Diabetul zaharat la grupele speciale: copii, vârstnici, femei însărcinate

Diabetul zaharat este o boală cronică ce poate îmbrăca diverse tipuri. Netratat, duce la complicații care pot pune în pericol viața. În ultimii ani, s-a constatat creșterea numărului de cazuri de diabet zaharat tip 2 la copii și adolescenți, în paralel cu creșterea prevalenței obezității și supraponderalității la această vârstă. Diabetul zaharat al vârstnicului este diagnosticat cel mai frecvent după vârsta de 65 de ani, fiind, în majoritatea cazurilor de tip 2. Diabetul gestațional se definește ca o alterare a toleranței la glucoză, manifestată prin hiperglicemie cu diverse grade de severitate, apărută sau depistată în timpul sarcinii.

Diabetul zaharat de tip 2 la copii

Introducere [1,2,3]

În ultimii ani, s-a constatat creșterea numărului de cazuri de diabet zaharat tip 2 la copii și adolescenți, în paralel cu creșterea prevalenței obezității și supraponderalității la această vârstă. Din cauza răspândirii obezității la această grupă de vârstă, s-a observat o creștere a numărului de subiecți cu diabet zaharat (DZ) de tip 2 și la alte rase și etnii, față de cele afectate în mod frecvent – caucazienii.

Criterii de diagnostic [1,2,3]

Criteriile de diagnostic ale DZ tip 2 la copil sunt aceleași precum la adult:

• măsurarea glicemiei à jeun (glicemie întâmplătoare);
• efectuarea testului de toleranță la glucoză – TTGO – după minimum 8 ore de post (1,75 g/kg corp pentru greutate < 43 kg și 75 g glucoză la cei cu greutate > 43 kg, dizolvată în 250 – 300 ml apă). OMS recomandă ca în practica clinică, TTGO, ca probă de diagnostic, să fie avut în vedere dacă valoarea glicemiei întâmplătoare nu este > 200 mg/dl, iar glicemia à jeun se află sub valoarea pragului < 126 mg/dl;
• dozarea peptidului C și a insulinemiei – ambele evaluează funcția secretorie beta celulară;
• anticorpii antiinsulari – IAA, ICA, GADA, IA 2 – demonstrează existența sau absența procesului autoimun și ajută la stabilirea diagnosticului de tip al DZ;
• HbA1C: nu este indicată pentru diagnosticul DZ, indicând hiperglicemia cronică. Totuși o valoare a HbA1C > 6,5% confirmă diagnosticul de DZ.

Screeningul DZ tip 2 în copilărie [1,2,3]

American Diabetes Association – ADA – a stabilit un set de criterii de screening pentru DZ de tip 2 în perioada copilăriei, după cum urmează:

• se recomandă testarea copiilor cu indice de masă corporală cuprins între percentilele 85 și 95, în vederea diagnosticului DZ de tip 2, scăderii toleranței la glucoză ( STG), alterării glicemiei  à  jeun (AGJ) și dislipidemiei, dacă există istoric familial de DZ tip 2, boală cardiovasculară sau semne de IR precum Acanthosis nigricans, dislipidemie, hipertensiune arterială, ovar polichistic;
• se recomandă testarea copiilor cu IMC peste percentila 95, pentru DZ de tip 2, STG, AGJ și dislipidemie, indiferent de prezența sau absența istoricului familial sau a condițiilor asociate.

Epidemiologie [1,2,3]

În Europa, procentul copiilor și adolescenților cu DZ de tip 2 nou diagnosticat, din toate cazurile noi de DZ la această vârstă, este de 1 – 2%, fapt datorat, cel mai probabil, diferențelor etnice și prevalenței mai reduse a obezității și supraponderalității.

Etiopatogenie [1,2,3]

Factorii de risc:

• predispoziția genetică – este demonstrată de componenta ereditară puternică și de agregarea etnică a cazurilor. Pe lângă predispoziția genetică, și efectul stilului de viață comun pentru toți membrii familiei, ce favorizează instalarea obezității, poate duce la DZ;
• mediul intrauterin – atât greutatea mică la naștere, sub 2.500 g, cât și greutatea mare, de peste 4.000 g, sunt asociate cu apariția DZ de tip 2 la vârsta tânără, legătură mediată atât prin factori genetici, cât și prin factori de mediu. Expunerea la mediul intrauterin diabetic este un alt factor de risc pentru obezitate, STG și DZ tip 2 la copii și tineri. Copiii născuți din mame diabetice suferă o expunere intrauterină la hiperinsulinemie, concentrația insulinei în lichidul amniotic corelându-se cu riscul de obezitate la vârsta de 6 și 8 ani;
• alimentația la sân – pare a avea efect protector împotriva dezvoltării obezității și DZ de tip 2 la copil și tânăr, direct proporțional cu durata sa, indiferent de grupa de vârstă studiată și de etnie. Sugarii hrăniți artificial au o insulinemie semnificativ mai mare și un răspuns insulinic la glucoză în mod evident mai prelungit, comparativ cu sugarii alimentați la sân;
• obezitatea, dieta și activitatea fizică – obezitatea este un factor de risc major pentru apariția DZ tip 2 la copil și adolescent, peste 85% dintre copiii diagnosticați cu DZ tip 2 fiind obezi. Alimentația bogată în grăsimi saturate și glucide simple, precum și reducerea gradului de activitate fizică se asociază cu obezitate și DZ tip 2.

Insulinorezistența – DZ tip 2 apare în special la pubertate și coincide cu creșterea fiziologică a IR. La adolescenții obezi, pe lângă hiperinsulinemie se constată și dislipidemie, consecutiv excesului de țesut gras, în special cu distribuție centrală.

Tablou clinic [1,2,3]:

• o treime dintre pacienți sunt complet asimptomatici, fiind diagnosticați întâmplător, pe baza analizelor realizate de rutină;
• în cazul a până la 20% dintre pacienți apar simptomele clasice de hiperglicemie și anume poliurie, polidipsie, scădere ponderală;
• alte motive de prezentare la medic – infecție cronică precum candidoza vaginală, infecții acute precum faringitele, disuria, enurezisul sau pur și simplu doar obezitate;
• o treime dintre pacienți prezintă complicații metabolice acute, precum cetoacidoza de diverse grade, sau mai rar, coma hiperglicemică hiperosmolară.

Complicații [1,2,3]

Complicații microvasculare:

• retinopatia diabetică – RD – este principala cauză de orbire la tinerii adulți din țările occidentale;
• nefropatia diabetică – ND – exprimată prin prezența microalbuminuriei, este mai frecventă în DZ tip 2 la tânăr, comparativ cu DZ tip 1, putând fi uneori diagnosticată chiar de la diagnosticul DZ.

Complicații macrovasculare [1,2,3] – DZ cu debut în perioada copilăriei este însoțit de creșterea riscului de boli cardiovasculare și a mortalității la vârsta adultului tânăr, având în vedere asocierea foarte frecventă cu alți factori de risc majori, precum HTA, dislipidemie și obezitate.

Tratament și monitorizare [1,2,3]

Obiectivele tratamentului:

• obținerea unui control glicemic satisfăcător, suprimarea simptomelor de hiperglicemie și HbA1C < 7%;
• prevenția complicațiilor micro- și macrovasculare;
• îmbunătățirea de ansamblu a stării fizice și psihice a copilului.

Tratamentul dietetic și activitatea fizică

Succesul tratamentului nutrițional este mai probabil dacă alimentația sănătoasă este adoptată de toți membrii familiei. Creșterea activității fizice se asociază cu ameliorarea controlului glicemic, pe termen mediu și lung, și contribuie semnificativ la controlul celorlalți factori de risc cardiovascular.

Tratamentul farmacologic

Mijloacele farmacologice sunt reprezentate de medicația antidiabetică orală și de insulină.

Metformina este singurul antidiabetic oral aprobat de FDA pentru utilizare pediatrică.

Strategia terapeutică depinde de:

• la subiecții asimptomatici – diagnosticați precoce, cu glicemie à jeun < 250 mg/dl, se instituie modificarea stilului de viață. Dacă după 3 luni nu se ating obiectivele, se adaugă metformina. Dacă monoterapia eșuează, se asociază cel de-al doilea antidiabetic oral, apoi al treilea sau insulina bazală;
• la cazurile cu glicemie à jeun > 250 mg/dl – sau cu simptome severe, se inițiază terapia cu insulina bazală.

În concluzie, DZ de tip 2 la copil și adolescent, foarte prezent în zilele noastre, poate deveni o problemă de sănătate, pe măsura creșterii prevalenței obezității, factor major de IR.

Diabetul zaharat al vârstnicului

Introducere [1,4]

Diabetul zaharat al vârstnicului este diagnosticat cel mai frecvent după vârsta de 65 de ani, fiind, în majoritatea cazurilor de tip 2. DZ al vârstnicului este o afecțiune frecventă și gravă, cu urmări negative asupra mortalității și morbidității, prin complicațiile micro- și macrovasculare (cardio- și cerebrovasculare ). Aproape 40% din populația cu vârsta de peste 65 ani prezintă un anumit grad de alterare a homeostaziei glucozei.

Diagnosticul diabetului zaharat la vârstnic [1,4]

Diagnostic clinic:

• diabetul vârstnicului este în mod obișnuit asimptomatic la debut, fiind depistat întâmplător, sau în prezența unor factori de risc cunoscuți;
• simptomele pe care le poate acuza vârstnicul, precum astenia, scăderea ponderală ușoară sau moderată pot trece nesesizate, fiind puse pe seama înaintării în vârstă. Poliuria poate fi catalogată drept incontinență urinară sau infecție urinară;
• destul de des, vârstnicul este diagnosticat pe baza existenței unor complicații diabetice cronice, precum retinopatia diabetică, neuropatia diabetică, ulcere cronice ale membrelor inferioare.

Diagnostic de laborator:

• glicemie à jeun > 126 mg/dl la două determinări diferite;
• glicemie în orice moment al zilei > 200 mg/dl, la două determinări diferite;
• glicemie la două ore după ingestia a 75 g glucoză, în cursul TTGO de > 200 mg/dl.

Formele clinice ale diabetului zaharat

• Cel mai frecvent tip este DZ de tip 2.
• DZ de tip 1 apare rar la vârstnic, dar este posibil.
• Diabetul iatrogen, secundar consumului de medicamente. Substanțele cel mai frecvent implicate în apariția hiperglicemiei sunt corticosteroizii, diureticele tiazidice și de ansă.

Complicațiile diabetului zaharat la vârstnic [1,4]

Complicații acute/cronice infecțioase

• Infecții urinare – pielonefrita cronică, necroza papilară.
• Infecții respiratorii – tuberculoza pulmonară.
• Infecții cutanate – intertrigo, vulvovaginita, balanopostita.
• Infecții în sfera ORL – otita externă malignă.

Complicații acute metabolice

• Cetoacidoza diabetică – urmare a unui deficit sever sau absolut de insulină declanșată de infecții severe, infarct miocardic, AVC etc.
• Coma hiperosmolară – apare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat sau diagnosticat cu DZ tip 2, dar tratat doar cu dietă sau antidiabetice orale.

Complicații cronice degenerative

• Pacienții vârstnici prezintă patologie oculară variată, precum cataracta senilă, modificări degenerative ale maculei, afecțiuni vasculare ale retinei, presbiopie. Cauza cea mai frecventă de orbire este retinopatia diabetică proliferativă cu edem macular.
• Nefropatia diabetică este o cauză importantă de mortalitate, atât prin insuficiența renală cronică, cât și prin creșterea riscului cardiovascular.
• Neuropatia diabetică la persoanele în vârstă poate îmbrăca aspectul unei polineuropatii somatice sau autonome, dar și al neuropatiei focale.
• Macroangiopatia diabetică – este cauza principală de deces a pacienților diabetici vârstnici și are la bază procesul de ateroscleroză.

Tratamentul diabetului zaharat la vârstnic [1,4]

Obiective:

• menținerea sau obținerea unei stări generale bune;
• dispariția sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie;
• prevenirea sau combaterea complicațiilor DZ;
• obținerea unei HbA1C potrivite vârstei;
• normalizarea tabloului lipidic.

Terapia nutrițională:

• aport energetic și nutritiv adecvat;
• menținerea glicemiei la valorile țintă propuse;
• managementul afecțiunilor asociate;
• prevenirea, întârzierea sau tratamentul complicațiilor legate de dietă;
• ameliorarea calității vieții și a stării generale.

Terapia medicamentoasă:

• medicația antiorală diabetică – potrivit ghidurilor actuale, metformina are indicație de primă intenție, alături de optimizarea stilului de viață. În cazul în care nu se atinge obiectivul propus, se pot adăuga alte clase precum SGLT-2, GLP 1 etc.;
• insulinoterapia – o eroare frecventă este amânarea insulinoterapiei atunci când terapia orală în asociere nu mai poate realiza controlul glicemic;
• tratamentul farmacologic, trebuie inițiat cu dozele cele mai mici posibile, iar adaptarea ulterioară se va realiza progresiv, până la atingerea valorilor glicemice stabilite ca obiectiv.

Diabetul zaharat în sarcină

Introducere [1,5,6]

Asocierea dintre sarcină și DZ se poate ivi în două situații distincte:

• sarcina apărută la o femeie cu DZ de tip 1 sau tip 2 cunoscut;
• DZ depistat în timpul sarcinii – DG – diabet gestațional.

Definiție [1,5,6]

DG se definește ca o alterare a toleranței la glucoză, manifestată prin hiperglicemie cu diverse grade de severitate, apărută sau depistată în timpul sarcinii.

Prevalență [1,5,6]

• DG reprezintă aproximativ 90% din totalul sarcinilor asociate cu DZ;
• prevalența DG este dificil de estimat din cauza faptului că nu există în prezent programe structurate și constante de depistare activă.

Etiopatogenie [1,5,6]

• În mod fiziologic, în primele două trimestre ale sarcinii se produce o creștere importantă pentru IR, pentru ca, în ultimul trimestru de sarcină, aceasta să fie maximă, iar sensibilitatea la insulină, redusă la jumătate. Pentru compensare, se va realiza o secreție crescută de insulină B-celulară pancreatică. IR este indusă de hormonul lactogen placentar, progesteron, estrogen, cortizol și prolactină.
• DG apare când nu se menține homeostazia glicemică.

Factori de risc

• Istoric familial de DZ sau obezitate, pe linie maternă.
• Factori personali, independenți de sarcină:

• supraponderalitate sau obezitate;
• vârsta de peste 35 de ani a mamei;
• fumat;
• multiparitate;
• GAJ modificată sau STG în antecedente.

• Istoric personal obstetric/ginecologic – sarcini anterioare:

• creștere ponderală excesivă;
• copii macrosomi sau hipotrofici;
• exces de lichid amniotic.

• Istoric personal obstretical/ginecologic – sarcina actuală:

• exces ponderal rapid în primele 6 luni;
• macrosomie sau hipotrofie fetală, înainte de săptămâna a 24-a de sarcină;
• exces de lichid amniotic;
• iminență de avort sau naștere prematură.

Screening pentru diagnostic [1,5,6]

Depistarea DG este obligatorie, ținând cont, pe de-o parte, de riscurile fetale și materne, de care se poate însoți, iar pe de altă parte, de beneficiile obținute printr-un control glicemic optim. Ca metodă de diagnostic a DG este TTGO clasic cu 75 g glucoză, după o perioadă de 8 – 12 ore de repaus digestiv și ingestia a minimum 150 g glucide în zilele precedente.

Terapie [1,5,6]

Optimizarea stilului de viață

Principii privind compoziția dietei:

• respectarea piramidei alimentației sănătoase;
• glucidele să reprezinte 45 – 50% din aportul caloric total;
• împărțirea glucidelor pe mai multe mese de-a lungul zilei;
• reducerea zaharurilor rafinate;
• aport de 20 – 25% proteine de calitate bună;
• aport de lipide 30 – 35%, cu predominanța grăsimilor mononesaturate și polinesaturate;
• aport lichidian adecvat;
• eliminarea alcoolului;
• evitarea gustărilor hipercalorice nocturne;
• suplimentarea cu vitamine și minerale provenite din fructe și legume, dar și din suplimente prescrise de către medic.

Terapia medicamentoasă

• Insulinoterapie intensivă = regim bazal-bolus;
• Insulinoterapie cu pompa de insulină.

În majoritatea cazurilor, DG se remite după naștere, dar există posibilitatea apariției în timp a unui DZ tip 2. Pe aceste considerent, la 6 săptămâni după naștere se recomandă TTGO. Dacă acesta iese bine, se efectuează control glicemic periodic, de 1 – 2 ori pe an.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban – pag. 425- 437, pag. 461-471; pag. 527-545;
2. ADA American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in children and teenagers with diabetes. Diabetes Care, 2022;
3. ADA. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care, 2022;
4. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2022;
5. ADA. Diagnosis and Classification of Diabetus Melitus, Diabetes Care, 2022;
6. ADA. Gestational Diabetus Melitus. Diabetes Care, 2022.