Diabetul de tip 2 si complicatiile sale cardiovasculare

Diabetul de tip 2, in ansamblul sau, este varful de lance al patologiei metabolice care mai cuprinde obezitatea, sindromul metabolic, ficatul gras non-alcoolic, toate fiind prezente, intr-o configuratie diferita, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2. Diabetul zaharat de tip 2 mai este caracterizat ca fiind o boala cardiovasculara. Acest lucru se datoreaza frecventei mari a celor mai variate manifestari cardiovasculare, incepand cu accidentul vascular cerebral si infarctul miocardic silentios (doua importante cauze de mortalitate atat la pacientii diabetici cat si in populatia generala), dar si arteriopatia periferica, foarte ades unilaterala, care poate conduce la aparitia unei gangrene ischemice.

Studii efectuate asupra legaturii dintre diabetul de tip 2 si bolile cardiovasculare

Daca revascularizarea unui asemenea picior nu este facuta la timp, sfarsitul unui lant de evenimente intermediare este reprezentat de amputarea, de regula deasupra genunchiului, a membrului inferior. Sa mentionam ca jumatate din amputatiile netraumatice care se practica in lume se datoreaza diabetului zaharat.

In 1975 am demarat un program amplu de identificare a complicatiilor cardiovasculare si de alta natura la pacientii diabetici nou descoperiti, constatand ca un procent important dintre acestia prezentau deja in momentul diagnosticarii complicatii cardiovasculare, hepatice, neurologice sau de alta natura. Datele au fost publicate in anul 1980. (1)

Intr-un studiu mai recent (2) efectuat de catre medicii de familie pe o populatie daneza de 1137 de pacienti cu tip 2 de diabet nou diagnosticat, la o analiza atenta s-a constatat ca 89% dintre pacienti prezentasera anterior una sau mai multe simptome sugerand hiperglicemia (sete, poliurie, pierdere ponderala, stomatite, tulburari vizuale, oboseala, etc.) sugerand ca la acesti bolnavi instalarea diabetului a avut loc lent si progresiv, unele dintre simptome fiind oarecum nespecifice si atribuite altor cauze.

Care este cauza aparitiei complicatiilor in cazul diabetului de tip 2

Aceste date, dar si ale altor autori (3-6), sugereaza ca prezenta unor complicatii cronice in momentul diagnosticarii diabetului indica existenta unei perioade prediagnostice lungi, datorita fie caracterului nespecific al unora dintre manifestarile clinice, destul de bine tolerate, dar si a absentei unui screening activ al pacientilor dupa varsta de 50 de ani, care in mod obisnuit poate identifica mult mai precoce cazurile noi de diabet (5).

O alta explicatie este aceea ca diagnosticul diabetului zaharat bazat pe identificarea hiperglicemiei este inadecvata, hiperglicemia reprezentand in mod evident doar epifenomenul tardiv al unui fenomen (disfunctia β-celulara) care opereaza cu ani sau decenii inaintea decompensarii reglarii glicemice. Aceasta explica de ce la momentul aparitiei hiperglicemiei pacientul diabetic prezinta deja complicatii metabolice, de regula cardiovasculare, multiple. De altfel, un procent important de cazuri nou diagnosticate sunt detectate in serviciile de neurologie sau cardiologie unde pacientul se interneaza fie pentru un accident vascular cerebral, fie pentru un infarct miocardic acut (1).

Metode de diagnosticare pentru diabtul de tip 2

In aceste conditii am propus in repetate randuri (7-16) modificarea definitiei diabetului zaharat, renuntand la hiperglicemie ca unic criteriu de diagnostic si apeland la investigatii, in prezent posibil de efectuat, prin care diagnosticul sa poata fi pus in momentul in care disfunctia β-celulara este prezenta, exprimand un “diabet pre-hiperglicemic”, care are aceleasi efecte negative asupra vaselor ca si diabetul hiperglicemic. Criteriul diagnostic propus de noi este cel al cresterii proinsulinei plasmatice sau a raportului proinsulina/insulina, ambele fiind crescute cu multa vreme inaintea aparitiei hiperglicemiei si, in consecinta, a diagnosticului clinic de diabet (7-16). Un test inca si mai sensibil (dar si mai costisitor) ar fi acela al determinarii raportului proinsulina/adiponectina. Acesta din urma are avantajul ca poate oferi informatii patogenetice care se refera atat la disfunctia β-celulara cat si la disfunctia adipocitara. Mentionam ca in tipul 2 de diabet, asocierea acestuia cu obezitatea este foarte frecventa (1), fiind intalnita in circa 90% din cazuri.

Diabetul de tip 2 si prevenirea complicatiilor

La intrebarea daca sistemul de sanatate ar putea suporta costurile unui diagnostic precoce, raspunsul meu, cel putin pentru tarile dezvoltate din America de Nord si Europa, este pozitiv. Ma intreb daca costurile determinarii glicemiei, insulinei si proinsulinei plasmatice sunt mai mari decat era determinarea unei glicemii cu 100 de ani in urma, cand valoarea banilor era alta decat cea de azi.

Incheiem prin a spune ca preventia unei boli trebuie precedata de o predictie buna a ei si mai ales de o depistare precoce a bolii, inainte ca aceasta sa ajunga in etapa ireversibila, asa cum este diabetul caracterizat astazi ca fiind o “boala nevindecabila”. Se dovedeste inca o data ca observatia lui Hipocrate, aceea ca “preventia este mai buna decat tratamentul”, este actuala si azi.

Diabetul de tip 2 si modificarea stilului de viata

In conluzie, in vederea prevenirii extinderii patologiei metabolice si cardiovasculare, sunt necesare programe nationale de preventie care sa vizeze educarea in vederea adoptarii unui stil de viata sanatos, incepand cu gradinitele, scolile, universitatile, institutiile de stat, utilizand mass-media si toate modalitatile de constientizare a populatiei generale privind riscurile pe care le implica stilul modern de viata, caracterizat prin cresterea aportului caloric/lipidic in contextul scaderii drastice a gradului de activitate fizica.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice:

1. Mincu I, Ionescu-Tirgoviste C, Dumitrescu C, Mironescu V, Cheta D, Popa E, Stanescu J. Chronic degenerative complications in newly detected diabetes mellitus. Study on 10 000 cases. Acta Diabetologica 5, 1980;
2. Drivsholm T., N. de Fine Olivarius, A. B. S. Nielsen. Symptoms, signs and complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients, and their relationship to glycaemia, blood pressure and weight, Diabetologia 48: 210-214, 2005;
3. Ruige JB, de Neeling JN, Kostense PJ, Bouter L M, Heine RJ. Performance of an NIDDM screening questionnaire based on symptoms and risk factors. Diabetes care 20: 491-496, 1997;
4. Cox DJ, Frederick LG, Pohl S et al. Symptoms and blood glucose levels in diabetics. JAMA 253:1558, 1985;
5. Singh BM, Jackson DM, Wills R, Davies J, Wise PH. Delayed diagnosis in non-insulin dependent diabetes mellitus. BMJ 304: 1154-1155, 1992;
6. Sheldon E. Litwin, Diabetes and the Heart: Is there objective evidence of a human diabetic cardiomyopathy? Diabetes 62: 3329-3330, 2013;
7. Ionescu-Tirgoviste C, Guja C, Ioacara S, Vladica M. Plasma proinsulin could be a marker of beta-cell dysfunction in both type 2 and type 1 diabetes. Poster la The 19th World Diabetes Congress (IDF Congress), Cape Town, South Africa, 3-7 Decembrie 2006. Diabetic Medicine 23(Supll. 4):66-67, 2006;
8. Ionescu-Tirgoviste C., Ioacara S., Guja C., Sabau S. et al. A pathophysiological approach to metabolic syndrome using factor analysis in an adult Romanian population. Archives of Physiology and Biochemistry 112(3): 182-188, 2006;
9. C. Ionescu-Tirgoviste. The project „Newly diagnosed Diabetes Mellitus: 2007 COHORT”, Acta Diabetol Rom 33: 133-134, 2007;
10. Ionescu-Tirgoviste C., Guja C. Proinsulin, proamylin and the beta cell endoplasmic reticulum: The key for the pathogenesis of different diabetes phenotypes. Proc. Rom. Acad., Series B, 2, p. 113–139, 2007;
11. Licaroiu D., Dospinoiu L. Tautu O., Ungurasu E., Ionescu-Tirgoviste C. Complicatiile cronice ale DZ tip 1 si 2 nou descoperit – Cohorta 2007. Journal of Experimental Medical & Surgical Research Suppl 1-2:37-73, 2008;
12. Ionescu-Tirgoviste C. Prolegomenon to the European Constitution Book of Diabetes Mellitus. Proc. Rom. Acad., Series B, 3:179–213, 2008;
13. Ionescu-Tirgoviste C. Proinsulin As The Possible Key In The Pathogenesis Of Type 1 Diabetes. Acta Endocrinologica 5:233-249, 2009;
14. Ionescu-Tirgoviste C. For a new paradigm of diabetes. Rom J Intern Med 45:3-15, 2007;
15. Ionescu-Tirgoviste C. Insulin Resistance – What is Myth and What is Reality? Acta Endocrinologica (Buc) 7:123-146, 2011;
16. Ionescu-Tirgoviste C. Proposal for a new classification of diabetes mellitus. Rev Roum Med Int 36: 121-134, 1998.

C.Ionescu-Tirgoviste

Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice “N.C. Paulescu”