Disfuncția renală și terapia de supleere renală

Disfuncția renală reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, având un impact semnificativ asupra ratelor de morbiditate și mortalitate, dar și asupra costurilor legate de serviciile de sănătate. Indiferent de natura sa acută sau cronică, disfuncția renală afectează întreg organismul și antrenează la rândul său alte disfuncții la nivelul altor aparate și sisteme, cel mai frecvent fiind afectat sistemul cardiovascular. Terapia de supleere renală a schimbat fundamental modul de gestionare a disfuncției renale, permițând extinderea supraviețuirii pacienților și minimizarea complicațiilor.

Disfuncția renală, introducere

Disfuncția renală cronică afectează aproximativ 13% din populația globului și reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, influențând semnificativ povara globală și ratele de morbiditate și mortalitate. Prevalența diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale este corelată cu prevalența bolii renale cronice, patologia renală constituind un factor major de risc cardiovascular, ce contribuie la povara bolilor cardiovasculare [1]. Descoperirea dializei a reprezentat un punct de cotitură în medicină, reușind să revoluționeze atât tratamentul bolii renale cronice, cât și gestionarea disfuncției renale acute la pacientul critic, prelungind semnificativ supraviețuirea pacienților afectați de această patologie [2]. În anul 2010, se estima că aproximativ 5 – 7 milioane de pacienți diagnosticați cu boală renală cronică în stadiu terminal necesitau terapie de supleere renală [1].

Disfuncția renală cronică – definiție și clasificare

Disfuncția renală cronică presupune afectare renală timp de cel puțin 3 luni consecutiv, definită prin prezența unor anomalii structurale sau funcționale ale rinichiului, însoțite sau nu de scăderea ratei filtrării glomerulare (RFG), anomalii ce pot conduce la scăderea RFG și se manifestă prin modificări patologice sau creșterea markerilor de disfuncție renală, inclusiv modificări ale compoziției sangvine ori urinare, sau modificări imagistice. De asemenea, diagnosticul de disfuncție renală cronică poate fi pus și dacă RFG este mai mică de 60 mL/min./1,73 m² timp de cel puțin 3 luni, indiferent de prezența afectării renale [3]. Clasificarea disfuncției renale cronice se face în funcție de RFG și de valoarea albuminuriei, așa cum este prezentat în tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea și prognosticul bolii renale cronice [4]

Patofiziologia disfuncției renale cronice

Nefronii sunt formați în săptămânile 12 – 36 de gestație, iar fiecare rinichi conține în medie 950.000 de nefroni. După această perioadă, nu se mai pot forma nefroni noi, iar cei deja formați încep să crească pentru a putea îndeplini nevoile organismului. Scăderea numărului de nefroni poate apărea odată cu înaintarea în vârstă sau ca urmare a traumatismelor. Deși nefronii se pot adapta unei creșteri tranzitorii a sarcinii de filtrare, creșterea persistentă a ratei filtrării glomerulare, a greutății corporale sau a presiunii de filtrare (hipertensiune glomerulară) conduce la hipertrofia nefronilor. Odată cu depășirea unui anumit prag de hipertrofie, acest mecanism compensator de păstrare a funcției renale devine dăunător, conducând la scleroză glomerulară și atrofia nefronilor, ciclu vicios ce are ca rezultat scăderea suplimentară a numărului de nefroni.

Sistemul renină – angiotensină – aldosteron este, de asemenea, implicat în patofiziologia disfuncției renale cronice. Angiotensina II favorizează hipertrofia nefronilor și hiperfiltrarea glomerulară, accelerând pierderea podocitelor (celule esențiale pentru funcția de barieră de filtrare a nefronului) și proteinuria. Aldosteronul afectează direct funcția de barieră glomerulară, prin inhibarea expresiei nefrinei la nivelul podocitelor, proteină structurală necesară pentru integritatea barierei glomerulare.

Pierderea nefronilor poate apărea și ca urmare a unor răspunsuri imune nespecifice, așa cum este cazul fibrozei interstițiale. Infiltrarea celulelor imune, albuminuria și glicozuria activează celulele epiteliale de la nivelul tubului contort proximal, conducând la secreția mediatorilor proinflamatori și profibrotici, care favorizează inflamația interstițială și fibroza. Fibroza interstițială accentuează afectarea nefronului prin întreținerea ischemiei, stimularea metabolismului anaerob și creșterea stresului oxidativ [5].

Disfuncția renală acută – definiție și clasificare

Disfuncția renală acută este definită ca fiind:

• creșterea creatininei serice cu ≥ 0,3 mg/dl într-un interval de 48 de ore sau
• creșterea creatininei serice de mai mult de 1,5 ori față de valoarea de bază, eveniment apărut sau presupus apărut în ultimele 7 zile sau
• diureză < 0,5 ml/kg/h timp de 6 h.

Stadializarea se face în funcție de magnitudinea creșterii creatininei serice sau în funcție de diureza orară, așa cum este prezentat în tabelul 2.

Cauzele în disfuncția renală acută

Rinichiul este un organ robust, ce poate tolera expunerea la diferite injurii fără a suferi modificări structurale sau funcționale semnificative. Din acest motiv, alterarea acută a funcției renale indică de cele mai multe ori afectare sistemică severă și reprezintă un factor de prognostic nefavorabil.

Printre cauzele disfuncției renale acute se numără:

• sepsisul;
• șocul circulator;
• arsurile;
• traumatismele;
• intervențiile chirurgicale cardiace (în special, bypassul cardiopulmonar);
• intervențiile chirurgicale majore;
• medicamentele nefrotoxice;
• substanțele de contrast;
• plantele și animalele otrăvitoare [6].

Apariția dializei

Primele experimente ce au condus la dezvoltarea tehnicilor de dializă au început încă de la mijlocul secolului al XIX-lea, când Thomas Graham investiga modul în care apa și soluțiile traversează membranele semipermeabile. În 1912, Abel și colaboratorii de la laboratorul de farmacologie din cadrul Școlii de Medicină Johns Hopkins au început experimentele pe animale, utilizând un aparat compus dintr-o serie de tuburi semipermeabile confecționate din nitrat de celulă, aflate într-un rezervor de sticlă umplut cu dializat salin. Sângele hirudinat, provenit din artera femurală a animalului, trece prin tuburile de coloid și se întoarce în vena femurală.

Zece ani mai târziu, Georg Haas efectuează prima hemodializă experimentală la pacienți cu uremie severă. În 1937, William Thalhimer construiește un rinichi artificial de aproximativ 30 cm lungime, folosind tuburi de celuloză regenerată, imersate în ser fiziologic. La începutul anilor ’40, aparatul pentru hemodializa umană este dezvoltat simultan în Olanda, Canada și Suedia. Inițial, hemodializa a fost utilizată la pacienții cu insuficiență renală acută, cauzată de cristaluria generată de sulfonamide, rabdomioliză sau intoxicația cu mercur [7].

Principiu de funcționare și tipuri de dializă

În dializă, eliminarea produșilor de degradare și a fluidelor în exces se realizează cu ajutorul unui filtru extern, denumit dializor, ce conține o membrană semipermeabilă. Mecanismul ce stă la baza eliminării poate consta în difuzie (hemodializa), convecție (hemofiltrarea) sau o combinație între cele două (hemodiafiltrarea).

Eliminarea prin difuzie se realizează pe baza gradientului de concentrație creat între cele două compartimente separate de membrana semipermeabilă. Solutul va trece din compartimentul cu concentrație mai mare în compartimentul cu concentrație mai mică, tehnica fiind eficientă în special pentru moleculele mici (uree, potasiu).

Eliminarea prin convecție depinde de rata cu care fluidul trece prin membrană și este antrenată de diferența de presiune pe cele două fețe ale membranei. Presiunea crescută din compartimentul sangvin sau presiunea scăzută din compartimentul dializorului va forța solutul să treacă prin membrană. Spre deosebire de difuzie, convecția poate elimina mai eficient moleculele mari (de la 1000 kDa până la câteva mii de kDa). De exemplu, hemofiltrarea, o tehnică ce se bazează predominant pe convecție, elimină o cantitate mai mare de compuși hidrofili cu greutate moleculară mare, comparativ cu hemodializa bazată pe difuzie [8].

În funcție de durata operațiunii, terapia de supleere renală poate fi:

• intermitentă – hemodializă intermitentă, ultrafiltrare izolată;
• continuă – hemofiltrare continuă veno-venoasă (CVVH), hemofiltrare continuă arterio-venoasă (CAVH), hemodializă continuă veno-venoasă (CVVHD), hemodializă continuă arterio-venoasă (CAVHD), hemodiafiltrare continuă veno-venoasă (CVVHDF), ultrafiltrare continuă lentă (SCUF);
• hibridă – dializă zilnică susținută cu eficiență scăzută (SLEDD), dializă zilnică susținută cu eficiență scăzută cu filtrare (SLEDD F).

Dializa peritoneală este o formă de terapie de supleere renală folosită rar. Poate fi utilă în special la pacienții fragili sau care prezintă instabilitate hemodinamică [9]. Spre deosebire de celelalte tipuri de dializă, dializa peritoneală nu implică utilizarea unui filtru, ci folosește membrana peritoneală ca filtru [10].

Utilizarea terapiei de supleere renală în tratamentul disfuncției renale acute

Terapia de supleere renală reprezintă o parte esențială a tratamentului pacienților critici care dezvoltă disfuncție renală acută, fiind necesară pentru menținerea tensiunii arteriale, a perfuziei cerebrale și renale și a echilibrului hemodinamic la pacienții critici. Aproximativ 70% dintre pacienții cu disfuncție renală acută necesită terapie de supleere renală. În mod ideal, terapia de supleere renală trebuie să îmbunătățească uremia prin eliminarea toxinelor, să mențină un volum hidric adecvat, să corecteze anomaliile acizo-bazice și să favorizeze refacerea funcției renale [9].

Ghidul KDIGO din 2012, pentru gestionarea disfuncției renale acute, recomandă utilizarea terapiei de supleere renală de urgență pentru tratamentul hiperpotasemiei severe, acidozei severe, edemului pulmonar și a complicațiilor uremice (pericardită, hemoragie etc.). Indicațiile tradiționale pentru terapia de supleere renală, dezvoltate pentru pacienții cu boală renală cronică avansată, nu sunt valide în mod obligatoriu în cazul disfuncției renale acute. De exemplu, supraîncărcarea volemică apărută ca urmare a resuscitării volemice poate fi o indicație pentru terapie de supleere renală chiar și în absența unei creșteri semnificative a ureii sau a creatininei serice [6].

Utilizarea terapiei de supleere renală în tratamentul disfuncției renale cronice

Pacienții cu boală renală cronică ar trebui îndrumați către un nefrolog în următoarele cazuri:

• dezvoltarea disfuncției renale acute sau o scădere susținută a RFG;
• RFG < 30 ml/min./1,73 m² (boală renală cronică, stadiul 4 sau 5);
• albuminurie semnificativă (≥ 300 mg/g);
• progresia bolii renale cronice;
• prezența hematiilor în urină (> 20 hematii/câmp);
• boală renală cronică și hipertensiune arterială rezistentă la tratamentul cu 4 sau mai multe medicamente antihipertensive;
• modificări persistente ale potasemiei;
• nefrolitiază recurentă sau extinsă;
• boală renală ereditară.

Terapia de supleere renală ar trebui planificată din timp la pacienții cu boală renală cronică progresivă, pentru care riscul de insuficiență renală la 1 an este de 10 – 20% sau mai mare, conform scorurilor de predicție validate.

Momentul trimiterii către nefrolog în vederea evaluării oportunității inițierii terapiei de supleere renale are un impact semnificativ asupra vieții pacientului. Printre consecințele trimiterii tardive către nefrolog se numără:

• anemia și patologia osoasă;
• hipertensiunea arterială severă și supraîncărcarea volemică;
• întârzierea trimiterii către transplant;
• rate mai mari de spitalizare;
• rată mai mare de mortalitate la 1 an (dublarea ratei de mortalitate) [11].

În cazul bolii renale cronice, terapia de supleere renală este luată în considerare când simptomele uremiei au un impact semnificativ asupra vieții cotidiene, când există o supraîncărcare volemică ce nu poate fi controlată sau când RFG estimată este de 5 – 7 ml/min./1,73 m² [12].

Concluzii

Disfuncția renală este o patologie complexă, cu consecințe semnificative asupra homeostaziei organismului. Terapia de supleere renală a reprezentat o descoperire revoluționară în tratamentul disfuncției renale, indiferent de natura cronică sau acută a acesteia. În continuare, sunt necesare eforturi educaționale și instituționale pentru alinierea recomandărilor cu privire la gestionarea comprehensivă a disfuncției renale, în vederea creșterii beneficiilor pentru pacienți, concomitent cu utilizarea judicioasă a resurselor disponibile [5].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Lv J. C., Zhang L. X. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. In: Liu B. C., Lan H. Y., Lv L. L. (eds.) Renal Fibrosis: Mechanisms and Therapies. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2019; 1165. Springer, Singapore;
2. Himmelfarb J., Vanholder R., Mahrota R., Tonelli M. The current and future landscape of dialysis. Nature Reviews Nephrology. 2020; 16(10):573–585;
3. Matovinovic M. S. Pathophysiology and Classification of Kidney Disease. The Journal of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2009; 20(1):2–11;
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2021; 99(3, supplement):S1–S87;
5. Romagnani et al. Chronic kidney disease. Nature Reviews Disease Primers. 2017; 3:17088;
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012; 2(2);
7. Featherstone P. J., & Ball C. M. A brief history of hemodialysis and continuous renal replacement therapy. Anesthesia and Intensive Care. 2019; 47(3):220–222;
8. Cerda J., & Ronco C. Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Seminars in Dialysis. 2009; 22(2):114–122;
9. Fathima N. et al. Single-best Choice between Intermittent Versus Continuous Renal Replacement Therapy: A Review. Cureus; 11(9):e5558;
10. Vadakedath S., & Venkataramana K. Dialysis: A Review of Mechanisms Underlying Complications in the Management of Chronic Renal Failure. Cureus. 2017; 9(8);e1603;
11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2012; 3(1);
12. National Institute for Health and Care Excellence. Renal replacement therapy and conservative management. 2018.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică