Dermatita atopică la pacienții în vârstă: caracteristici particulare

Dermatita atopică (DA) este o afecțiune obișnuită a pielii, inflamatorie, pruriginoasă, eczematoasă, cu manifestare cronică și recurentă, ce poate afecta doar pielea sau poate fi o manifestare de tulburare sistemică, care include, de asemenea, rinita alergică, astmul și alergiile alimentare. Dermatita atopică este o boală în special a copilăriei, dar poate apărea și la adult. Acest articol se concentrează în special pe caracteristicile DA la adulți, inclusiv la adulții cu DA din copilărie și la cei cu debutul DA la vârsta adultă, și pe diferentele care există între manifestarea bolii la pacienții tineri și la pacienții mai în vârstă, potrivit celor mai recente și relevante articole.

Dermatita atopică, epidemiologie

Prevalența la nivel mondial a DA a crescut de două-trei ori în ultimii 30 de ani. Studiile epidemiologice pe adulți (> 18 ani) cu dermatită atopică sunt relativ puține. Studiile din ultimii 10 ani au constatat că prevalența la adulții de peste 20 de ani a fost de aproximativ 2%, în timp ce prevalența la o perioadă de 1 an la adulții de peste 40 de ani a fost de 0,2%. Recent, prevalența DA la adulți a fost evaluată în intervalul 1-3%. Prevalența pe parcursul vieții a DA este considerabil mai mică la vârstnici, comparativ cu adulții mai tineri, deși pacienții vârstnici cu dermatită atopică sunt în creștere în țările industrializate. Adulții cu o durată mai lungă a educației școlare par să aibă un risc mai mare de a dezvolta dermatită atopică, dar nu au fost observate diferențe de clasă socială de-a lungul timpului. Având în vedere raportul între sexe, se pare că există o predominanță de sex feminin, cu toate că la adulții vârstnici (> 65 ani) s-a raportat dominanta masculină.

Manifestarea clasică a eczemelor în copilărie prezintă o ameliorare la adolescență. Într-un studiu din Marea Britanie, 74% dintre copii au scăpat de simptome după vârsta de 16 ani. Cu toate acestea, un studiu realizat pe copii suedezi a constatat că 62% dintre pacienții spitalizați și 40% din cei tratați în ambulatoriu mai aveau încă dermatită. La adulții vârstnici cu dermatită atopică s-au observat frecvent diverse tipuri de eczeme de-a lungul vieții și o reapariție a eczemelor după mai mulți ani.

Dermatita atopică la adulți

Debutul DA la adulți nu este o raritate, în special în a treia decadă a vieții. Un studiu realizat de un centru terțiar pentru piele din Singapore a constatat că 13,6% dintre pacienți au avut dermatită cu debut după vârsta de 21 de ani. Din cei 2.604 pacienți care au participat la studiul dermatitei de contact la o clinică de dermatologie din Australia, la 9% boala s-a instalat la vârsta adultă. Prevalența DA în Nigeria a fost de 8,5%, iar la 24,5% dintre pacienți dermatita atopică a debutat după vârsta de 21 de ani. În cele din urmă, majoritatea adulților (59%) au raportat încă eczeme după 25-38 de ani.

Cele câteva studii de monitorizare efectuate pe adulții cu dermatită atopică arată că gravitatea eczemelor scade de-a lungul anilor. Eczemele pe zona cap – gât au fost un factor de prognostic pentru persistența bolii la adulții suedezi, întrucât investigatorii japonezi au descoperit ca valorile ridicate de imunoglobulina E serică totală (IgE) și o durată lungă a eczemelor au fost factori de prognostic nefavorabili, prezicând eczeme care persistă și după 10 ani la adulți. Prevalența crescută a DA la copii și observația că dermatita atopică la majoritatea adulților durează mai mulți ani sugerează că este foarte probabil să vedem tot mai mulți pacienți cu DA în viitor.

Calitatea vieții la pacienții cu dermatită atopică

Calitatea vieții este compromisă la adulți cu dermatită atopică, atât în ceea ce privește severitatea bolii, cât și componentele emoționale. Printre pacienții adulți tratați în ambulatoriu cu boli de piele, evaluați folosind Indexul Dermatologic pentru Calitatea Vieții, pacienții DA au fost grupul cu cel mai prost scor. Dermatita atopică severă poate fi considerată egală cu angina pectorală, anxietatea cronică, artrita reumatoidă, scleroza multiplă sau cancerul esofagian regional. Dermatita atopică afectează calitatea vieții la adulți prin creșterea stresului psihologic, pacienții suferă de oboseală, neputință, anxietate și depresie.

În ceea ce privește gradul de handicap în alegerea tipului de educație și de muncă, 38% dintre pacienții cu DA au avut rețineri în privința continuării studiilor sau a locului de muncă, din cauza DA. Potrivit numărului de concedii medicale și de pensionări anticipate din aceasta cauză, s-a demonstrat că manifestarea în forme mai ușoare sau moderate a bolii poate fi un handicap. În cele din urmă, s-a observat o scădere a dorinței sexuale din cauza DA la 57,5% dintre pacienți, în timp ce 36,5% dintre parteneri au raportat că eczemele au avut un impact negativ asupra vieții lor sexuale.

Subtipurile bolii și caracteristicile clinice în dermatita atopică

Se disting două subtipuri de DA: dermatita atopică extrinsecă (IgE-alergic) și dermatita atopică intrinsecă (non-IgE-alergicic), ambele cu aceleași caracteristici clinice. Un studiu recent efectuat pe 259 de pacienți adulți a descoperit faptul că numai 5,4% îndeplineau criteriile DA intrinseci. Alte studii au clasificat 85-88% dintre pacienții adulți în subtipul extrinsec. Dintre 16 adulți în vârstă cu dermatită atopică, 12,5% au avut subtipul intrinsec. Aceste constatări susțin ideea că eczemele intrinseci sunt mai puțin frecvente la adulții cu DA și de aici nevoia de a continua cercetările.

Mai multe criterii majore și minore reprezintă liniile directoare pentru a se ajunge la un diagnostic de DA, dar se știu foarte puține despre valabilitatea acestor criterii la adulții cu dermatită atopică. Pruritul este sever în boala activă și este prezent în toate etapele și vârstele DA. Pielea uscată este o altă caracteristică ce apare la toate vârstele și de obicei este înrăutățită de iritarea pielii. Diagnosticul de DA la adulți necesită excluderea dermatitei alergice de contact, a dermatitei seboreice, a psoriazisului, a scabiei și a limfomului cutanat.

Caracteristică adulților (>18 ani) este eczema inflamatorie cu lichenificare, care afectează zonele de flexiune și extensoare, mâini, umeri, gât, față și pleoape. Distribuția pe cap – gât este mai frecventă la adulți decât la copii, apărând adeseori fără antecedente de eczeme în copilărie (fig. 1-2). Prevalența dermatitei pe mână este mai frecventă la cazurile ereditare, în special la femei, iar substanțele profesionale iritante și muncile casnice favorizează dezvoltarea acesteia. Leziunile numulare sunt o variantă morfologică non-tipică la adulții cu DA.

Caracteristicile DA la subiecții vârstnici rămân neclare și toate articolele relevante sunt din Japonia. Termenul de DA tip senil a fost folosit prima dată pentru a se referi la vârste peste 50 de ani, dar nu este utilizat pe scara largă. DA la subiecții vârstnici (> 65 ani) a arătat un raport bărbat – femeie de 3 : 1. Caracteristicile clinice par să semene cu faza adulților, doar că lichenificările la cot și genunchi sunt mai puțin frecvente. Manifestări clinice importante au avut eritrodermia eczematoasă (62,5%) și eczemele cronice neclasificate (31,3%). Diferențele dintre DA la copii și la adulți sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Diferențele epidemiologice și clinice între dermatita atopică la vârste mai tinere și la vârste mai înaintate (trimiterile prezentate cu caractere cursive)

Patogeneza

Factori genetici în dermatita atopică

Factorii genetici sunt un puternic factor de risc pentru DA. La adulții europeni, mutațiile nule în bariera epidermică a genei care determină formarea proteinei numită filagrină​​ și care se află în complexul de diferențiere epidermică (1q21) au fost un factor predispozant pentru eczeme persistente încă de la debut și la subtipul alergic. Investigatorii japonezi au descoperit că polimorfismul genei promotor al interferonului gama receptor 1 reprezintă un factor de risc genetic de dezvoltare a cataractei în DA.

Disfuncția barierei epidermice

Semnul distinctiv al DA este disfuncția barierei epidermice, datorată pierderii transepidermice crescute de apă, ducând la penetrarea pielii de alergeni, microorganisme și substanțe iritante. Mutațiile genei care produce proteina ​​filagrină și scăderea lipidelor (ceramide) din stratul cornos sunt principalii factori care duc la disfuncția barierei. Pielea cu aspect normal în funcție de vârstă este deficitară în ceramide, comparativ cu cea mai tânără și sănătoasă a celor din grupul de control. Astfel, scăderea lipidelor, în special a ceramidelor, în stratul cornos, pare a fi un factor etiologic major pentru pielea atopică uscată și pielea îmbătrânită.

Dereglarea imunitară în dermatită atopică

Faza inflamatorie acută a DA este dominată de activarea celulelor T helper tip 2 (Th2) și inducerea producerii de IgE, în timp ce răspunsurile celulelor citokine Th1 care sunt responsabile de hipersensibilitatea întârziată sunt mai dominante în faza cronică. Proteinele pielii eliberate în urma zgârierii, alimentației, contactului cu alergenii din aer și cu produsele cu agenți patogeni infecțioși pot induce anticorpi alergen-IgE specifici (slgE) la pacienții cu dermatită atopică. În plus, au fost observate reacții eczematoase întârziate după aplicarea locală de alergeni atopici (testare patch atopică APT) și alergeni de contact. Răspunsurile de hipersensibilitate la adulți, în comparație cu copiii cu DA, sunt prezentate în tabelul 2. În cele din urmă, pielea cu DA este caracterizată de răspunsurile cutanate imune la microorganisme. Producția de peptide antimicrobiene este scăzută la pielea cu DA. Deoarece vitamina D este implicată în acest tip de aparare, nivelurile reduse de vitamina D la pacienții în vârstă ar putea crește predispoziția la infecții.

APT – testul patch atopic tip plasture

OFC – testul alimentelor; sIgE, IgE specific

Tabelul 2. Sensibilizare la alergeni la pacientii cu dermatita atopica (numarul de referinta este prezentat in caractere cursive)

Mecanismele de declanșare a dermatitei atopice

Stresul psihologic în dermatită atopică

Interacțiunile complexe psiho-neuro-imunologice sunt implicate în apariția eczemelor. Stresul afectează funcția barieră a pielii, răspunsurile celulei T imunitare, imunitatea antimicrobiană și provoacă apariția pruritului, ceea ce duce la deteriorarea suplimentară a pielii datorată scărpinării. Pacienții cu DA suferă de stres legat de exacerbari, iar stresul este unul dintre factorii cei mai importanți în declanșarea eczemelor. Intervențiile psihologice de reducere a stresului îmbunătățesc manifestările eczemelor la nivelul pielii și duc la o stare generală de bine a pacienților.

Alergenii alimentari și din aer

Alergenii alimentari și cei din aer (aeroalergeni) pot juca rolul de factori de declanșare a DA la adulți. Sensibilizarea este de obicei demonstrată la adulții cu DA, inclusiv adulții vârstnici, în special în etapa moderat-severă a bolii. În ceea ce privește relevanța clinică, s-a descoperit recent că APT are o mai mare specificitate pe baza istoricului, în comparație cu alergen-sIgE sau testul prick, la copiii și adulții cu DA. Alergia alimentară clasică are o importanță clinică mai mică la adulți cu DA, în comparație cu copiii.

Cu toate acestea, produsele alimentare pot juca un rol „non-clasic” în eczeme. În urma testului de sensibilitate la polenul de mesteacăn, realizat pe adulții care nu se știau alergici, s-a constatat că alimentele care interacționează la polenul de mesteacăn pot declanșa dermatită atopică. Cei mai mulți dintre copiii cu dermatită atopică au reacționat pozitiv la testul prick realizat pe piele sau sIgE, dar acest lucru nu este valabil pentru adulți. În cele din urmă, anumite alimente (alcoolul, aditivii alimentari) pot provoca exacerbarea eczemelor prin mecanisme non-imune, iar o îmbunătățire clinică a fost observată la 63% din pacienții adulți după 6 săptămâni de dietă scazută în pseudoalergeni. Nivelurile totale de IgE și aeroalergeni sIgE sunt cele mai ridicate din dermatita atopică, în comparație cu alte boli atopice, și nu au fost înregistrate scăderi odată cu înaintarea în vârstă.

Adulții cu DA moderat-severă, refractară, au avut teste prick cutanate pozitive la aeroalergeni multipli. Anticorpul dominant IgE la adulții cu DA este acarianul de praf, indiferent de nivelul seric total de IgE. Dintre pacienții vârstnici, 86% au avut aeroalergeni sIgE, mai ales la acarienii de praf, apoi la polen. Dintre cei 115 pacienți adulți, 54% au avut unul sau mai multe APT pozitive la aeroalergeni, comparativ cu 6% din cei sănătoși din grupul de control. Pe baza studiilor APT efectuate pe adulți, acarianul de praf este alergenul cel mai frecvent și relevant clinic, în timp ce pozitivitatea este cea mai ridicată pe zona cu eczeme pe cap – gât (56%) și subtip intrinsec (67%).

Microorganismele pielii și dermatita atopică

Dermatita atopica predispune la infectii ale pielii, colonizări microbiene pe piele și sensibilizarea pielii la microorganisme. Microorganismele pot fi un factor de declansare a reacțiilor eczematoase la pacienții cu predispoziție pentru DA. Colonizarea cu Staphylococcus aureus este ridicată la adulți (86%) și este asociată cu severitatea eczemelor sIgE împotriva toxinelor S. aureus cu proprietăți superantigene a fost detectată la mai mult de jumătate dintre pacienții adulți și se corelează cu severitatea eczemelor. Cea mai mare prevalență (92%) de anticorpi IgE împotriva enterotoxinei S. aureus a fost observată la pacienții adulți cu nivelurile de IgE totale>2000 IU/mL. Staphylococcus aureus α-toxina produce răspunsuri imune care duc la eczeme cronice, iar 34% dintre pacienții adulți au avut o toxină producătoare de tulpini izolate de piele.

Colonizarea cu levuri Malassezia este mai des întâlnită la adulți comparativ cu copiii cu DA. Prevalența anticorpilor sIgE în cazurile de Malassezia furfur este, de asemenea, mult mai frecventă la pacienții adulți. Anticorpi IgE împotriva speciilor de Malassezia au fost găsiți la cea mai mare parte a pacienților adulți cu niveluri crescute de IgE total. Sensibilizarea la Malassezia sympodialis este specifică pentru DA intrinsecă și extrinsecă, iar adulții cu eczeme în curs de desfășurare și cei cu eczeme pe cap – gât sunt predispuși la sensibilizare. Dintre cei 132 de pacienți adulți, 51% au avut test pozitiv de piele și 38% APT pozitiv la M. sympodialis, în comparație cu 55% și 41% din cei cu eczeme pe cap-gât. Adulții cu eczeme intrinseci au avut atât IgE-imediat pozitiv (36-50%), cât și APT (38%) reacții la M. sympodialis.

Alergenii de contact și iritanții

Relația dintre atopie și alergie de contact rămâne neclară. DA este un factor de risc pentru sensibilizarea alergică de contact, potrivit unui studiu scandinav efectuat pe adulți. Alergia de contact se dezvoltă odată cu vârsta la cazurile atopice. Cel puțin un test pozitiv patch (plasture) la seria standard a fost întâlnit la aproximativ 40% dintre pacienții cu DA cu vârsta de 15 ani sau mai mult. Nichelul, compușii produselor cosmetice și tratamentele topice sunt alergenii de contact relevanți. Dermatita atopică este agravată de factori iritanți. Spălarea excesivă, săpunurile și detergenții pot duce la DA. Totodată, DA este cea mai frecventă cauză a dermatitelor profesionale și dublează riscul de a dezvolta dermatite iritante, mai ales în meserii care presupun munca într-un mediu umed. La adulții atopici, dermatita ocupațională de contact poate grăbi generalizarea eczemei după modelul DA. Eczema poate persista chiar și după schimbarea locului de muncă. Astfel, se recomandă consiliere înainte de angajare la adulții și adolescenții cu eczemă atopică.

Tratamentul în dermatită atopică

Indiferent de vârstă, abordarea cu succes în DA necesită o combinație de intervenții și tratamente. Obiectivele tratamentului sunt de a identifica, elimina și preveni factorii specifici și nespecifici de declanșare, prevenind totodată deteriorarea pielii și îmbunătățind funcția barierei de apărare.

Tratamentul topic

Emolienții ar trebui să fie aplicați pe pielea cu sau fără probleme și trebuie continuat mult timp după ce alte tratamente au fost oprite. Băile în apa bogată în săruri pot avea un rol terapeutic, îmbunătățind astfel funcția barieră a pielii. Pentru a reduce încărcătura bacteriană și fungică pot fi aplicate antiseptice, antifungice și antibiotice topice. Cu toate acestea, au fost întâlnite și tulpini de S. aureus rezistente la antibiotice topice.
Este recomandată folosirea steroizilor locali pentru cazurile acute, împreună cu inhibitori calcineurină topici de întreținere. Tacrolimus topic este mai eficace decât pimecrolimus la adulții cu leziuni moderat severe de DA, dar ambele medicamente au un profil de siguranță similar și pot fi aplicate pe zonele cu piele sensibilă, subțire (față, pleoape). La adulții cu DA, tacrolimus unguent a fost eficace și bine tolerat, de la 2 la 4 ani. Adulții cu DA refractară beneficiază de tratament de 7 zile cu bandaje umezite cu steroizi diluați.

Tratamentul sistemic

Antihistaminicele sedative pot reduce mâncărimile în timpul recidivelor, dar afectează abilitățile de conducere și nu ar trebui să fie combinate cu alcool sau antidepresive. Pentru erupțiile acute sunt recomandate cure scurte cu steroizi orali (20-40 mg prednisolon). Pacienții mai în vârstă trebuie să fie atent monitorizați pentru creșterea glicemiei, creșterea tensiunii arteriale și efecte secundare la nivel ocular. Adulții cu DA moderată, dintr-un mic grup de studiu placebo, beneficiază de suplimente zilnice de iaurturi bogate în probiotice.

În infecțiile cutanate bacteriene pe scară largă, sunt eficiente eritromicina, claritromicina, penicilina semisintetică sau cefalosporinele, administrate timp de 7-10 zile, dar recolonizarea apare la scurt timp după tratament. Staphylococcus aureus este universal rezistent la penicilină la adulți. La adulții cu hipersensibilitate IgE la levurile pielii și culturile pozitive, ketoconazolul administrat pe cale orală a îmbunătățit aspectul eczemelor, dar lipsesc studiile pe termen lung.

Fototerapia este o a doua opțiune de tratament pentru pacienții adulți și adolescenți cu dermatită atopică, iar asocierea UVB cu UVA este cea mai eficientă. În dermatita atopică severă este eficientă ciclosporina A. Eficiența s-a dovedit a fi similară la adulți și copii, cu toate că toleranța a fost mai mare la copii. Ar trebui să fie utilizată în mod limitat la pacienți din cauza efectelor secundare grave, cu monitorizarea atentă a creatininei serice și a tensiunii arteriale. Interferon 7 și infliximab au fost testate în cazurile severe, dar sunt prea puține studii bine realizate care să justifice utilizarea lor la adulți. În cele din urmă, un studiu recent controlat placebo la adulți cu dermatită atopică sensibili la acarieni a demonstrat ameliorarea gradului de severitate după 4 luni de imunoterapie specifică (cu acarieni de praf), mai ales la pacienții cu dermatită atopică.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Williams HC. Epidemiology of atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 522-529;
2. Herd RM, Tidman MJ, Prescott. RJ, Hunter JA. Prevalence of atopic eczema in the community: the Lothian Atopic Dermatitis Br J Dermatol 1996; 135: 18-19;
3. Schmitt J, Bauer A, Meurer M. Atopic .exzema in adulthood. 2008; 59: 841-852, Article in German;
4. Wolkewitz M, Rothenbacher D, Low M et al. Lifetime prevalence of self-reported atopic diseases in a population-based sample of elderly subjects: results of the ESTHER study Br J Dermatol 2007; 156: 693-697;
5. Tanei R. Atopic dermatitis in the elderly. Inflamm Allergy Drug Targets 2009; 8: 398-404;
6. Bergmann RL., Edenharter G, Bergmann KE, Lau S. Wahn U. Socioeconomic status is a risk factor for allergy in parents but not in their children. Clin E.xp Allergy 2000; 30: 1740-1745;
7. Rystedt I. Long-term follow-up in atopic dermatitis. Acta Dermatol Venereol Suppl (Stockh) 1985; 114: 117-120;
8. Bannister MJ, Freeman S. Adult-onset atopic dermatitis. Australas Dermatol 2000; 41: 225-228;
9. Sandstrom MH, Faergemann J. Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long-term follow-up questionnaire study. Br J Dermatol 2004; 150: 103-110;
10. Tanei R, Katsuoka K. Clinical analyses of atopic dermatitis in the aged. J Dermatol 2008; 35: 562-369;
11. Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema: observations from the 1958 birth cohort study. Br J Derrnatol 1998; 139: 834-839;
12. Kulthanan K, Samutrapong P., Jiamton S, Tuchinda P. Adult-onset atopic dermatitis: a cross-sectional study of natural history and clinical manifestation. Asian Pac J Allergy Immunol 2007; 25: 207-214;
13. Tay YK, Khoo BP, Goh CL. The profile of atopic dermatitis in a tertiary dermatology outpatient clinic in Singapore. Int J Dermatol 1999; 38: 689-692;
14. Nnoruka EN. Current epidemiology of atopic dermatitis in south-eastern Nigeria. Int J Dermatol 2004; 43: 739-744;
15. Sandstrom Falk MH, Faergemann J. Atopic dermatitis in adults: does it disappear with age? Acta Derm Venereol 2006; 86: 135-139;
16. Katoh N, Hirano S, Kishimoto S. Prognostic factor of adult patients with atopic dermatitis. J Dermatol 2008; 35: 477-483;
17. Holm EA, Wulf HC, Stegmann H, Jernec GB. Life quality assessment among patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2006; 154: 719-725;
18. Finlay AY, Khan GK, Dermatology Life Quality Index DLQ1).- a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-216;
19. Schmitt J, Meurer M, Klon M, Prick KD. Assessment of health state utilities of controlled psoriasis and atopic eczema: a population-based study. Br J Dermatol 2008; 138: 331-359;
20. Evers AW, Lu Y, Duller P, van der Valk PG, Kraairnaat FW, van de Kerkhof PC. Common burden of chronic skin diseases? Contributors to psychological distress in adults with psoriasis and atopic dermatitis. Br J Derrnatol 2005; 152: 1275-1281;
21. Holm EA, Esmann S. Jemec GB. The handicap caused by atopic dermatitis-sick leave and job avoidance. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 255-259;
22. Misery L, Finlay AY, Martin N et al. Atopic dermatitis: impact on the quality of life of patients and their partners. Dermatology 2007; 215: 123-129;
23. Folster-Holst R, Pape M, Buss YL, Christophers E, Weichenthal M. Low prevalence of the intrinsic form of atopic dermatitis among adult patients. Allergy 2006; 61: 629-632;
24. Ponyai G, Hidvegi B, Nemeth I, Sas A, Temesyari E, Karpati S. Contact and aeroallergens in adulthood atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 1346-1355;
25. Akdis CA, Akdis M, Bieber T et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology American Academy of Allergology, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006; 61: 969-987;
26. Kawashima T, Kobayashi S, Miyano M,. Ohya Naruse C, Tokuda Y. Senile type atopic dermatitis. Nippon Hifuka Gakkai Zasshi 1989: 99: 1095-1103 (Article in Japanese);
27. Barker JNWN, Palmer CNA, Zhao Y at al. Null mutations in the filaggrin gene (FLG) determine major susceptibility to early-onset atopic dermatitis that persists into adulthood. J Invest Dermatol 2007; 127: 564-367;
28. Weidiager S, Rodriguez E, Stahl C et al. Filaggrin mutations strongly predispose to early-onset and extrinsic atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127: 724-726;
29. Matsuda .A, Ebihara N, Kumagai N et al. Genetic polymorphism in the promotor of the interferon gamma receptor 1 gene are associated with atopic cataracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 583-589;
30. Jin K, Higaki Y, Takagi Y et al. Analysis of beta-glucocerebrosidase and ceramidase activities in atopic and aged dry skin. Acta Germ Venereol 1994; 74: 337-340;
31. Bonness S, Bieber T. Molecular basis of atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 382-386;
32. Schauber J, Dorschner RA, Coda AB et al. Injury enhances TLR2 function and antimicrobial peptide expression through a vitamin D-dependent mechanism. J Clin Invest 2007; 117: 803-811;
33. Arndt J, Smith N, Tausk F. Stress and atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8: 312-317;
34. Mediaty A, Neuber K. Total and specific serum IgE decreases with age in patients with allergic rhinitis, asthma and insect sting allergy but not in patients with atopic dermatitis. Immun.Ageing 2005; 2: 9;
35. Salt BH, Boguniewicz M, Leung DYM. Severe refractory atopic dermatitis in adults is highly atopic. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 508- 509;
36. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004; 59: 1313-1325;
37. Werfel T, Breuer K. Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 379-385;
38. Worm M, Forschner K, Lee HH et al. Frequency of atopic dermatitis and relevance of food allergy in adults in Germany. Acta. Germ Venereol 2006; 86: 119-122;
39. Reekers R, Busche M, Wittmann M, Kapp A, Werfel T. Birch pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patents with specific cutaneous T cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 466-472;
40. Worm M, Ehlers I, Sterry W, Zuberbier T. Clinical relevance of food additives in adult patients with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2000; 30: 407-414;
41. Scalabrin DMF, Bavbek S, Perzanowski MS, Wilson BB, Platts-Mills TAE, Wheatley LM. Use of specific IgE in assessing the relevance of fungal and dust mite allergens to atopic dermatitis: a comparison with asthmatic and nonasthmatic control subjects. J Allergy Clin Imrnunol 1999; 104: 1273-1279;
42. Reefer Al, Satinover SM, Wilson BB, Woodfolk JA. The relevance of microbial allergens to the IgE antibody repertoire in atopic and nonatopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 156-163;
43. Samochocki Z, Owczarek W, Zabielski S. Can atopy patch tests with aeroallergens be an additional diagnostic criterion for ample dermatitis? Eur J Dermatol 2006; 16: 131-154;
44. Darsow U, Vieluf D, Ring J, for the Atopy Patch Test Study Group. Evaluating the relevance of aeroallergen sensitization in atopic eczema with the atopic patch test: a randomized, double-blind multicenter study. J Am Dermatol 1999; 40: 137-195;
45. Ingordo V, D’Andria C. D’.Andria C, Tortora A. Results of atopy pach tests with house dust mites in adults with –intrinsic and extrinsic atopic dermatitis. J Eur .Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 450-454;
46. Ramirez. de Knott HM, McCormick TS, Kalka K et al. Cutaneous hypersensitivity to Malasezia sympodialis and dust mite in adult atopic dermatitis with a textile pattern. Contact Derm 2006; 54: 92-99;
47. Gilani 5, Gonzalez M, Hussain I, Finaly AY, Patel GK. Staphylococcal aureus re-colonization in ample dermatitis: beyond the skin. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 10-13;
48. Roll A, Cozzio A, Fischer B, Schmid-Grendelmeier P. Microbial colonization and atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin immunol 2004; 4: 373-378;
49. Lever R. Microbiology of atopic dermatitis. In Bieber T, Leung DYM, eds, Atopic Dermatitis. Marcel Dekker, New York-Basel, 2002: 220-227;
50. Breuer K, Wittmann M, Kempe K et al. Alpha-toxin is produced by skin colonizing Staphylococcus aureus and induces T helper type 1 response in atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2005; 35: 1088-1095;
51. Takahata Y, Sugita T, Kato H, Nishikawa A, Hiruma M, Muto M. Cutaneous Malassezia flora in atopic dermatitis differs between adults and children. Br J Dermatol 2007; 157: 1178-1182;
52. Casagrande BF, Fluckiger S, Linder MT et al. Sensitization to the yeast Malassezia sympodialis is specific for extrinsic and intrinsic atopic eczema. J Invest Dermatol 2006; 126: 2414-2421;
53. Johansson C, Sandstrom MH, Bartosik J et al. Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2003; 148: 479-488;
54. Dotterud LK, Smith-Sivertsen T. Allergic contact sensitization in the general adult population: a population-based study from Northern Norway. Contact Derm 2007; 56: 10-15;
55. Lamminitausta K, Kalimo K, Fageriund VL. Patch test reactions in atopic patients. Contact Derm 1992; 26: 234-240;
56. De Groot AC. The frequency of contact allergy in atopic patients with dermatitis. Contact Derm 1990; 22: 273-277;
57. Dickel H, Bruckner TM, Schmidt A, Diepgen TL. Impact of atopic skin diathesis on occupational skin disease incidence in a working population. J Invest Dermatol 2003; 121: 37-40;
58. Williams J, Cahill J, Nixon R. Occupational autoeczematization or atopic eczema precipitated by occupational contact dermatitis? Contact Derm 2007; 56: 21-26;
59. Proksch E, Nissen HP, Bremgartner M, Urquhart C. Bathing in a magnesium-rich Dead Sea salt solution improves skin barrier function, enhances skin hydration, and reduces inflammation in atopic dry skin. Int J Dermatol 2005; 44: 151-157;
60. Paller AS, Lebwohl M, Fleischer AB Jr et at. Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis: results from 3 randomized, comparative studies. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 810-822;
61. Fleischer AB Jr, Abramovits W, Breneman D, Iaracz E; US/Canada Tacrolimus Ointment Study Group. Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream in adult patients with moderate to very severe atopic dermatitis. J Dermatotog Treat 2007; 18: 151-157;
62. Reitamo S, Ortonne J-P, Sand C et al. Long term treatment with 0.1% tacrolimus ointment in adults with atopic dermatitis; results of a two-year, multicenter, non-comparative study. Acta Derm Venereol 2007; 87: 406-412;
63. Hanifin JM, Pallet AS, Eichenfield L et al. US Tacrolimus Ointment Study Group. Efficacy and safety of tacrolirnus ointment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53(Suppl. 2): S186-S194;
64. Oranje AP, Devillers AC, Kunz B et al. Treatment of patients with atopic dermatitis using wet-wrap dressings with diluted steroids and/or emollients. An expert panel’s opinion and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20-1277-1286;
65. Matsumoto M, Aranami: Ishige A. Watanabe K. Benno Y. LKM512 yogurt consumption improves the intestinal environement and induces the T -helper type 1 cytokine in adult patients with intractable atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2007; 37:358-370;
66. Lintu P, Savolainen J, Kortekangas- Savolainen O, Kalimo K. Syistemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 2001: 56: 512-317;
67. Schmitt J, Schakel K, Schmitt N, Meurer M. Systemic treatment of severe atopic eczema: a systematic review. Acta Derm Venereol 2007; 87: 100-111;
68. Werfel T, Breuer K, Rueff F et al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic drnatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose response study. Allergy 2006; 61: 202-205;
69. Kusel MMH, Holt PG, de Klerk N, Sly PD. Support for 2 variants of eczema. J Allergy Clin lmmunol 2005; 116: 1067-1072;
70. Varela P, Selores M, Gomes E et al. Immediate and delayed hypersensitivity to mite antigens in atopic dermatitis. Pedeiatr Dermatol 1999; 16: 1-5;
71. Giusti F, Seidenari S. Reproducibility of atop- patch tests with Dermatophagoide: a study on 85 patients with atopic dermatitis. Contact Derm 2004; 50: 18-21;
72. Lange L, _Alter N, Keller T, Rietschel E. Sensitization to Malassezia in infants and children with atopic dermatitis: prevalence and clinical characteristics. Allergy 2008; 63: 486-487;
73. Giordatio-Labadie F, Rance F, Pellegrin F, Bazex J, Dutau C, Schwarze HP. Frequency of contact dermatitis in children with atopic dermatitis: results ot a prospective study of 137 cases. Contact Derm 1999; 40: 192-195.

A Katsarou, MC Armenaka Department of Dermatology, University of Athens, “A. Sygros” Hospital, Athens, and Department of Medicine, Aristotle University of Thessalonik, Thessalonik, Greece Correspondence: A Katsarou. E-mail: [email protected]

Revista Galenus