Dislipidemia în boala cronică de rinichi

Rezumat:

Boala cronică de rinichi este o afecțiune răspândită la nivel mondial, iar incidența și prevalența acesteia sunt în creștere. Stadiul final din boală cronică de rinichi este definit prin necesitarea dializei sau a transplantului, iar rata mortalității anuale în cazul pacienților dializați este mai mare de 20%.

Boala cronică de rinichi este asociată cu dislipidemia ce vizează un nivel crescut al trigliceridelor, un nivel scăzut al HDL-colesterolului și alterarea compoziției lipidice. Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces în cazul pacienților cu boală renală cronică, în special în stadiul final. Din acest motiv, tratamentele care reduc riscul cardiovascular sunt importante în boala cronică de rinichi. Tratamentul cu statine este necesar pentru a reduce acest risc și poate fi folosit cu succes în stadiile incipiente, însă nu și în cazul pacienților dializați.

Abstract:

Chronic kidney disease is a worldwide health problem and its incidence and prevalence are rising. End-stage renal disease is defined by the need of dialysis or transplant and annual mortality rate of dialysis patients is higher than 20%.

Chronic kidney disease is associated with dyslipidemia which involves a high level of triglycerides, a low level of HDL-cholesterol and altered lipoprotein composition. Cardiovascular diseases are the main cause of mortality in chronic kidney disease, especially in end stage. Because of this, therapies to reduce cardiovascular risk are important in chronic kidney disease. Statin therapies are necessary to reduce this risk and can be used successfully in early stages, but not for dialyzed patients.

Boala cronică de rinichi (BCR) are o durată mai mare de trei luni și este reprezentată de o rată de filtrare glomerulară (RFG) mai mică de 60 ml/min/1,73m². Aceasta este clasificată în cinci stadii bazate pe RFG, după cum urmează:

Boala cronică de rinichi este o afecțiune răspândită la nivel mondial, iar incidența și prevalența acesteia sunt în creștere. Această afecțiune, în special în stadiile incipiente, este asimptomatică (de cele mai multe ori). Din acest motiv, prevalența sa poate fi mai mare decât este valoarea actuală estimată. Stadiul final din boala cronică de rinichi este definit prin necesitarea dializei sau a transplantului, iar incidența s-a dublat în ultimii 10 ani.

Rata mortalității anuale, în cazul pacienților dializați, este mai mare de 20%. Există mai multe cauze de apariție a bolii renale cronice, iar cele mai frecvente includ hipertensiunea și diabetul. Alte cauze pot fi de origine infecțioasă, autoimună, genetică, obstructivă și ischemică. Deși existența bolii cronice de rinichi este ea însăși semnificativă, cauzele care duc la morbiditate și mortalitate în cadrul acesteia sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, în special ateroscleroza. Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare în boala cronică de rinichi sunt reprezentați de hipertensiune, sex, vârstă, fumat și istoricul familial [1,2].

Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic diferă de alte tipuri de boală cronică de rinichi prin prezentarea clinică și riscuri. Acesta este definit prin proteinurie semnificativă (> 3 g/24 h), hipoalbuminemie, edem periferic (+/− central), precum și hiperlipidemie și lipidurie. Apare mai frecvent la copii, iar etiologia include leziuni morfologice minime (85%), glomeruloscleroză focală segmentară (15%) și cauze secundare (lupus eritematos sistemic, purpura Henoch Schonlein, glomerulopatia membranoproliferativă).

În cazul adulților, etiologia implică mai frecvent o boală sistemică, precum diabetul, amiloidoza sau lupusul. Sindromul nefrotic poate fi tranzitoriu sau persistent. Cele mai multe cazuri de sindrom nefrotic sunt tratate cu succes cu glucocorticoizi, cu ameliorarea tuturor caracteristicilor, inclusiv a dislipidemiei, ce ii poate supune pe acești pacienți unui risc crescut de boli cardiovasculare. Tratamentul dislipidemiei din sindromul nefrotic include glucocorticoizi, inhibitori de enzimă de conversie și agenți cu funcție de scădere a lipidelor [3].

Bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi

Bolile cardiovasculare sunt responsabile de aproximativ 40-50% dintre decesele pacienților cu stadiu final de boală cronică de rinichi. Bolile cardiovasculare au o prevalență crescută în cazul pacienților cu progres spre stadiul final al bolii cronice de rinichi, având în vedere că stadiile incipiente ale BCR cresc riscul de apariție a acestora. Există mai mulți factori de risc pentru bolile cardiovasculare în boala cronică de rinichi, precum proteinuria, inflamația, anemia, malnutriția, stresul oxidativ și toxinele uremice.

Proteinuria este în legătură cu tensiunea arterială, colesterolul total, trigliceridele și este în corelație opusă cu HDL-colesterolul. Rata de filtrare glomerulară scăzută (< 60 ml/min/1,73 m²) și hiperalbuminuria (> 10 mg/g creatinină) sunt predictori de mortalitate totală, precum și de mortalitate cardiovasculară. În plus, RFG și albuminuria sunt independente una față de cealaltă, precum și de factorii de risc cardiovasculari tradiționali. O rată de filtrare glomerulară > 60 ml/min/1,73 m² nu reprezintă un factor de risc pentru mortalitatea cardiovasculară sau totală [4,5,6,7,8].

Efectele bolii cronice de rinichi asupra nivelului de lipide

Boala cronică de rinichi este asociată cu dislipidemia caracterizată printr-un nivel crescut al trigliceridelor și un nivel scăzut al HDL-colesterolului. Nivelul LDL-colesterolului și al colesterolului total nu este crescut. Însă proteinuria este în strânsă legătură cu trigliceridele și cu colesterolul. Boala cronică de rinichi duce la o reglare deficitară a lipazei lipoproteice și a receptorului LDL, iar nivelul crescut de trigliceride este cauzat de catabolismul întârziat al lipoproteinelor bogate în trigliceride.

Boala cronică de rinichi este asociată cu un nivel scăzut de apolipoproteina A-1 (din cauza expresiei hepatice scăzute) și cu un raport crescut APO A-1/APO B. Activitatea scăzută a lecitin-colesterol aciltransferazei și creșterea activității proteinei de transfer a esterilor de colesterol contribuie la scăderea nivelului de HDL-colesterol. HDL-colesterolul în boala cronică de rinichi are un rol mai mic în ceea ce privește funcțiile antioxidative și antiinflamatoare [9,10,11].

Pe măsură ce boala cronică de rinichi progresează, dislipidemia se accentuează. Într-un studiu efectuat de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalența dislipidemiei a crescut de la 4,5% în stadiul 1 BCR la 44,7% în stadiul 4 BCR. În cazul a 1.000 de pacienți hemodializați studiați, doar 20% au avut un nivel normal al lipidelor. Un studiu mai amplu ce a evaluat dislipdemia în mai mult de 21.000 de pacienți hemodializați a arătat că dislipidemia era prezentă în proporție de 82%. Dializa peritoneală este asociată cu un nivel mai crescut de colesterol. La pacienții cărora li s-a schimbat dializa peritoneală cu hemodializa s-a observat o scădere a colesterolului de 20% [12,13,14,15].

Administrarea statinelor pacienților înainte de stadiul final al bolii cronice de rinichi

Deși multe dintre studiile inițiale au implicat bolile cardiovasculare și statinele, acestea nu au inclus mulți pacienți cu boală renală cronică. Heart Protection Study (HPS), ce a evaluat mai mult de 20.000 de pacienți cu risc crescut de boli cardiovasculare, a inclus un subgrup de 1.329 de pacienți cu funcție renală alterată. În acest subgrup, persoanele care au primit simvastatină au avut un risc mai mic cu 11% de reducere a majorității evenimentelor cardiovasculare.

Mai multe studii au arătat că pacienții cu boală renală cronică au prezentat un risc mai mic pentru bolile cardiovasculare, dacă au primit statine. Nu s-a demonstrat un efect clar al statinelor asupra accidentului vascular cerebral, precum nici un efect al administrării de statine asupra progresiei bolii renale cronice. Pentru pacienții cu boală renală cronică în stadiile avansate, statinele scad colesterolul total și LDL-colesterolul și scad riscul cardiovascular. Mai multe tipuri de statine au grade diferite de implicare renală în metabolism. De aceea, acestea trebuie administrate corect în boala renală cronică [16,17].

Sunt eficiente statinele în cazul pacienților dializați?

Pe baza evidențelor studiilor, eficacitatea statinelor în cazul pacienților dializați lasă de dorit. Acest lucru poate fi din cauza mecanismelor diferite ce apar în progresia bolii cronice de rinichi în stadiul final. În cazul acestor pacienți, există o creștere a inflamației și a stresului oxidativ, precum și a factorilor aterogenici nonlipidici, ce pot reprezenta principala cauză de apariție a aterosclerozei sau a progresiei acesteia. În plus, impactul dislipidemiei asupra apariției bolilor cardiovasculare și a progresiei stadiului final al bolii cronice de rinichi poate fi mai scăzut comparativ cu pacienții cu boală cronică de rinichi în stadii incipiente sau fără boală cronică de rinichi.

În cazul pacienților cu stadiu final ce prezintă o importantă dislipidemie (precum dislipidemia genetică), tratamentul cu statine sau cu alți agenți de reducere a lipidelor poate da rezultate. Nu au fost găsite beneficiile statinelor asupra pacienților dializați, însă, de asemenea, nu există dovezi nici că acestea ar avea un impact negativ în acest caz [18].

Concluzii

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate în boala cronică de rinichi, iar în cazul persoanelor fără această afecțiune, dislipidemia este un factor favorizant. Dislipidemia în boala cronică de rinichi vizează, în primul rând, nivelul crescut al trigliceridelor și nivelul scăzut al HDL-colesterolului. Compoziția particulelor lipoproteinelor este alterată de boala cronică de rinichi.

Această alterare poate fi o cauză a riscului crescut de boli cardiovasculare în boala cronică de rinichi. Administrarea statinelor este sigură și eficace în scăderea nivelului de lipide din boala cronică de rinichi și pentru a reduce rata apariției evenimentelor cardiovasculare, însă nu are succes în cazul pacienților dializați. Dozele de statine administrate trebuie ajustate în boala cronică de rinichi.

Bibliografie:

1. National Kidney, F. 2012. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis 60: 850-886.
2. Collins, A. J., R. N. Foley, B. Chavers, D. Gilbertson, C. Herzog, K. Johansen, B. Kasiske, N. Kutner, J. Liu, W. St Peter, H. Guo, S. Gustafson, B. Heubner, K. Lamb, S. Li, Y. Peng, Y. Qiu, T. Roberts, M. Skeans, J. Snyder, C. Solid, B. Thompson, C. Wang, E. Weinhandl, D. Zaun, C. Arko, S. C. Chen, F. Daniels, J. Ebben, E. Frazier, C. Hanzlik, R. Johnson, D. Sheets, X. Wang, B. Forrest, E. Constantini, S. Everson, P. Eggers, and L. Agodoa. 2012. ‘United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 59: A7, e1-420.
3. Candan, C., N. Canpolat, S. Gokalp, N. Yildiz, P. Turhan, M. Tasdemir, L. Sever, and S. Caliskan. 2014. Subclinical cardiovascular disease and its association with risk factors in children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatric nephrology 29: 95-102.
4. Foley, R. N., P. S. Parfrey, and M. J. Sarnak. 1998. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 32: S112-119.
5. Parfrey, P. S., and R. N. Foley. 1999. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 10: 1606-1615.
6. Sarnak, M. J., B. E. Coronado, T. Greene, S. R. Wang, J. W. Kusek, G. J. Beck, and A. S. Levey. 2002. Cardiovascular disease risk factors in chronic renal insufficiency. Clin Nephrol 57: 327-335.
7. Chronic Kidney Disease Prognosis, C., K. Matsushita, M. van der Velde, B. C. Astor, M. Woodward, A. S. Levey, P. E. de Jong, J. Coresh, and R. T. Gansevoort. 2010. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 375: 2073-2081.
8. Van der Velde, M., K. Matsushita, J. Coresh, B. C. Astor, M. Woodward, A. Levey, P. de Jong, R. T. Gansevoort, C. Chronic Kidney Disease Prognosis, M. van der Velde, K. Matsushita, J. Coresh, B. C. Astor, M. Woodward, A. S. Levey, P. E. de Jong, R. T. Gansevoort, A. Levey, M. El-Nahas, K. U. Eckardt, B. L. Kasiske, T. Ninomiya, J. Chalmers, S. Macmahon, M. Tonelli, B. Hemmelgarn, F. Sacks, G. Curhan, A. J. Collins, S. Li, S. C. Chen, K. P. Hawaii Cohort, B. J. Lee, A. Ishani, J. Neaton, K. Svendsen, J. F. Mann, S. Yusuf, K. K. Teo, P. Gao, R. G. Nelson, W. C. Knowler, H. J. Bilo, H. Joosten, N. Kleefstra, K. H. Groenier, P. Auguste, K. Veldhuis, Y. Wang, L. Camarata, B. Thomas, and T. Manley. 2011. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int 79: 1341-1352.
9. Chan, D. T., G. K. Dogra, A. B. Irish, E. M. Ooi, P. H. Barrett, D. C. Chan, and G. F. Watts. 2009. Chronic kidney disease delays VLDL-apoB-100 particle catabolism: potential role of apolipoprotein C-III. J Lipid Res 50: 2524-2531.
10. Vaziri, N. D., G. Deng, and K. Liang. 1999. Hepatic HDL receptor, SR-B1 and Apo A-I expression in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 14: 1462-1466.
11. Schuchardt, M., M. Tolle, and M. van der Giet. 2015. High-density lipoprotein: structural and functional changes under uremic conditions and the therapeutic consequences. Handbook of experimental pharmacology 224: 423-453.
12. Kuznik, A., J. Mardekian, and L. Tarasenko. 2013. Evaluation of cardiovascular disease burden and therapeutic goal attainment in US adults with chronic kidney disease: an analysis of national health and nutritional examination survey data, 2001-2010. BMC nephrology 14: 132.
13. Longenecker, J. C., J. Coresh, N. R. Powe, A. S. Levey, N. E. Fink, A. Martin, and M. J. Klag. 2002. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 13: 1918-1927.
14. Pennell, P., B. Leclercq, M. I. Delahunty, and B. A. Walters. 2006. The utility of non-HDL in managing dyslipidemia of stage 5 chronic kidney disease. Clin Nephrol 66: 336-347.
15. Rao, R., D. Ansell, J. A. Gilg, S. J. Davies, E. J. Lamb, and C. R. Tomson. 2009. Effect of change in renal replacement therapy modality on laboratory variables: a cohort study from the UK Renal Registry. Nephrol Dial Transplant 24: 2877-2882.
16. 2002. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 360: 7-22.
17. Palmer, S. C., S. D. Navaneethan, J. C. Craig, D. W. Johnson, V. Perkovic, J. Hegbrant, and G. F. Strippoli. 2014. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev 5: CD007784.
18. Vaziri, N. D., and K. C. Norris. 2013. Reasons for the lack of salutary effects of cholesterol-lowering interventions in end-stage renal disease populations. Blood purification 35: 31-36.

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie