Discopatia vertebrală lombară și durerea lombară joasă

Discopatia vertebrală lombară reprezintă o cauză frecventă a durerii lombare joase, la persoanele de ambele sexe, generând suferință cu evoluție acută (de natură predominant mecanică) și cronică, în special în contextul procesului de îmbătrânire a populației și al unui stil de viață sedentar. Creșterea numărului zilelor de absenteism la persoanele cu suferință lombară necesită diagnostic de precizie, în vederea conceperii unui plan terapeutic complex, ce presupune și modalități de prevenție.

Discopatia vertebrală lombară, introducere

Având în vedere frecvența apariției durerii lombare joase, cu evoluție către cronicizare, sunt importante diagnosticul corect și terapia complexă, adaptată fiecărui caz, cu referire și la schimbarea stilului de viață și la implementarea modalităților de prevenție [1]. Lucrarea se bazează pe experiența personală din cadrul practicii medicale de specialitate, pe informațiile comunicate în cadrul manifestărilor științifice naționale și internaționale, cât și pe rezultatele studiilor publicate și regăsite în materiale bibliografice.

80% din populația adultă prezintă pe parcursul vieții o criză dureroasă, exprimată clinic prin durere lombară joasă. Este însă discopatia vertebrală lombară singura cauză sau mai pot fi menționați și alți factori etiologici precum: spondilartropatiile sau factorii musculoligamentari, viciile de statică vertebrală (accentuarea lordozei lombare, scolioza), menținerea poziției așezat sau în ortostatism timp îndelungat? [1,3,4].

Suferința discală degenerativă și hernia de disc lombară

Discopatia vertebrală lombară și durerea lombară joasă afectează deopotrivă ambele sexe, având evoluție acută, atunci când se instalează în urma unui incident (ridicarea și purtarea unei greutăți, program de exerciții efectuat greșit), accident, ori se instalează în timp, evoluția fiind cronică [1].

Crizele dureroase cauzate de discopatia vertebrală lombară

Majoritatea crizelor dureroase acute durează câteva zile până la câteva săptămâni, au o cauză mecanică și beneficiază de terapie în consecință, evoluția fiind favorabilă, fără restant funcțional. Dacă durerea lombară joasă persistă peste 4 săptămâni stadiul este subacut, iar atunci când depășește 12 săptămâni se ajunge în faza cronică, chiar în situația în care cauza inițială a fost îndepărtată. Această problemă se întâlnește în procent de 20% și poate dura până la un an în ciuda faptului că pacientul a beneficiat de tratament conservator adecvat și/sau chirurgical [1,2].

Anamneza și examenul clinic complet, precum și investigațiile paraclinice sunt deosebit de utile pentru a stabili diagnosticul de precizie în vederea conduitei terapeutice. Tratamentul depinde de faza evolutivă. Constă în repaus relativ, dar cu activitate fizică de menținere a tonusului muscular, terapie fizicală, tratament medicamentos, terapie manuală, acupunctură, tehnici de biofeedback, blocaj nervos, steroizi injectați epidural sau intervenție chirurgicală [1,2].

Discopatia vertebrală lombară și durerea lombară joasă, cauze

Durerea lombară joasă este de natură mecanică. În multe cazuri coexistă procesul degenerativ discal și vertebral asociat îmbătrânirii structurilor supuse unor solicitări petrecute de-a lungul vieții, proces numit spondilodiscartroză vertebrală. Degenerarea discului intervertebral și pierderea proprietăților mecanice ale acestuia reprezintă o cauză frecventă de suferință lombară. Există însă situații acute, precum ridicarea greutăților, întinderea sau rotirea inadecvată a trunchiului, menținerea unei poziții vicioase, în care tensiunea suplimentară manifestată asupra ligamentelor sau structurilor tendino-musculare conduc la contractură și durere musculară localizată lombar inferior [1].

Mai mult, când presiunea care se manifestă asupra coloanei vertebrale și asupra discului este exagerată, chiar și accidental, discul se poate rupe sau poate apărea hernia. Este situația în care se poate instala și radiculopatia cauzată de compresie (inclusiv în contextul stenozei spinale) sau de inflamația rădăcinii nervilor spinali. Radiculopatia se manifestă sub formă de parestezii sau amorțeală dureroasă în teritoriul de distribuție nervoasă. În cazul nervului sciatic, durerea lombară joasă asociază și extensie dureroasă de-a lungul membrului inferior iar când nervul este pensat între discul herniat și osul adiacent, acuzele subiective asociază și scăderea forței musculare, fapt care se petrece și în cazul chisturilor sau tumorilor ce pot comprima nervul. În extremis, se poate instala sindromul cozii de cal, dacă materialul discal herniat ajunge să comprime rădăcinile nervoase, la nivelul canalului spinal [1].

Nervul spinal mai poate fi interesat și în caz de spondilolistezis, leziuni traumatice în context sportiv sau accidentare, inclusiv prin cădere. Tulburările de statică vertebrală (scolioza, accentuarea sau ștergerea curburii fiziologice lombare) dar și alte modificări congenitale vertebrale (spina bifida) pot conduce la durere lombară. Infecțiile din osteomielită, discită sau inflamația la nivelul articulațiilor sacroiliace, tumorile benigne sau determinările osoase vertebrale secundare pot duce la diagnostic diferențial [1].

Alte cauze care pot conduce la durere lombară sunt suferințele inflamatorii articulare: osteoartrita și artrita reumatoidă, spondilita, spondilartrita sau spondilartropatia, bolile metabolice (osteoporoza cu fractură de corp vertebral), endometrioza sau fibromialgia. Este importantă realizarea unui diagnostic diferențial al cauzelor de suferință lombară.

Factori de risc în discopatia vertebrală lombară

Vârsta la care s-a instalat prima criză dureroasă va condiționa suferința lombară cronică de mai târziu. Osteoporoza conduce la creșterea riscului de fractură localizată la nivelul corpului vertebral. Asociază scăderea elasticității fibrei musculare, scăderea tonusului și rezistenței musculare la efort, deshidratarea discală cu pierderea funcției de tampon față de șocurile mecanice și scăderea flexibilității vertebrale segmentare și generale. Toate acestea expun coloana vertebrală la riscul apariției discopatiei vertebrale lombare, odată cu înaintarea în vârstă. Osteofitoza corpurilor vertebrale și pierderea elasticității cu îngroșarea structurilor ligamentare (hipertrofie) vor conduce la stenoza spinală [1,2].

Scăderea nivelului de efort fizic desfășurat sau decondiționarea fizică la efort, asociate sedentarismului vor conduce la scăderea tonusului musculaturii paravertebrale și abdominale, responsabile de menținerea biomecanicii coloanei vertebrale în limitele funcționale așteptate.  Este de preferat să se desfășoare o activitate constantă de întreținere a condiției fizice (program de exerciții aerobice de intensitate scăzută sau medie efectuat zilnic, timp de câteva zeci de minute) față de o activitate intensă desfășurată într-un interval scurt și episodic, care mai repede expune la incidente sau accidentări prin suprasolicitarea aparatului locomotor și a coloanei vertebrale [1].

Supraponderalitatea, obezitatea

Supraponderalitatea sau diferitele grade de obezitate asociate sedentarismului constituie un factor de risc suplimentar al instalării discopatiei vertebrale lombare prin suprasolicitare și uzura rapidă a structurilor anatomice. Alt risc îl reprezintă anumite predispoziții condiționate genetic, care limitează mobilitarea articulară, precum afecțiunile reumatismale inflamatorii sistemice, reumatismul cronic degenerativ sau manifestări articulare ale altor afecțiuni.  

Suprasolicitarea mecanică ocupațională reprezintă alt factor de risc. Ne referim la un anumit pattern de mișcare întâlnit în anumite meserii ce presupun menținerea unei poziții anume, care suprasolicită coloana vertebrală etc.

Discopatia vertebrală lombară, diagnostic de precizie

Reprezintă o etapă importantă pentru stabilirea corectă a atitudinii terapeutice de urmat. Acesta presupune: anamneză și istoric al afecțiunii, cunoașterea antecedentelor personale patologice, examen clinic (inclusiv neurologic) și funcțional complet (prezența sindromului vertebral static și/sau dinamic), tratamente urmate de pacient, nivelul activității fizice, solicitarea examenelor paraclinice (laborator și imagistică, altele).

Se pot solicita următoarele teste: radiografia (relevă fractura osoasă, dezalinieri vertebrale), examenul CT (util când examenul radiologic nu oferă informații suficiente referitoare la structura și configurația discului intervertebral), mielografie cu substanță de contrast injectată în canalul spinal, ce permite identificarea compresiei medulare sau a rădăcinii nervoase din cauza unei hernii discale sau unei fracturi), discografia prin injectarea unui fluid colorant la nivel discal, a cărui presiune va reproduce simptomatologia dureroasă dacă discul respectiv este cel incriminat, dar care va arăta și zonele deteriorate ale discului pe imaginile CT subsecvente.

• Examenul RMN oferă imagini ale țesuturilor moi, alături de cele ale structurilor osoase, oferite deja și de examenul radiologic.
• Electrodiagnosticul este un alt test ce include electromiografie EMG (evaluează activitatea electrică transmisă de la SNC sau de la nivel medular către mușchi, putând identifica modificările raportat la cauza nervoasă sau musculară), studiile privind conducerea nervoasă (VCN) și cele referitoare la potențialele evocate [1].
• Scintigrafia osoasă este utilizată în scopul detectării și monitorizării infecțiilor, fracturilor, sau altor modificări, prin injectarea unei cantități scăzute de substanță radioactivă ce se va regăsi la nivel osos [1].
• Ecografia de înaltă frecvență poate identifica leziuni la nivel ligamentar, muscular, tendoane sau alte structuri considerate țesuturi moi la nivel lombar.
• Analizele de sânge, precum hemoleucograma, determinarea VSH, proteina C reactivă sunt utile în stabilirea diagnosticului diferențial și/sau confirmarea celui inițial.

Terapia complexă

Raportată la faza evolutivă (acută sau cronică)

Intervenția chirurgicală este indicată când nu se obține ameliorarea semnelor și simptomelor și când testele diagnostice au indicat modificări ce nu pot fi tratate conservator.

Terapia conservatoare cuprinde: aplicații locale de cald/rece, repaus relativ de foarte scurtă durată și programe de stretching muscular, cu reluarea rapidă a activităților cotidiene zilnice și evitarea mișcărilor care produc durere. Studiile subliniază avantajele acestei atitudini proactive, versus repausul la pat. Repausul accentuează durerea lombară joasă, produce depresie, scade forța musculară și favorizează hipercoagulabilitatea în zonele declive ale corpului [1,3,4].

Faza acută

În faza acută a discopatiei vertebrale lombare nu sunt indicate exercițiile ce cresc tonusul muscular (tonifiere). Persoanelor cu suferință cronică li se recomandă exerciții menite să îmbunătățească coordonarea mișcărilor, să asigure o redresare posturală și echilibrare a tonusului muscular. Posturile de yoga se numără printre acestea.

Se recomandă terapia fizicală, precum terapia TECAR, ultrasunete, unde scurte, laserterapia, terapia prin curenți de joasă și medie frecvență, TENS, alături de programele de exerciții fizice. Exercițiile se adresează tonifierii musculaturii abdominale ce susține zona lombară. Acestea îmbunătățesc mobilitatea, asigurând o redresare posturală corespunzătoare, în timp scurt. Toate acestea sunt combinații terapeutice moderne, dinamice, utile [1,3].

Terapia medicamentoasă cuprinde o gamă largă de produse recomandate atât în faza acută dar și în cea cronică a durerii lombare joase. Majoritatea prezintă avantaje terapeutice dar apar și efecte adverse, interacționează cu medicația de fond recomandată pacientului sau pot fi contraindicate în anumite situații. Analgezicele cuprind o gamă largă de produse față de care pacienții pot dezvolta uneori toleranță sau dependență, se pot instala efecte adverse mergând până la agravarea stării de depresie [1,2].

AINS ameliorează durerea și scad inflamația, dar utilizarea lor pe termen lung conduce la suferințe la nivelul tubului digestiv, retenție hidrică, disfuncție renală, afecțiuni cardiovasculare.

Terapia manuală cuprinde manipulare și mobilizare spinală/vertebrală, fiind practicată de specialiștii licențiați în domeniu, aceștia realizând mobilizări, ajustări, masaj sau stimulare tisulară de vecinătate, precum și mișcări rapide, toate aceste tehnici dovedind efecte moderate și limitate în timp asupra controlului durerii. Se mai pot adăuga benzile kineziologice dar nici una dintre tehnicile enumerate nu își dovedește eficacitate în situațiile acute sau în cele în care există o cauză mecanică pertinentă. Tracțiunile vertebrale asigură o mai bună aliniere a structurilor scheletale cu oarecare ameliorare temporară a simptomatologiei algice.

Printre alte încercări terapeutice se numără și acupunctura, terapiile menite să blocheze transmiterea nervoasă pe calea injecțiilor locale cu substanțe anestezice, antiinflamatoarele steroidiene, toxina botulinică prin administrare pe cateter, direct la nivel medular, sau steroizi injectați la nivel epidural. Studiile arată că utilizarea acestor terapii pe termen lung poate influența în sens negativ evoluția simptomatologiei [1,4].

Opțiuni chirugicale

Intervenția chirurgicală se impune când există leziuni musculoscheletale severe sau compresie nervoasă și nu întotdeauna se constată reluarea funcționalității coloanei vertebrale așa cum s-ar fi așteptat. Printre opțiunile chirurgicale se regăsesc: vertebroplastia (intervenție minim-invazivă menită să redreseze fracturile de compresie vertebrală determinate de osteoporoză), laminectomia (decompresie spinală ce se realizează prin îndepărtarea laminei vertebrale sau a altor depuneri osoase în caz de stenoză spinală, în scopul eliberării structurilor nervoase comprimate), discectomia sau microdiscectomia (îndepărtarea unui disc sau al unui fragment al acestuia ce au herniat și comprimă o rădăcină nervoasă sau măduva), foraminotomia (intervenție ce lărgește foramenul prin care rădăcina nervoasă iese din canalul medular/spinal deoarece aceasta este comprimată de discul intervertebral protruzat sau de îngroșarea articulațiilor interapofizare), nucleoplastie (tip de laserchirurgie ce utilizează energie de radiofrecvență pentru a vaporiza termic țesutul discal, a reduce dimensiunea acestuia și a asigura decompresia nervului), denervare utilizând radiofrecvența (distrugere nervoasă locală pe calea impulsurilor electrice de înaltă frecvență), fuziune spinală (asigură stabilizarea coloanei vertebrale, mai ales în situația de spondilolisteză ce poate urma chiar și unei laminectomii, are loc îndepărtarea discurilor intervertebrale iar vertebrele adiacente fuzionează prin grefon osos și/sau dispozitive metalice/cage), înlocuirea discului cu unul artificial reprezintă o alternativa a procedurii anterioare [1].

Recomandări practice în discopatia vertebrală lombară

Se impune evitarea situațiilor care produc durere aflată în legătură cu biomecanica vertebrală deficitară: se interzice ridicarea și purtarea de greutăți, mișcările efectuate brusc, menținerea timp îndelungat a anumitor poziții, inclusiv a celor vicioase, se indică redresare posturală activă și menținerea unei posturi corecte, inclusiv prin modificarea mobilierului la locul de muncă și utilizarea designului ergonomic, chiar și la domiciliu, este necesară schimbarea patternurilor greșite de mișcare, evitarea mișcărilor repetitive, pauze active în timpul programului de lucru prin practicarea unor exerciții etc.

Se recomandă utilizarea temporară a lombostatului ajustabil, de preferat anagajații să cunoască condițiile ergonomice și aplicarea politicilor ergonomice la locul de muncă, dar și la domiciliu.

Hernia de disc lombară (HDL): diagnostic și tratament actual

După o perioadă de inactivitate relativă (sedentarism) sau absolută (discopatie vertebrală lombară în fază acută) devine utilă practicarea timp de câteva luni a unui program de exerciții 30 de minute/zilnic. Exercițiile sunt de intensitate scăzută spre moderată și pot alterna cu înotul, mersul în pas alert, mersul pe bicicleta staționară, yoga. Scopul este redresarea posturală prin tonifiere musculară, atât cea paravertebrală lombară, cât și a musculaturii abdominale. Exercițiile de stretching reprezintă cheia spre tonifierea musculaturii.

Somnul se realizează pe o parte, cu genunchii flexați la piept, pe o suprafață nu foarte dură, se recomandă scăderea ponderală, o dietă cu aport nutritiv, vitaminic și mineral adecvat. Se renunță sau se evită fumatul. Se evită curenții de aer, schimbările bruște de temperatură, expunerea la frig [2].

Referințe bibliografice:

1. “Back Pain Fact Sheet”, NINDS, Publication date December 2014. NIH Publication No. 15-5161, https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Low-Back-Pain-Fact-Sheet.
2. Massimo Allegri,Silvana Montella, Fabiana Salici, Adriana Valente, Christian Compagnone, Marco Baciarello, Maria Elena Manferdini and Guido Fanelli. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. Version 2. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-1530. Published online 2016 Oct 11. doi:  12688/f1000research.8105.2.
3. Stochkendahl, MJ, Kjaer, P Hartvigsen, J et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J.2018; 27: 60-75.
4. Aseem, A, Wilt, TJ, McLean, RM, Forciea, MA. Clinical Guidelines Commitee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med.2017; 166: 514-530.

Dr. Georgiana Tache

medic primar recuperare medicală