Dermopatiile la pacienții cu boală renală cronică

Boala renală cronică prezintă asociate numeroase afecțiuni ale pielii cu impact negativ asupra calității vieții pacienților. Printre acestea se numără pruritul uremic, xeroza, hiperpigmentarea, leziunile de la nivelul scalpului și unghiilor, dermatoza perforantă, porfiria cutanată tardivă, fibroza sistemică nefrogenă și infecțiile cutanate. Diagnosticarea precoce și instituirea terapiei corespunzătoare au un impact pozitiv major asupra stării fizice și psihice a bolnavului.

Boala renală cronică și afecțiunile dermatologice

Boala renală cronică (BRC) apare ca urmare a unei afectări structurale sau funcționale la nivelul rinichilor, diagnosticul fiind pus după observarea scăderii filtrării glomerulare (<60mL/min/1,73m²), pe o perioadă mai mare de trei luni [1]. Manifestările cutanate sunt prezente la majoritatea pacienților cu BRC în stadiu avansat, acestea conducând la o diminuare a calității vieții, iar în unele cazuri pot pune în pericol viața acestora [1,2].

Dislipidemia în boala cronică de rinichi

Există un număr mare de afecțiuni dermatologice întâlnite la pacienții cu boală renală cronică, acestea având o prevalență mai mare față de populația normală, unele fiind caracteristice acestei categorii de bolnavi [2,3]. Având în vedere morbiditatea crescută asociată acestora, este importantă identificarea simptomelor, diagnosticarea corectă și instituirea unui tratament medicamentos corespunzător [1-3].

Pruritul renal sau uremic

Pruritul renal sau uremic apare la majoritatea pacienților cu BRC în stadiu avansat (50-90%), în special la cei dializați. Cu toate acestea, incidența acestei boli a început să scadă în ultimii ani ca urmare a îmbunătățirii procesului de dializă și utilizării unor membrane moderne [1,2,4,5].

Manifestările clinice includ prurit local, în special pe spate sau generalizat, acesta fiind exacerbat de stres, umiditate, căldură sau de uscarea pielii. În urma scărpinării pot să apară leziuni cutanate precum excoriații, prurigo nodular, lichen simplu și infecții [1,2,4].

Pruritul este însoțit și de disconfort, anxietate, depresie și modificări ale somnului, iar cazurile severe sunt asociate cu o morbiditate sau/și mortalitate crescută. Modificările programului de somn, cu alterarea ciclului circadian normal, pot duce la oboseală cronică și la perturbarea activităților zilnice [1,2,6].

Bărbații, risc mai mare

Pacienții de sex masculin au un risc mai mare de dezvoltare a pruritului uremic, alți factori de risc fiind nivelurile serice crescute ale ureei, calciului, fosforului, magneziului, aluminiului, sau vitaminei A [1,4].

Etiologia pruritului renal pare a fi de natură inflamatoare, cu implicarea citokinelor proinflamatoare TNFα și IL-2 sau a unor molecule de fază acută precum proteina C reactivă. Astfel, pruritul renal este considerat a fi o boală sistemică inflamatoare mai mult decât o simplă afecțiune la nivel dermic [1, 2].

Boala renală cronică: modificări la nivelul mucoaselor

Afectarea mucoaselor este întâlnită la 50-90% dintre pacienți. Xerostomia este cea mai comună, având drept cauză deshidratarea. Macroglosia și stomatita ulcerativă sunt, de asemenea, des întâlnite, cea din urmă având drept cauză niveluri serice ale ureei de peste 150 mg/dL și este asociată cu o igiena locală precară [1].

Xerodermia (xeroza)

Xeroza este una dintre cele mai frecvente manifestări dermice la pacienții cu boală cronică renală, afectând peste jumătate dintre aceștia (50-85%). Aceasta poate fi localizată sau generalizată, însă cel mai adesea apare la nivelul antebrațelor și coapselor. Scăderea nivelului de hidratare a pielii este cauzată de diminuarea activității glandelor sebacee și sudoripare, ca urmare a hipervitaminozei A și utilizării diureticelor [1,3,7-10].

Modificări pigmentare

Acestea apar la 20-50% dintre pacienți și includ atât hiperpigmentarea, cât și paloarea. Hiperpigmentarea cu apariția unor pete maronii la nivelul pielii are la bază producția crescută de melanină la nivelul melanocitelor cauzată de acumularea hormonului stimulator, ca urmare a scăderii excreției sale. O altă cauză a acesteia, însă cu apariția unei tente gălbui a pielii, se datorează acumulării carotenilor la nivel cutanat. Pe de altă parte, paloarea indică instalarea anemiei ca urmare a eritropoezei deficitare și hemolizei crecute [1,8-10].

Infecții cutanate

Infecțiile cutanate, cu o prevalență de aproximativ 40%, sunt mai frecvente la diabetici. Acestea sunt consecința diminuării activității sistemului imunitar. Dintre infecțiile fungice, cele mai frecvente sunt onicomicozele, iar dintre cele virale, papiloamele, herpes simplex sau herpes zoster [1].

Modificări la nivelul scalpului și unghiilor

Acestea sunt prezente la 30-50% dintre pacienți. În ceea ce privește scalpul, cel mai adesea apare căderea difuză a părului (telogen effluvium) ca urmare a pielii uscate, pruritului și medicației. Totodată, părul poate deveni uscat din cauza reducerii activității glandelor sebacee [1].

La nivelul unghiilor pot să apară mai multe tipuri de modificări precum linii Mees, Muehrcke, Lindsay sau hemoragia de tip splinter. Liniile Muehrcke, două linii albe orizontale, sunt cauzate de un flux sangvin anormal. Acestea au la bază, în cazul pacienților cu BRC, hipoalbuminemia apărând la < 2,2g albumină /dL. Acestea pot să mai apară și în malnutriție, ciroză sau postchimioterapie. Liniile Mees sunt linii orizontale albe care apar în perioade de stres și, pe lângă BRC, pot să apară și în neoplasme, boli cardiace sau intoxicații cu arsen, taliu, fluor [1,9].

Unghiile Lindsay, cu o prevelanță de 21% la pacienții dializați, sunt caracterizate de o colorație albă în jumătatea inferioară și roz închis-maroniu în jumătatea superioară care nu se modifică la presiune. Cauza nu este complet cunoscută, însă s-a observat o creștere a numărului de capilare și o îngroșare a peretelelui vascular al acestora [1,3,8,9].

Dermatoza perforantă

Dermatoza perforantă sau boala Kyrle apare la 4,5-10% dintre pacienți, de obicei la cei cu boală renală cronică în stadiu avansat. Etiologia bolii este neclară, aceasta fiind asociată diabetului zaharat, hipotiroidismului, bolilor hepatice și neoplasmelor [1-3].

Factorii declanșatori pot fi traume minore precum scărpinatul, modificări microvasculare asociate diabetului zaharat sau predispoziția genetică. Dermatoza perforantă presupune degradarea epidermei și pierderea unor componente precum colagenul sau elastina. Histopatologic se evidențiază acantoză, migrarea colagenului și celulelor dendritice către exterior și inflamație cu infiltrat de limfocite și neutrofile [1,3,9].

Manifestările clinice includ apariția unor papule la nivelul brațelor și picioarelor, mai rar la nivelul scalpului, trunchiului sau feselor. Acestea au apariții ciclice și dispar spontan după 6-8 săptămâni, cu cicatrizare și hiperpigmentare [1-3].

Porfiria cutanată tardivă

Porfiria cutanată tardivă apare mai frecvent la pacienții hemodializați, având o prevalență de 1,2-18%. Este o dermatoză buloasă cauzată de fototoxicitatea indusă de acumularea uroporfirinei și izocoproporfirinei drept urmare a deficitului de uroporphirinogen decarboxilază. Din punct de vedere al analizelor biochimice de rutină, se remarcă niveluri crescute ale fierului și feritinei [1,8].

Manifestările clinice includ apariția unor eroziuni și cruste la nivelul zonelor expuse, cel mai adesea pe mâini și brațe, mai rar pe față sau picioare. Vindecarea acestora lasă în urmă cicatrici, însoțite de hipertricoză și hiperpigmentare [1,2].

Fibroza sistemică nefrogenă

Fibroza sistemică nefrogenă este o maladie rară, cu o prevalență foarte redusă, însă specifică pentru pacienții cu insuficiență renală. Este o fibroză progresivă însoțită de îngroșarea pielii care poate să cuprindă și alte organe precum plămânii, ficatul, inima, esofagul sau mușchii. Aceasta poate să apară la orice vârstă, însă cel mai adesea apare la adulți de vârstă mijlocie. 95% dintre cazuri sunt asociate cu utilizarea agentului de contrast gadolinium pentru examinarea imagistică prin rezonanță magnetică la pacienți cu afectare renală severă (< 30 mL/min/1,73m²). Gadodiamida și gadopentatul sunt, de asemenea, asociați cu apariția fibrozei sistemice nefrogene la pacienți cu disfuncție renală severă [1-3,8,11,12].

La pacienții cu predispoziție genetică, status inflamator crescut, hipercoagulabilitate sau afectare endotelială, gadolinium pătrunde în țesuturi de până la 150 de ori mai mult și este fagocitat de către macrofage, fiind stimulată eliberarea de citokine proinflamatoare. Acestea determină migrarea fibroblastelor către țesut, care după diferențierea la nivelul dermului, determină apariția fibrozei [1,3].

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza istoricului pacientului, examinării clinice și biopsiei pielii [2]. Manifestările clinice includ îngroșarea și întărirea pielii cu apariția unor plăci hipercrome cu o crustă portocalie, având aspect pietros. Acestea apar cel mai adesea pe picioare, glezne, coapse, degete, mâini, leziunile fiind simetrice. Semne pot să mai apară și pe trunchi sau fese, însă în general nu este afectată și pielea de la nivelul feței [1-3]. Simptomatologia include și mâncărimi, senzații dureroase de arsură sau înțepătură, contracții musculare ce pot să persiste zile sau săptămâni după intervenție [1].

Remisia s-a raportat în puține cazuri, iar aproximativ 5% dintre pacienți au un progres rapid, cu afectarea mai multor organe în decursul a două săptămâni. Complicațiile conduc la internări de lungă durată, fiind asociate cu o mortalitate de 30% [1,2].

Cancerul de piele non-melanom

Cel mai întâlnit tip de neoplasm la pacienții cu boală renală cronică posttransplant este cancerul de piele de tip non-melanom, având o incidență de aproximativ 2,2%. Cel mai probabil aceasta are la bază imunosupresia determinată de tratamentul posttransplant. Dintre cele două tipuri principale, carcinomul cu celule scuamoase și carcinomul bazocelular, primul este mai agresiv, invaziv și mai frecvent la această categorie de pacienți [3].

Printre factorii de risc se numără doza și durata imunosupresiei, vârsta mai înaintată (> 55 ani), sexul masculin, pielea deschisă la culoare, neoplasme cutanate în antecedente și predispoziția genetică [3].

Opțiuni terapeutice

Pruritul renal

Transplantul renal ar reprezenta îndepărtarea cauzei primare a bolii, însă atunci când acest lucru nu este posibil, se supraveghează hemodializa, cu îmbunătățirea eficacității sale [1,2]. Totodată, trebuie controlate nivelurile serice ale calciului și fosforului și tratarea hipoparatiroidismului secundar [2].

Este importantă evitarea uscării pielii și transpirației excesive, fiind recomandate creme hidratante cu acid linoleic, glicerol, parafină, ulei de măsline sau de floarea-soarelui [1,2].

Tratament topic

Tratamentul topic cu capsaicină, substanță cu proprietăți analgezice, și pramoxină, analgezic local, au dat rezultate bune pentru pruritul localizat. Administrarea sistemică de gabapentină, agonist GABA, este eficientă la o doză de 100-300 mg, postdializă. De asemenea, granisetronul, în doză de 1 mg x 2/zi, timp de o lună, și nalfurafin sau naltrexon, compuși ce interferează cu sistemul opiod, s-au dovenit utile în ameliorarea simptomatologiei [1,2,4,6].

Durerea de rinichi: cum se manifestă și cum se tratează

Având în vedere natura inflamatorie a bolii, fototerapia UVB a dat rezultate bune, bazându-se pe reducerea producției de citokine la nivel limfocitar. Mai mult, un impact pozitiv a avut și tratamentul cu talidomidă sau cu tacrolimus, un inhibitor de calcineurină [1,2,4,6].

Utilizarea antihistaminicelor nu a dovedit o eficacitate satisfăcătoare, însă terapia cu eritropoietină este eficientă în ameliorarea simptomelor. De asemenea, administrarea orală a cărbunelui activat a determinat o reducere semnificativă sau completă a pruritului [1,2].

Xerodermia (xeroza)

Tratamentul pielii uscate implică, în primul rând modificarea toaletei și utilizarea topică a preparatelor care mențin un nivel optim de hidratare și ameliorează pruritul. Trebuie evitate băile prea dese și săpunurile ce usucă pielea. Utilizarea emolientelor pe pielea umedă sau udă este indicată. Unguentele cu uree 10% și dexpantenol s-au dovedit utile în reducerea roșeții și scuamelor [1,3].

Modificări pigmentare

Evitarea expunerii la soare și utilizarea cremelor de protecție solară sunt indicate pentru evitarea hiperpigmentării. Pentru paloarea asociată anemiei, s-a dovedit utilă administrarea de eritropoetină care corectează hematopoeza ineficientă [1].

Dermatoza perforantă

O eficacitate crescută a fost raportată în cazul utilizării steroizilor, topic sau oral, determinând o reducere semnificativă a inflamației. Keratoliticele și moleculele derivate de la vitamina A, administrate topic sau oral, pot fi folosite pentru reducerea grosimii epidermei [1-3].

Rezultate bune au fost obținute și la administrarea alopurinolului, 100 mg/zi, timp de 1-4 luni, medicament utilizat în mod normal în tratamentul gutei. Acesta, datorită efectului său antioxidant, împiedică degradarea colagenului de către speciile reactive de oxigen [1].

Aplicarea topică a unui unguent cu maxacalcitol, un analog al vitaminei D, timp de două luni a condus la o ameliorare a simptomelor, cu toate că încă nu este clar mecanismul său de acțiune. De asemenea, fototerapia a avut efecte pozitive în 10-15 săptămâni, având efecte antiproliferativ și antiinflamator [1-3].

Porfiria cutanată tardivă

Terapia porfiriei cutanate tardive presupune, în primul rând, evitarea expunerii la soare și folosirea zilnică a cremelor de protecție solară, recomandate fiind cele pe bază de oxid de zinc și de titan. De asemenea, trebuie evitat consumul de alcool, fier și administrarea de estrogeni [1,2].

Este indicată utilizarea unor membrane ce permit o eliminare satisfăcătoare a uroporfirinelor prin dializă. Se poate administra eritropoetină 20-50 UI/kg, de trei ori pe săptămână sau 150-200 UI/kg când se combină cu flebotomia. Flebotomia cu un volum scăzut (100 mL inițial și 50 mL ulterior) este indicată de două ori pe săptămână timp de 8 luni [1,2].

Fibroza sistemică nefrogenă

Prevenția este importantă în cazul pacienților cu risc crescut. Dacă este necesară utilizarea substanțelor de contrast, cea mai sigură opțiune este gadoteridolul. În cazul pacienților hemodializați, sunt necesare două sedințe de 4 ore pentru îndepărtarea substanței de contrast, indicat fiind ca prima să înceapă la mai puțin de 3 ore de la injectarea agentului de contrast [1,3].

Opțiunile terapeutice sunt limitate. Steroizii și imunosupresoarele s-au dovedit, în general, ineficiente. Administrarea orală a prednisonului (1 mg/zi), a ciclofosfamidei sau rapamicinei au avut o eficacitate limitată, însoțită de numerose efecte adverse [1,3].

Fotoforeza extracorporală poate fi utilizată pentru inducerea apoptozei limfocitare, în cure de două zile consecutive/săptămână, la fiecare două săptămâni timp de 6 luni. S-a raportat o ameliorare a leziunilor și o creștere a mobilității, însă dezavantajul principal al acestei terapii este costul său ridicat. De asemenea, fototerapia UVA poate fi utilă reducând nivelul citokinelor și avansarea procesului fibrotic [1].

Pacienții care au fost supuși transplantului renal au avut o îmbunătățire semnificativă a stării, cu creșterea mobilității în proporție de 54%, iar în unele cazuri a fost constatată o remisie totală. Administrarea mesilatului de imatinib, un inhibitor al tirozin kinazei, în doze de 400-600 mg/zi pentru 1-6 luni, conduce la scăderea sintezei de colagen și de fibronectină de la nivelul fibroblastelor cu o ameliorare moderată a stării pacientului. [1,3]. Fizioterapia poate avea un efect pozitiv asupra calității vieții, activităților zilnice și îngrijirii personale [1].

Concluzii

Cunoașterea afecțiunilor dermatologice ce pot însoți boala cronică renală este importantă atât pentru medici, cât și pentru pacient, întrucât prevenția și depistarea lor precoce determină o îmbunătățire a calității vieții acestora.

Referințe bibliografice:

1. Robles-Mendez, J.C., O. Vazquez-Martinez, and J. Ocampo-Candiani, Skin manifestations of chronic kidney disease. Actas Dermosifiliogr. 106(8): p. 609-22.
2. Kuypers, D.R., Skin problems in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol, 2009. 5(3): p. 157-70.
3. Gagnon, A.L. and T. Desai, Dermatological diseases in patients with chronic kidney disease. J Nephropathol. 2(2): p. 104-9.
4. Patel, T.S., B.I. Freedman, and G. Yosipovitch, An update on pruritus associated with CKD. Am J Kidney Dis, 2007. 50(1): p. 11-20.
5. Jung, K.E., et al., Effect of topical vitamin D on chronic kidney disease-associated pruritus: An open-label pilot study. J Dermatol. 42(8): p. 800-3.
6. Combs, S.A., J.P. Teixeira, and M.J. Germain, Pruritus in Kidney Disease. Semin Nephrol. 35(4): p. 383-91.
7. Wojtowicz-Prus, E., et al., Disturbed skin barrier in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 30(2): p. 333-8.
8. Specchio, F., et al., Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Int J Immunopathol Pharmacol. 27(1): p. 1-4.
9. Markova, A., et al., Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: a review and update. Semin Dial. 25(4): p. 408-18.
10. Falodun, O., et al., Skin changes in patients with chronic renal failure. Saudi J Kidney Dis Transpl. 22(2): p. 268-72.
11. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_6317_05.04.06.pdf?anmPage=1229&ID=24553.
12. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4470_28.03.12.pdf.

Farmacist Anca Ungurianu

asistent universitar, Catedra de Biochimie
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București