Dermatozele asociate în mod specific cu sarcina

Dermatozele asociate în mod specific cu sarcina reprezintă o categorie de afecțiuni dermatologice inflamatorii, pruriginoase, ce apar exclusiv pe durata sarcinii sau imediat post-partum. Acestea sunt reprezentate de următoarele afecțiuni: pemfigoidul gestațional, erupția polimorfă de sarcină (papule și plăci urticariene și pruriginoase – PUPPP), erupția atopică a sarcinii, colestaza intrahepatică de sarcină, psoriazisul pustulos din sarcină. Pruritul asociat sarcinii reprezintă un simptom important pentru majoritatea dermatozelor de sarcină. Acesta poate fi fiziologic sau asociat unor dermatoze inflamatorii, infecții cutanate sau unei dermatoze parazitare. O erupție cutanată pruriginoasă la o femeie gravidă necesită examinare dermatologică promptă, deoarece lipsa sau întârzierea unui diagnostic poate predispune atât mama, cât și fătul la apariția unor complicații (naștere prematură, creștere deficitară etc.).

Dermatozele în sarcină – Pemfigoidul gestațional

Pemfigoidul gestațional, cunoscut cu denumirea anterioară de herpes gestațional, este o afecțiune buloasă rară, care apare de obicei în trimestrul 2 sau 3 de sarcină. Această afecțiune apare ca urmare a dezvoltării unor autoanticorpi (tip imunoglobulina IgG1) împotriva unei proteine (BP180), ce intră în componența hemidesmozomilor de la nivelul membranei bazale a epidermului.

Tablou clinic

Manifestările cutanate din pemfigoidul gestațional apar cel mai frecvent în trimestrul 2 și 3 de sarcină. Pruritul intens poate preceda leziunile cutanate. Erupția apare sub forma unor papule și plăci urticariene, iar ulterior apar vezicule și bule în tensiune. Aceasta se localizează inițial periombilical și pe extremități (palmo-plantar), dar ulterior se poate extinde la nivelul întregului corp, cu excepția regiunii cefalice și a mucoaselor.

Deși pemfigoidul gestațional se poate remite înainte de naștere, totuși aproximativ 75% dintre paciente prezintă exacerbări post-partum. Majoritatea cazurilor se rezolvă în câteva luni de la naștere. Pacientele cu pemfigoid gestațional pot prezenta recurență în cazul unei sarcini viitoare, uneori cu forme mai severe.

Diagnostic

Diagnosticul pemfigoidului gestațional se stabileşte pe baza aspectului clinic, examenului histopatologic, imunofluorescenței directe și a determinării nivelului seric de anticorpi anti-BP180.

Examen histopatologic

Biopsierea unei leziuni relevă prezența unei vezicule subepidermice, cu infiltrat inflamator limfocitar și eozinofilic.

Imunofluorescența directă

Pentru efectuarea examenului de imunofluorescență directă, se recoltează țesut perilezional, din pielea neafectată. Se remarcă prezența unei depuneri de complement C3 la nivelul membranei bazale. Prezența de C3 la acest nivel este patognomonică pentru pemfigoidul gestațional. Se pot identifica și depozite de IgG, acestea nefiind însă un criteriu pentru diagnosticul de pemfigoid gestațional [1].

Diagnostic diferențial

În diagnosticul diferențial al pemfigoidului gestațional se încadrează următoarele patologii:

• erupția polimorfă de sarcină;
• dermatita herpetiformă;
• eritemul polimorf;
• dermatita alergică de contact sau erupția postmedicamentoasă.

Tratament

Tratamentul în pemfigoidul gestațional vizează mai multe aspecte, printre care: reducerea formării de noi vezicule și bule, vindecarea eroziunilor post-buloase și ameliorarea pruritului [1]. Inițial, se recomandă aplicarea de corticosteroizi topici, iar pentru cazurile moderat – severe se poate opta pentru corticoterapie sistemică. Utilizarea cremelor emoliente și reepitelizante, împreună cu antihistaminicele sistemice de prima sau a doua generație completează schema de tratament.

Prognostic

Prognosticul pentru făt este relativ bun, dar totuși 20% dintre cazuri prezintă risc de naștere prematură sau greutate mică la naștere. În cazul mamei, aceasta prezintă risc de recurență la o sarcină viitoare, uneori cu forme mai severe.

Dermatozele în sarcină – Erupția polimorfă

Erupția polimorfă de sarcină, cunoscută și sub numele de PUPPP (plăci și

papule urticariene pruriginoase de sarcină), este o afecțiune inflamatorie, pruriginoasă, autolimitantă, care afectează femeile primipare, în ultimele săptămâni de sarcină sau imediat post-partum [1]. Este o afecțiune relativ frecventă, cu etiologie necunoscută. Apare mai frecvent la femeile cu distensie cutanată importantă și prezența de striae gravidarum [1].

Tablou clinic

Erupția polimorfă de sarcină debutează cu papule eritematoase, intens pruriginoase la nivelul abdomenului, pe striae gravidarum. Ulterior, se pot extinde la nivelul extremităților, toracelui și pot conflua sub forma unor plăci și placarde urticariene.

Erupția persistă 4 – 6 săptămâni și se remite la aproximativ 2 săptămâni post-partum¹.

Diagnostic

Diagnosticul se poate efectua pe baza tabloului clinic. În anumite situații, se poate efectua biopsia cutanată cu examen histopatologic.

Examen histopatologic

Examenul histopatologic relevă infiltrat inflamator limfocitar, bogat în eozinofile, perivascular și interstițial. La nivelul epidermului, pot fi observate hiperplazie, spongioză și paracheratoză [1].

Diagnostic diferențial

• Pemfigoid gestațional
• Eritem polimorf
• Erupții postmedicamentoase
• Exantem viral sau scabie

Tratament

Tratamentul este simptomatic. Se recomandă aplicarea de corticosteroizi topici de potență medie – înaltă, o dată sau de două ori pe zi. Se pot administra antihistaminicele de prima sau a doua generație pentru ameliorarea pruritului.

Prognostic

Prognosticul este foarte bun, atât pentru mamă, cât și pentru făt. Leziunile durează aproximativ 4 – 6 săptămâni și dispar de obicei la 2 săptămâni post-partum.

Dermatozele în sarcină – Erupția atopică 

Erupția atopică a sarcinii este o afecțiune pruriginoasă ce apare în sarcină și se manifestă printr-o erupție papuloasă sau eczematoasă, la pacientele cu istoric de atopie. Apare precoce, de obicei în primele două trimestre de sarcină [1].

Este cea mai frecventă dermatoză de sarcină și se asociază cu un teren atopic (rinită alergică, astm bronșic sau dermatită atopică). Poate fi precipitată de modificările imunologice asociate sarcinii.

Tablou clinic

Erupția atopică a sarcinii apare în primul sau al doilea trimestru de sarcină și este de cele mai multe ori prima manifestare a unui teren atopic. În aproximativ 20% din cazuri poate fi o exacerbare a unei dermatite atopice preexistente [1]. Majoritarea pacientelor prezintă o erupție eczematoasă ce afectează regiunea cervico-facială sau zonele de flexie, asemănător distribuției leziunilor de dermatită atopică. De asemenea, este prezentă xeroza cutanată, care de cele mai multe ori poate fi severă.

O formă mai puțin întâlnită a acestei afecțiuni este prurigo de sarcină, în care apar papule și noduli eritematoși, escoriați, la nivelul suprafețelor extensoare ale trunchiului și membrelor [1,3]. Diagnosticul se stabileşte pe baza aspectelor clinice și a istoricului personal sau familial de atopie. În unele situații, se poate efectua biopsia cutanată pentru stabilirea diagnosticului.

Examen histopatologic

Examenul histopatologic relevă frecvent spongioză și infiltrat inflamator mononuclear. La nivelul epidermului, se mai pot observa hiperkeratoză sau parakeratoză.

Diagnostic diferențial

• Dermatite neasociate în mod special cu sarcina – dermatită de contact, pitiriazis rozat, erupții postmedicamentoase
• Erupție polimorfă a sarcinii
• Pemfigoid gestațional în faza incipientă

Tratament

Tratamentul se adresează în principal pruritului intens. Se recomandă aplicarea frecventă a emolientelor. În unele situații, se pot aplica corticosterozi topici de potență mică – medie. Antihistaminicele de prima sau a doua generație pot fi utile pentru controlarea pruritului.

Prognostic

Prognosticul este foarte bun. Erupția atopică a sarcinii nu a fost asociată cu efecte adverse asupra fătului, dar poate recidiva la viitoare sarcini.

Dermatozele în sarcină – Colestaza intrahepatică 

Colestaza intrahepatică de sarcină este singura dermatoză a sarcinii fără modificări cutanate primare. Pacientele prezintă prurit sever, generalizat, ce determină apariția escoriațiilor. Această afecțiune se asociază cu un prognostic relativ bun pentru mamă, dar cu complicații fetale, precum: prematuritate, lichid amniotic meconial sau risc crescut pentru sindrom de detresă respiratorie la nou-născut [4]. Etiologia acestei afecțiuni este incomplet elucidată, dar se consideră că este o afecțiune cu susceptibilitate genetică și influențată de factori hormonali și de mediu.

Tablou clinic

Colestaza intrahepatică de sarcină debutează prin prurit intens generalizat, preponderent nocturn, care frecvent este mai accentuat la nivel palmo-plantar. Se poate asocia cu durere în hipocondrul drept, greață, inapetență sau steatoree. De obicei, simptomele apar în trimestrul 2 sau 3 de sarcină [4].  

Examen de laborator

Majoritatea pacientelor (aproximativ 90%) [4] prezintă creșterea nivelului seric al acizilor biliari totali. Uneori poate fi singura valoare serică modificată. Alte modificări serice posibile sunt creşterea de două ori a transaminazelor serice, creșterea bilirubinei totale și directe sau creșterea fosfatazei alcaline de patru ori, aceasta nefiind însă este o modificare specifică colestazei din sarcină [4].

Diagnostic

Diagnosticul de colestază intrahepatică de sarcină se face în urma corelării pruritului asociat cu niveluri serice crescute ale acizilor biliari și/sau a transaminazelor, în absența altor afecțiuni hepatice ce ar putea determina aceste modificări paraclinice. Pruritul poate preceda modificările serice cu câteva săptămâni, și de aceea se recomandă repetarea săptămânală a testelor de laborator.

Tratament

Prognosticul fetal se corelează cu severitatea afecțiunii, de aceea tratamentul vizează scăderea nivelului seric al acizilor biliari. Acidul ursodeoxicolic administrat oral este principalul agent terapeutic utilizat cu succes. Acesta corectează valorile serice ale acizilor biliari totali și scade transferul transplacentar al acizilor biliari. Este considerată o substanță sigură, atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Dermatozele în sarcină – Psoriazisul pustulos      

Psoriazisul pustulos din sarcină, denumit în trecut impetigo herpetiform, este o variantă rară de psoriazis pustulos generalizat, ce apare în timpul sarcinii. Frecvent, apare în trimestrul 3 de sarcină sau imediat post-partum.

Tabloul clinic

Psoriazisul pustulos din sarcină apare sub forma unor plăci și placarde eritematoase, ce prezintă pustule sterile la periferie, distribuite simetric, cu un pattern circinat. Erupția debutează în zonele de flexie și se extinde centrifug. Trunchiul și membrele sunt frecvent afectate, pe când regiunea palmo-plantară și regiunea cervico-facială sunt respectate. La nivel unghial, poate apărea onicoliza sau pittingul unghial [1,3]. Pruritul este de obicei absent. Se pot asocia simptome precum greață, vărsături, diaree, febră sau anorexie.

Diagnostic

Diagnosticul se face pe baza aspectului clinic și a unui examen histopatologic, în urma unei biopsii cutanate.

Examen histopatologic

Examenul histopatologic prezintă caracteristicile clasice ale psoriazisul pustulos, precum: parakeratoză și alungirea crestelor epidermice, migrarea a numeroase neutrofile din capilarele de la nivelul dermul papilar în epiderm, pustulele spongiforme Kogoj de la nivelul epidermului și infiltrat limfocitar perivascular [5].

Tratament

Psoriazisul pustulos din sarcină se asociază cu risc crescut de complicații fetale, motiv pentru care se recomandă inițierea promptă a tratamentului. Se recomandă monitorizare fetală, corectarea hipocalcemiei și a dezechilibrelor hidroelectrolitice, dacă sunt prezente. Se recomandă administrarea sistemică de corticosteroizi pentru câteva zile, cu scăderea progresivă a dozelor, pe măsură ce simptomele se ameliorează [1].

Prognostic

Psoriazisul pustulos al sarcinii se remite la scurt timp după naștere, dar pot exista recurențe post-partum.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Dermatoses of pregnancy – Miriam Keltz Pomeranz, MD;
2. Herpes gestations with identical lesions in the newborn: passive transfer of the disease? – Chorzelski T. P., Jablonska S., Beutner E. H., Maciejowska E., Jarzabek-Chorzelska M.;
3. Dermatology 4th Edition – Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lorenzo Cerroni;
4. Intrahepatic cholestasis of pregnancy – Keith D. Lindor, MD, Richard H. Lee, MD;
5. Pustular psoriasis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis – Robert E. Kalb, MD.