Diabetul zaharat de tip I instabil sau „brittle diabetes”

Diabetul zaharat instabil sau fragil (brittle) definește acel subgrup al diabetului zaharat de tip 1, caracterizat prin instabilitate glicemică (variații extreme ale glicemiei), indiferent de cauza ei, cu frecvente episoade de cetoacidoză și hipoglicemii, rapid instalate și imprevizibile, ceea ce duce la internări repetate și prelungite în spital. Trebuie precizat că instabilitatea glicemică duce la o un stil de viață dezorganizat al pacientului, prin episoade de hipoglicemie și de hiperglicemie.

Diabetul zaharat instabil – introducere

Unii autori împart acest tip de diabet în:

• diabet zaharat instabil propriu-zis – în care cauzele și mecanismele instabilității glicemice nu sunt evidente;
• diabet zaharat instabil fals – a cărui variabilitate glicemică are cauze evidențiabile.

Depistarea acestor cazuri de diabet este importantă în vederea intervenției terapeutice, care are ca scop următoarele:

• schimbarea strategiei insulinice;
• utilizarea pompei de insulină.

Factorii cauzali în diabetul zaharat instabil (DZI)

Frecvență

Frecvența cazurilor de DZI este foarte mică: <3/1000 pacienți cu DZ tip 1, cele mai multe se remarcă la adolescente și tinere (sub vârsta de 30 ani), un al doilea vârf, mult mai mic, fiind individualizat, în decada a șaptea de viață, tot în cazul femeilor.

Patogenia diabetului zaharat instabil

Implică următoarele condiții:

• absența rezervei insulinice endogene, depistată prin absența peptidului C, ceea ce face ca orice eveniment să exacerbeze hiperglicemia;
• insulinorezistența (IR), cu sedii periferice diverse, dar mai ales IR subcutanată, produsă prin anomalii ale ratei absorbției insulinei, ceea ce induce niveluri imprevizibile ale insulinemiei și posibilitatea apariției fie a cetoacidozei, fie a hipoglicemiilor frecvente și severe. Dacă pacientul prezintă un răspuns glicemic redus în raport cu doza mare de insulină injectată subcutanat, dar absorbția este normală, atunci poate fi vorba despre o IR sistemică, provocată de diverse mecanisme: anticorpi antiinsulinici circulanți, anticorpi antireceptor, mecanism postreceptor;
• factorul psihologic este foarte probabil, dacă se exclud alți factori evidențiabili și IR de natură subcutanată (generalizată).

Anomaliile psihice, ce pot interveni în instabilitatea DZ, sunt frecvente și se clasifică în trei categorii principale:

• inducerea DZI de către pacient, fără să existe un motiv clar pentru această atitudine. Bolnavii realizează fie hiperglicemii, prin omiterea injecțiilor de insulină, prin diluarea preparatelor, scăderea dozelor etc.; fie hipoglicemii, prin injectarea unor doze mult prea mari sau a unor „suplimente” între mese;
• comportamentul manipulator, ceea ce înseamnă realizarea instabilității cu un scop anume: câștigarea atenției sporite a părinților, absentarea de la școală sau evitarea situațiilor sociale dificile;
• tulburările de comunicare dintre pacienți și personalul curant: neînțelegerea sfaturilor și instrucțiunilor, tulburarea prelucrării lor mentale și aplicării practice.

Formele diabetului zaharat instabil

Din punct de vedere clinic, DZI se poate prezenta sub 3 forme:

1. cu predominanța cetoacidozei recurente;
2. cu predominanța hipoglicemiei recurente;
3. forme mixte.

Diagnosticul diabetului zaharat instabil propriu-zis

Este important ca pacientul să fie adus în starea de euglicemie, sub o monitorizare glicemică frecventă prin insulinizare exactă, prin infuzie continua subcutanată.

Diagnosticul DZI parcurge mai multe etape

1. Evaluarea pacientului, în spital, cu scopul evidențierii factorilor ce conduc la instabilitate și al corectării lor.

Prin investigații corecte, cauza organică a instabilității poate fi depistată în aproape toate cazurile:

• excluderea afecțiunilor endocrine și infecțioase;
• verificarea regimului de insulinoterapie;
• aprecierea accesului la informații despre DZ și educația în DZ;
• investigarea condițiilor familiale și sociale;
• descifrarea unor cauze ce produc sau favorizează hipoglicemiile și cetoacidozele recurente.

Spitalizarea este obligatorie și pentru excluderea unor erori terapeutice, involuntare sau conștiente, intenționate, după cum tot în spital, se apreciază sensibilitatea la insulină.

1. Cuantificarea instabilității glicemiei, prin determinarea unor indici care trebuie să răspundă la:
   • care este variabilitatea glicemiei, în funcție de ritmul injecțiilor de insulină, de mese și de efortul fizic;
   • care este gradul variabilității glicemice, de la o zi la alta, în condiții identice de tratament, alimentație și efort fizic.

Calculul indicilor matematici necesită înregistrare continuă, automatizată a glicemiei – cu senzori de glicemie – care însă nu poate fi prelungită mai mult de 72 ore, de unde și limitele cuantificarii instabilității bolii.

Cel mai frecvent se utilizează următorii indicatori:

1. MAGE – efectuează profilul glicemic și se calculează media și deviația standard; apoi se calculează variațiile glicemice, între două puncte consecutive și se iau în considerare numai acelea care ating deviate standard. MAGE este media aritmetică a acestor variații consecutive. Dacă MAGE este cuprinsă între 67-82 mg/dl, este vorba de DZ stabil; valorile caracteristice instabilității: 100-200 mg/dl;
2. media diferențelor glicemice – se compară valorile glicemice obținute, timp de două zile consecutiv, în aceleași condiții terapeutice; dacă media diferențelor de la aceleași ore, între ziua întâi și a doua, este mai mare de 100 mg/dl, instabilitatea este confirmată;
3. calculul indicelui M propus de Schlichtkrull (1965), bazat pe compararea fiecărei glicemii, dintr-un profil nictemeral, cu o glicemie optimă, care este considerată a fi de 20 mg/dl.
4. deviația standard a mediei aritmetice a unui profil glicemic – dacă aceasta este mai mare de 60 mg/dl, este vorba despre DZI;
5. media glicemiilor recoltate la 80 minute după micul dejun.

Conduita terapeutică în diabetul zaharat instabil

Pericolul major, frecvent vital, este reprezentat de hipoglicemii, obiectivul terapiei este reducerea frecvenței și severității acestora.

Mijloacele de asigurare a unor condiții acceptabile de viață trebuie individualizate astfel.

Măsuri potențial curative, în:

• hipoadrenalism;
• boala celiacă;
• tulburări de comportament alimentar.

Măsuri psihosociale:

• supraveghere psihiatrică și psihoterapie;
• terapie cognitiv-comportamentală;
• optimizarea stilului de viață;
• pompa de insulină;
• infuzie continuă intraperitoneală de insulină;
• transplant de pancreas;
• autocontrol glicemic frecvent;
• respectarea orarului de masă;
• raționalizarea corectă a activității fizice.

Bibliografie:

1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, vol II, pg 455-460.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea