiparelor alimentare se traduce, cel mai adesea, prin excese alimentare; de obicei, pacienții prezintă preferință pentru dulciuri și alimente bogate în carbohidrați și în timp foarte scurt devin supraponderali sau obezi. Lipsa de interes pentru igiena personală, denumită de unii autori sindromul Diogene, este un aspect ce necesită efort susținut din partea îngrijitorilor. Pe baza acestor comportamente, unii autori au propus distincția între o formă apatică și una dezinhibată a variantei comportamentale de demență frontotemporală, dar această propunere nu a găsit sprijin, pentru că cele două forme aparent dihotomice coexistă la marea majoritate a acestor pacienți. Aceste simptome comportamentale se însoțesc de o totală lipsă de înțelegere asupra caracterului nepotrivit sau chiar penal al acestor comportamente. În stadii avansate, se pot întâlni și comportamente repetitive, precum aranjări, verificări, lustruiri etc. [3,5].

Simptomele arondate limbajului includ lentoare și ton scăzut al vorbirii, ordine incorectă a cuvintelor în propozițiile utilizate, dificultăți în ce privește pronunția și înțelegerea cuvintelor. În afazia primară progresivă, varianta semantică (cunoscută anterior sub denumirea de demență semantică și asociată cu atrofii ale lobului temporal stâng), caracteristica este o dificultate de găsi, folosi și înțelege anumite cuvinte, dar pacienții au vorbire fluentă și corectă gramatical. În acest tip de demență frontotemporală, spre exemplu, pacientul nu citește corect cuvinte cu mai mult de 4 – 5 silabe; alți pacienți nu recunosc cuvinte simple, ce denumesc obiecte casnice. De exemplu, dacă un pacient este rugat să aducă un ciocan dintr-o magazie cu unelte, va veni cu mai multe obiecte, trădând faptul că nu mai știe semnificația cuvântului „ciocan”. La acești pacienți, se constată o bună menținere a funcțiilor executive și vizuale-spațiale.

În varianta nefluentă a afaziei primare progresive, al treilea și ultimul tip de demență frontotemporală inclus în clasificare, pacientul depune un mare efort dacă dorește să vorbească. Nefluența înseamnă un ritm ideo-verbal foarte lent. Spre deosebire de varianta anterioară, capacitatea de înțelegere a limbajului este intactă, adică pacientul nu pierde din memorie semnificația unor cuvinte. În schimb, pacientul prezintă o apraxie a vorbirii, având dificultăți majore în rostirea cuvintelor, cu diferite distorsiuni ale sunetelor. Spre deosebire de dizartria cerebelară, unde sunetele sunt distorsionate relativ uniform, în acest tip de afazie cuvintele sună diferit de fiecare dată când pacientul încearcă să le pronunțe. Structurile gramaticale folosite sunt cuvinte disparate și cel mult propoziții simple, de maximum 4 – 5 cuvinte. De exemplu, dacă este întrebat despre problemele sale de sănătate, pacientul rostește cu dificultate „Am ceva probleme!”, fiind incapabil să dea detalii, să formuleze enunțuri mai elaborate [4,9].

Dintre simptomele motorii, se pot enumera slăbiciune musculară, spasme musculare, dificultăți de deglutiție, tremor al extremităților, rigiditate musculară, coordonare motorie diminuată, parkinsonism. Simptomele motorii sunt prezente de la început sau se manifestă ulterior, pe fondul unor patologii asociate, din spectrul amintit al degenerescenței frontotemporale. De asemenea, apar des și alte probleme, precum dificultăți în planificarea activităților și a mișcărilor, distractibilitate a atenției, incontinență fecală sau urinară. Tulburările de memorie apar mai târziu, în evoluția bolii. Practic, capacitatea pacientului de a funcționa social independent este compromisă, încă de la primele stadii ale bolii [3,8].

Diagnostic, tratament, concluzii, perspective de cercetare în demenţa frontotemporală

Diagnosticul este dificil de stabilit în stadiile incipiente ale bolii, deoarece nu există un semn, simptom sau un test paraclinic care să certifice demența frontotemporală. Semiologia clinică menționată mai sus are un debut insidios și se suprapune cu multe alte condiții medicale. Prin analize sangvine, se pot exclude afecțiuni renale sau hepatice ce pot da o parte din simptomele amintite anterior. Investigațiile neurologice (EEG) și aplicarea unor scale psihologice aduc informații prețioase și obiectivează gradul de afectare funcțională a pacientului. Printre investigațiile paraclinice, de importanță majoră sunt imagistica cranio-cerebrală, precum IRM sau scanarea PET. În stadiile incipiente ale bolii, atrofia poate fi absentă sau minimală. Investigațiile imagistice indică ariile afectate și pot exclude hemoragii, accidente vasculare sau tumori ce pot fi responsabile de acele simptome. Pentru diagnostic și evaluare ulterioară, psihologii clinicieni pot folosi o serie de teste funcționale, dintre care amintim Mini Mental State Examination, Boston Naming Test, Peabody Picture Vocabulary Test, Wisconsin Sorting Card Test. Boala este subdiagnosticată; de obicei, este nevoie de aproximativ 3 – 4 ani pentru ca pacientul să primească diagnosticul corect [5,9].

Diagnosticul diferențial se face cu celelalte forme de demență: demența din boala Alzheimer, demența vasculară, demența cu corpi Lewy, demența din boala Parkinson și cu schizofrenia. Pentru fiecare din cele trei forme frecvente amintite, sunt folosite criteriile Neary, din 1998. Cea mai recentă actualizare a criteriilor pentru varianta comportamentală a fost propusă în 2011 [2,6].

Ca prognostic, amintim că în cazul unui set de pacienți care îndeplinește criteriile clinice pentru varianta comportamentală a demenței frontotemporale, evoluția este foarte lentă, iar imagistica nu relevă atrofie sau metabolism diminuat la nivelul lobilor frontali sau temporali; acest prognostic bun necesită investigații ulterioare. Pentru marea majoritate a pacienților din cele trei forme ale demenței frontotemporale însă, degenerescența cerebrală avansează ireversibil și apar în cascadă fenomene clinice din ce în ce mai dificil de controlat: pierderea capacității de hrănire autonomă, incapacitate de control al sfincterelor, dificultăți majore de deglutiție, pneumonie de aspirație, agitație extremă, sindrom metabolic, infecții. De la debutul simptomelor până la deces, media de supraviețuire este de 7 – 13 ani [1,9].

Până în anul 2021, nu există rezultate palpabile în privința tratamentului etiologic al demenței frontotemporale. Tratamentul este medicamentos și vizează simptomele. Se pot administra inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei sau alte clase de antidepresive pentru depresie, antipsihotice pentru comportamentul social nepotrivit (quetiapină, risperidonă), medicație stimulatoare (aripiprazol) pentru motivația diminuată. Abordarea nemedicamentoasă a bolnavului este mai importantă. Astfel, au dat rezultate unele tipuri de terapie a vorbirii pentru formele incipiente de afectare a limbajului. Creșterea ponderală este acceptată doar în limita a 6 – 7 kilograme, deoarece există risc permanent de sindrom metabolic și diabet zaharat, pe fondul alimentației hipercalorice și a sedentarismului. Pacientul poate fi dinainte indicat către secțiile de poliție pentru a facilita ulterior găsirea lui sau aplanarea unor posibile conflicte, declanșate de comportamentul pacientului pe fondul stadiilor incipiente ale bolii; unele state încurajează purtarea unor brățări care să descrie problema medicală [2,8].

Accentul este desigur pus pe tratamentul de suport al pacientului, dar o atenție sporită trebuie acordată membrilor familiei, pentru a face față provocărilor complexe în plan social. Este de preferat ca pacientul să fie autonom și să nu uite complet să-și antreneze și controleze abilitățile sociale [8].

Aproximativ 30% dintre persoanele cu demență frontotemporală au istoric familial de demență. Totuși, majoritatea cazurilor de demență frontotemporală se întâlnesc la persoane fără asemenea antecedente familiale. Se fac eforturi pentru a identifica mutații în diverse gene legate de modificări specifice din demența frontotemporală. Amintim genele C9orf72, CHMP-2B, VCP [9,10].

Ca și în cazul altor boli relativ rare, în țările dezvoltate există preocupări constante de a spori conștientizarea demenței frontotemporale în cadrul societății și de a oferi sprijin real pacienților și familiilor acestora, care se confruntă cu adevărate drame. Una dintre cele mai importante astfel de grupări este The Association for Frontotemporal Degeneration, cu sediul în Pennsylvania, Statele Unite ale Americii, având ca obiectiv finanțarea de cercetări și oferirea de sprijin, sub diverse forme, pacienților, familiilor, îngrijitorilor și profesioniștilor din sănătate interesați sau implicați. Centrele de îngrijiri paliative bine dotate necesită, desigur, costuri însemnate. Forma comportamentală a bolii presupune uneori implicarea unor avocați. Astfel, au fost consemnate cazuri de cadouri însemnate valoric pentru prieteni ocazionali. În cazul unor accidente provocate de pacienți, trebuie luat în calcul dacă aceștia au prezentat anosognozie (condiție în care pacienții nu sunt conștienți de faptul că sunt bolnavi) și/sau anosodiaforie (condiție în care pacienții sunt conștienți de faptul că sunt bolnavi, dar ignoră total acest fapt) [3].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Alan B. Ettinger, Deborah Weisbrot, Casey Gallimore, editors – Synopsis of neurology, psychiatry and related systemic disorders, Cambridge University Press, 2019;
2. Michael D. Geschwind, Caroline Racine Belkoura – Non Alzheimers and Atypical Dementias, Wiley-Blackwell, 2016;
3. Bernardino Ghetti, Emanuelle Buratti, Bradley Boeve, Rosa rademakers (editors) – Frontotemporal Dementias, Emerging Milestones at the 21^st Century, Springer, 2021;
4. Helmuth Hildebrandt – Neuropsychological Tools for Dementia: Differential Diagnosis and Treatment, Academic Press, 2020;
5. A. J. Larner Manual of Screeners for Dementia: Pragmatic Test Accuracy Studies, Springer nature, 2020;
6. Allan H. Ropper, Martin A. Samuels, Joshua P. Klein – Adams & Victor, Principiile și practica neurologiei clinice, Ed. Medicală Callisto, București, 2017;
7. Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greedberg – LANGE Clinical Neurology, 2018;
8. Michael J. Strong Amyotrophic Lateral Sclerosis and the Frontotemporal Dementias, Oxford University Press, 2012;
9. Ana Verdello, Manuel Gonzales Pereira (editors) – Neuropsychiatric Symptoms of Cognitive Impairment and Dementia, Springer international Publishing, 2017;
10. Juan Joseph Young et al. – Frontotemporal dementia: latest evidence and clinical implications: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5761910/, 2017.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”