Dermatita seboreica – diagnostic si tratament

Dermatita seboreica (DS) este o afectiune inflamatorie cronica care afecteaza mai frecvent fata si scalpul. Dermatita seboreica apare atat la adulti, cat si la copii, cu afectare preponderenta a sexului masculin. Etiologia bolii nu este pe deplin intelesa, insa exista citati cativa factori implicati in dezvoltarea dermatitei seboreice. Aspectul histopatologic al dermatitei seboreice este similar cu cel al psoriazisului, iar uneori doar timpul clarifica exact tipul afectiunii. Tratamentul pentru dermatita seboreica trebuie sa fie non-agresiv, iar majoritatea pacientilor raspund la tratamentul topic care consta in: sampoane,  creme, lotiuni antifungice, dermatocorticoizi cu potenta joasa sau medie, geluri cu metronidazol. Terapia sistemica este rezervata cazurilor severe si consta in administrarea orala de antifungice din clasa imidazolilor, isotretinoin sau corticosteroizi.

Dermatita seboreica, introducere

Dermatita seboreica (DS) este o dermatoza cu evolutie cronica care apare in zonele seboreice la persoane cu teren predispus.

Afecteaza in special adultul, avand incidenta maxima intre 18 si 40 ani, dar se intalneste si la nou-nascut. Sexul masculin este interesat preponderent.¹

Din punct de vedere clinic, dermatita seboreica a adultului se prezinta sub forma unor placarde eritematoase, bine delimitate, uneori pruriginoase, acoperite de scuame grase alb-galbui, de grosime variata.

Leziunile se localizeaza in regiunile bogate in glande sebacee:

• la nivelul scalpului poate debuta sub forma unei descuamari furfuracee difuze (matreata sau Pitiriazis capitis) care evolueaza in timp spre aspectul tipic de placi eritemato-scuamoase ce se extind si dincolo de liziera, pe frunte, retro si periauricular, precum si in conductul auditiv, complicandu-se cu otita externa. De asemenea, leziunile se pot extinde latero-cervical;
• la nivelul fetei ocupa zona mediala a sprancenelor si regiunea intersprancenoasa, santurile nazogeniene si barbia, precum si marginea libera a pleoapelor (blefarita seboreica);
• la nivelul toracelui, interscapular si mai ales presternal realizeaza placarde circinate, policiclice (eczematidele figurate mediotoracice Brocq).

Mai pot fi afectate pliurile de flexie, in special cele axilare si inghinale. De asemenea, la nivelul glandului pot aparea leziuni abia perceptibile sub forma unui eritem discret insotit de o descuamare fina, ce trec frecvent neobservate.

Dermatita seboreica a nou-nascutului apare in primele 3 luni de viata la nivelul extremitatii cefalice, in regiunea parietala si a fontanelei anterioare, in partile mediane ale fetei, precum si la nivelul pliurilor mari.

Evolutia este lenta, favorabila, cu resorbtie spontana in 1 – 2 luni. Extensia si generalizarea leziunilor realizeaza o complicatie severa – eritrodermia descuamativa Leiner-Moussous.

Dermatita seboreica, etiopatogenie

Etiopatogenia dermatitei seboreice nu este complet elucidata. Se considera ca seboreea reprezinta un factor predispozant important, aflata sub influenta hormonilor androgeni si probabil determinata genetic. Desi s-au observat cazuri familiale, nu a putut fi stabilit un mod de transmitere.²

Terenul seboreic este susceptibil la diferiti agenti externi:

• Pityrosporum ovale ( levura lipofila, saprofita, cu rol important in producerea si intretinerea DS prin mecanism imunologic si proinflamator);
• agenti microbieni;
• factori alimentari (deficit de zinc, regim hipercaloric, alcoolism cronic);
• stresul emotional si oboseala;
• umiditatea crescuta;
• infectia HIV prin imunosupresia ce favorizeaza dezvoltarea exagerata a levurilor.^3,4

De asemenea, anumite afectiuni interne (obezitate, pancreatita) si neurologice (sindroame extrapiramidale, psihoze organice) favorizeaza aparitia afectiunii.⁵ Sunt si unele medicamente incriminate in agravarea dermatitei seboreice, cum ar fi neurolepticele.

Aspectul histopatologic al DS nu este foarte caracteristic. La nivelul epidermului se observa usoara acantoza, hiperkeratoza, parakeratoza, spongioza, iar acumularea sebumului in stratul cornos se traduce clinic prin prezenta scuamelor grase. In derm apare edem si infiltrat inflamator limfocitar perivascular.

Dermatita seboreica, diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:

• psoriazis (uneori doar timpul clarifica tipul afectiunii);
• dermatita de contact;
• otomicoza (cand leziunile sunt intraauriculare);
• dermatita atopica (in cazul DS infantile, insa dermatita atopica debuteaza mai tarziu, este mult mai pruriginoasa si, de cele mai multe ori, se deceleaza un istoric familial sau personal de atopie);
• pitiriazis rozat (atunci cand leziunile sunt extinse);
• sindrom Sezary;
• eruptie postmedicamentoasa.

Suspiciunea ultimelor doua afectiuni se ridica in cazul eritrodermiei seboreice).

In ceea ce priveste evolutia si prognosticul, dermatita seboreica este o afectiune cronica, aceasta se tine sub control (nu se vindeca) si, de asemenea, sunt citate cazuri de overlap cu psoriazis.

Dermatita seboreica, metode de tratament

Din cauza faptului ca dermatita atopica este o afectiune cu evolutie cronica, uneori constitutionala, ea va necesita tratament de atac, continuat obligatoriu cu unul de intretinere, pe perioade lungi de timp (chiar de ani de zile).

Deoarece nu exista un tratament etiopatogenic al acestei afectiuni, tratamentul DS se bazeaza pe inlaturarea factorilor favorizanti amintiti anterior (combaterea seboreei cu o medicatie reductoare sau cu retinoizi aromatici, reducerea colonizarii cu Pityrosporum ovale cu ajutorul medicatiei antifungice, combaterea stressului prin sedative sau anxiolitice, tratarea adecvata  a  afectiunilor interne si neurologice).

Dermatita seboreica, tratament igieno-dietetic

Tratamentul igieno-dietetic consta in asigurarea unui ritm regulat de viata, cu ore suficiente de odihna si somn. Dieta trebuie sa fie echilibrata, cu continut corespunzator de zinc si fara alcool. In ceea ce priveste climatul, evitarea umiditatii excesive si expunerea la soare in timpul verii au efect favorabil asupra leziunilor pielii glabre, in special. Este importanta, de asemenea, evitarea folosirii cosmeticelor grase care modifica natura lipidelor de suprafata si echilibrul florei cutanate. Seboreea se va controla prin spalarea pielii glabre cu sapun moale, nealcalin (ex. sapun cu zinc pirition 2%) si a pielii capului cu sampoane ale caror componente au actiune antiseboreica (care vor fi prezentate in cele ce urmeaza).

Tratamentul simptomatic pentru dermatita seboreica

Tratamentul simptomatic cuprinde combaterea inflamatiei si a pruritului – medicatia corticosteroida si inlaturarea scuamelor – medicatia keratolitica.

Tratamentul complicatiilor

Tratamentul complicatiilor se refera in special la combaterea suprainfectiilor microbiene – medicatia antibiotica.

In esenta, tratamentul DS combina medicatia antifungica cu actiune asupra Pityrosporum ovale, medicatia reductoare, keratolitica si antiinflamatoare. In majoritatea cazurilor este suficient tratamentul local.

Totusi pentru formele severe, generalizate, rezistente, este necesara asocierea unui tratament sistemic.

Dermatita seboreica, tratament local

In ceea ce priveste tratamentul local, trebuie sa se tina cont de faptul ca DS nu tolereaza excipientii grasi. De aceea se vor folosi preparate sub forma de sampoane, lotiuni sau spray-uri pentru pielea capului si sub forma de crema, lotiuni sau spray-uri pentru pielea glabra.

Tratamentul antifungic

S-a observat ca actiunea cea mai eficienta impotriva Pityrosporum ovale o au derivatii imidazolici si in special ketoconazolul si bifonazolul.

De asemenea rezultate favorabile ofera si unele antifungice neimidazolice ca ciclopiroxolamina si pirocton-olamina.⁶

Ketoconazolul derivat imidazolic de sinteza, are o mare afinitate pentru keratina, fiind principalul antifungic cu actiune asupra Pityrosporum ovale. S-a demonstrat ca persista in concentratie ridicata in keratina stratului cornos si a firului de par.

Actiunea sa antifungica este determinata de inhibarea specifica a sintezei ergosterolului, principalul sterol al membranei fungice, indispensabil cresterii celulare si stabilitatii membranare.

De asemenea, prezinta un efect antiinflamator prin scaderea sintezei leucotrienei B4, ca urmare a inhibarii lipooxigenazei. Pentru pielea capului este preparat sub forma de sampon 2% (flacon de 60 ml), indicandu-se spalarea de 2 ori pe saptamana timp de o luna, apoi odata pe saptamana timp indelungat. Se mentine 5 minute inainte de clatire.

Pentru leziunile de pe fata si corp se foloseste ketoconazol sub forma de crema 2% (tub de 15 g) ce se aplica o data pe zi pe toata perioada prezentei leziunilor si cateva zile dupa disparitia acestora (aproximativ 2 – 4 saptamani in total). Se va continua, ca tratament de intretinere, de 1 – 2 ori pe saptamana.

Ketoconazolul are o foarte buna toleranta cutanata, rareori aparand reactii alergice sau iritative, de obicei la unul din componenti (sulfit de sodiu sau propilenglicol).

Bifonazolul este comercializat sub forma de crema, solutie, gel 1%. Se aplica o data pe zi, timp de 2 – 4 saptamani.

Ciclopiroxolamina 1%  se gaseste sub forma de crema in tuburi de 15 g. Se aplica de 2 ori pe zi, continuandu-se 1 – 2 saptamani de la disparitia leziunilor.

Tratamentul reductor

Tratamentul reductor normalizeaza keratinizarea si secretia sebacee si diminueaza procesul inflamator cronic; unele reductoare au si efect antifungic moderat (gudroanele). Principalele reductoare utilizate in tratamentul DS sunt: calomelul, precipitatul alb de mercur, sulful precipitat, gudroanele (ihtiol, coaltar, gudron de huila, ulei de cad). Acestea pot fi prescrise in preparate magistrale asociind agenti keratolitici (acid salicilic, rezorcina) si dermatocorticoizi. Mai jos sunt prezentate cateva exemple. ⁹

• Rp.

• Sulf precipitat
• Calomel sau precipitat alb de mercur – 1,5 g
• Acid salicilic – 0,3 g
• Hidrocortizon acetat – 40 g
• D.S. ext. 1 data pe zi pentru fata si corp

• Rp.

• Acid salicilic – 0,25 g
• Acid boric –  0,3 g
• Sulf precipitat –  0,5 g
• Hidrocortizon acetat –  20 g
• Cutaden – 10 g
• D.S. ext. pentru corp 1 data pe zi

• Rp.

• Sulf precipitat – 0,5 g
• Acid salicilic –  0,7 g
• Precipitat alb de mercur – 1 g
• Oleum cadinii
• Oleum parafina – 2 ml
• Triamcinolon crema –  20 g
• D.S. ext. o data pe zi, pentru corp.

Tratamentul keratolitic

Tratamentul keratolitic in DS asociaza acidul salicilic cu rezorcina in solutie alcoolica pentru inlaturarea scuamelor din pielea capului si in creme pentru fata si corp (de obicei in combinatie cu reductoare, ca mai sus).

• Rp.

• Acid salicilic – 2 g
• Rezorcina
• Alcool 70⁰ ad – 200 ml
• D.S. ext. de 2 ori pe zi, pentru pielea capului.

Tratamentul antiinflamator si antipruriginos

Tratamentul antiinflamator si antipruriginos are la baza dermatocorticoizii. Pentru fata se folosesc cei de clasa 1: hidrocortizon acetat 1%, iar pentru corp si pielea capului cei de clasa a 2-a, de preferat nefluorinati (Triamcinolon acetonid 0,1%) si a 3-a, Mometazona furoat 0,1%, Metilprednisolon aceponat 0,1%, Hidrocortizon butirat 0,1%, Fluticazona propionat 0,05%.

Pentru a evita efectele adverse si de rebound, se recomanda utilizarea pe perioade scurte, eventual cu intermitenta si cu micsorare progresiva a ritmului de aplicare.

Hidrocortizonul acetat este folosit si in blefarita seboreica, eventual in asociere cu un antibiotic, dupa recomandarea oftalmologului.

Tratamentul cu metronidazol gel

Metronidazolul este un antibiotic sintetic, nitro-imidazol, care actioneaza prin distrugerea ADN-ului si prevenirea sintezei acizilor nucleici  la nivelul microorganismelor patogene anaerobe. Pe langa efectul antimicrobian, are efect antiinflamator prin inhibarea chemotaxiei leucocitelor.  De asemenea, previne eliberarea de mediatori inflamatori ai neutrofilelor. Exista cateva studii in care s-a folosit metronidazol gel in tratamentul dermatitei seboreice. Autorii acestor studii au concluzionat ca metronidazol gel 1% a fost eficient in tratamentul dermatitei seboreice faciale.^7,8

Tratamentul complicatiilor

Tratamentul complicatiilor se refera in special la suprainfectiile bacteriene si consta in administrarea de topice antibacteriene.

Diverse preparate comercializate sub forma de lotiuni, creme sau sampoane contin substante care combina efectele medicatiilor prezentate (antifungic, antiseboreic, reductor, keratolitic si antiinflamator), cum ar fi preparatul Skincap si alte sampoane.

1. Preparatul Skincap – spray (flacon de 100 ml), crema (tub de 50g), sampon (flacon de 150 ml) – are ca substanta activa zinc piritionul (0,2% in spray si crema si 0,5% in sampon). Acesta are atat actiune antiseboreica cat si antifungica fata de Pityrosporum ovale si antibacteriana fata de streptococ si stafilococ, este antipruriginos si keratolitic. Se aplica de 2 ori pe zi, timp de aproximativ 2 – 4 saptamani, recomandandu-se continuarea inca o saptamana dupa incetarea simptomelor. Samponul se utilizeaza pentru spalarea pielii capului o data pe saptamana si este recomandat si ca tratament de intretinere. Pentru DS a pielii capului se pot folosi urmatoarele preparate.
2. Samponul Kelual  DS (flacon 100 ml) formula sa contine doi activi microbieni complementari, ciclopiroxolamina si zinc piritionul. Se aplica pe parul umed, se lasa sa actioneze 3 minute, dupa care se clateste din abundenta.
3. Samponul Sebomax Control (flacon 125 ml) contine octopirox si acid undecilenic. Se foloseste de 2-3 ori pe saptamana.
4. Samponul Kertyol (flacon 125 ml), contine acid salicilic cu efect keratolitic si agenti tensioactivi cu actiune antifungica si antiinflamatorie. Se foloseste de 2 ori pe saptamana timp de 6 saptamani, mentinandu-se 3 minute inainte de clatire.
5. Samponul Selegel (flacon 125 ml) contine disulfura de seleniu 1%. Se recomanda in formele de debut, cu descuamare furfuracee difuza a pielii capului. Se foloseste cu acelasi ritm de administrare, eventual in asociere cu lotiunea Kelual zinc.
6. Samponul Selsun flacoane 120 ml, contine sulfura de seleniu 2,5%, cu efect antiseboreic si keratolitic. Se aplica de 2 ori pe saptamana timp de 2 saptamani, apoi o data pe saptamana. Se clateste dupa 3 minute.
7. Samponul Novophane DS, flacoane 125 ml, contine agenti antifungici (octopirox 1%, zinc pirition 0,5%), agent keratolitic (acid salicilic 0,5%), agent keratoreductor si agenti de calmare si hidratare. In perioada de atac se utilizeaza de 2-3 ori pe saptamana, iar in perioada de intretinere se utilizeaza de 1-2 ori pe saptamana.
8. Samponul Node D.S. (flacon 150 ml) contine climbazol, zinc pirition, piroctonolamina, cu efect antifungic, ihtiol, ulei de cad, acid salicilic, cu efect keratolitic, reductor, antiinflamator. Se foloseste pentru spalarea pielii capului de 3 – 4 ori pe saptamana ca tratament de intretinere, mentinanduase 3 minute inainte de clatire.

Dermatita seboreica, tratamentul sistemic

Pentru formele severe de dermatita seboreica este necesar un tratament sistemic cu itraconazol 200-400 mg pe zi timp de 2 saptamani, ca terapie de atac, urmat de administrarea  a 200mg/zi, 5-7 zile pe luna, timp de 6 luni. Dupa priza orala zilnica de itraconazol timp de 14 zile, concentratia cutanata este se mentine o perioada mai lunga de timp.  De aceasta remanenta se poate profita prin administrarea intermitenta a itraconazolului in cazurile frecvent recidivante.

Pentru formele profuze sau cele asociate cu hiperplazie sebacee a fetei se mai recomanda retinoizii (isotretinoin 0,5 mg/kg/zi timp de 4 luni, sub supraveghere biologica corespunzatoare) care regleaza productia de sebum si implicit diminua colonizarea cu Pityrosporum ovale.

In sfarsit, se mai poate folosi PUVA-terapia pentu leziunile de pe pielea capului, pielea glabra a fetei si a toracelui anterior (leziunile de foliculita pitirosporica de pe toracele posterior nu raspund si pot fi chiar agravate).

In cazul suprainfectiei bacteriene se recomanda asocierea unui antibiotic de tip tetraciclina 1 g pe zi sau doxiciclina 100 mg pe zi, timp de 3 – 4 saptamani.

In DS cu tendinta la extensie se mai pot folosi corticosteroizi in doze moderate (20 – 30 mg prednison pe zi) si in cure scurte.

Tratamentul blefaritei seboreice

Tratamentul blefaritei seboreice se face, de obicei, impreuna cu oftalmologii. Se administreaza corticosteroizi topici cu potenta joasa (atentie la glaucom, rozaceea indusa de steroizi), antibiotice topice, creme cu imidazol si spalarea ochilor cu sampon.

Tratament pentri dermatia seboreice a nou-nascutului

Are la baza mentinerea uscata a pielii si reducerea inflamatiei. Este necesar sa se corecteze tulburarile digestive si sa se asigure o dieta echilibrata. Se vor evita topicele grase si spalarea cu sapun alcalin care va fi inlocuit cu galbenus de ou sau cel mult cu un sapun slab acid.

In formele usoare de dermatita seboreica este suficient un tratament local.

Pentru corp se folosesc comprese sau bai cu solutii slab antiseptice (KMnO₄ 1%) urmate de aplicatii de coloranti tip eozina 1% si dermatocorticoizi de clasa 1 (hidrocortizon acetat) in cure scurte, in asociere cu antifungice de tip imidazoli (ketoconazol) sau anticandidozice (nistatin sau fenticonazol) si cu antibacteriene, in caz de suprainfectie bacteriana. Scuamocrustele de la nivelul pielii capului se indeparteaza cu ulei de masline continand acid salicilic 1-3% apoi se aplica solutii de coloranti, dermatocorticoizi, eventual si antibiotice.

In formele de dermatita cu leziuni intinse se asociaza tratamentul sistemic care cuprinde: antihistaminice pentru combaterea pruritului, antibiotice in functie de antibiograma; in caz de infectie secundara se poate completa cu o cura scurta de corticosteroizi (0,5 mg prednison/kg/zi).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Dermatita seboreica, concluzii

In concluzie, dermatita seboreica este o afectiune cronica ce necesita tratament indelungat. Acesta trebuie adaptat in functie de intensitate, extensia si localizarea leziunilor si de raspunsul acestora la tratamentele anterioare. In formele de debut, in care matreata domina tabloul clinic, sunt indicate sampoane cu actiune asupra Pityrosporum ovale – ketoconazol, zinc pirition, sulfura de seleniu, gudroane.

In formele acute, cu placi eritemato-scuamoase la nivelul pielii capului, fetei si trunchiului, se adauga asocieri de topice antiseboreice, antifungice, dermatocorticoizi si eventual antibacteriene. Pentru cazurile severe, extensive, rezistente, se asociaza tratamentul sistemic cu itraconazol oral, corticoizi si eventual antibiotice.

Referinte bibliografice:

1.Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2004;18: 13–26;
2. Schwartz RA, Janusz CA, Janniger CK. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Phys 2006;74: 125–30;
3. Prohic A. Distribution of Malassezia species in seborrhoeic dermatitis: correlation with patients’ cellular immune status. Mycoses 2009;53: 344–349;
4. Kieffer M, Berbrant IM, Faergemann JF et al. Immune reactions to Pityrosporum ovale in adult patients with atopic and seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990;22: 739–742;
5. Cowley NC, Farr PM, Shuster S. The permissive effect of sebum in seborrhoeic dermatitis: an explanation of the rash in neurological disorders. Br J Dermatol 1990;122:71–76;
6. Ortonne JP, Lacour JP, Vietta A, Le Fichoux Y. Comparative study of ketoconazole 2% foaming gel and betamethasone dipropionate 0.05% lotion in the treatment of seborrhoeic dermatits in adults. Dermatology 1992;184:275–280;
7. Koca R, Altinyazar HC, Esturk E. Is topical metronidazole effective in seborrheic dermatitis? A double blind study. Int J Dermatol 2003;42:632-5.
8. Quan LT. Metronidazole. In:Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001.p. 484-6;
9. Diaconu J.D., Coman O.A., Benea V. Tratat de terapeutica dermato-venerologica, Editura Viata Medicala Romaneasca,  Bucuresti, 2002.

Prof. Dr. Oana Andreia Coman

Spitalul Clinic de Boli Infectioase “Dr. Victor Babes”, Clinica Dermatovenerologie, Bucuresti

Dr. Ana-Mihaela Ungureanu

UMF “Carol Davila”, Facultatea de Medicina, Bucuresti