Dispepsia funcțională sau indigestia

Rezumat:

Dispepsia funcţională este o tulburare digestivă, care afectează un procent semnificativ din populaţia globului, o patologie des întâlnită în practica medicală curentă. În articolul de față am prezentat câteva elemente privind simptomatologia, diagnosticul şi tratamentul acesteia.

Cuvinte-cheie: dispepsie funcţională, durere epigastrică, sindrom, criteriile Roma

Abstract:

Functional dyspepsia is a digestive disorder that affects a significant percentage of the global population, and it is also a highly seen pathology in the daily medical practice. This paper presents several elements regarding the symptoms, the diagnosis and the treatment of the condition.

Keywords: functional dyspepsia, epigastric pain, syndrome, Rome criteria

Definiţia dispepsiei

Indigestia sau dispepsia [1] este o tulburare funcţională în care organele care alcătuiesc sistemul digestiv, îndeosebi stomacul şi prima parte a intestinului subţire (ocazional şi esofagul), funcţionează anormal. Dispepsia reprezintă, de regulă, o afecţiune cronică, simptomele fluctuând în frecvenţă şi intensitate pe parcursul mai multor luni sau chiar ani. Se poate manifesta zilnic sau intermitent timp de câteva zile sau săptămâni la rând, urmând apoi zile sau săptămâni de ameliorare (aspect denumit periodicitate).

Principalele simptome ale indigestiei sunt durerea sau disconfortul în etajul abdominal superior, eructaţiile, greaţa, vărsăturile, balonarea, senzaţia de saţietate precoce după consumul unei cantităţi mici de alimente şi distensia abdominală [3]. Cel mai adesea, aceste simptome apar după mese. Indigestia apare frecvent la gravide, deşi în majoritatea cazurilor este cauzată de refluxul acid.

Indigestia este diagnosticată pe baza simptomelor tipice şi în absenţa altor boli gastrointestinale (precum esofagită, gastrită, ulcer gastric) și non-digestive, care ar putea provoca simptomele. Tulburările gastrointestinale funcţionale sunt cele care presupun o funcţie anormală a organelor digestive, în care anomaliile nu pot fi observate în organele respective macroscopic (cu ochiul liber) şi nici microscopic.

În unele cazuri, funcţia anormală poate fi demonstrată prin teste speciale (de exemplu, studiile evacuării gastrice sau studiile de motilitate antro-pilorică). Totuşi, aceste teste sunt complexe şi nu sunt larg disponibile, iar sensibilitatea lor este scăzută pentru detectarea acestor anomalii funcţionale.

Distincţia între tulburare funcţională și non-funcţională poate fi adesea neclară [2]. Probabil chiar și tulburările funcţionale au anomalii biochimice sau moleculare, care, în cele din urmă vor putea fi detectate şi măsurate. Bolile funcţionale ale stomacului și intestinului s-ar putea să fie asociate cu niveluri crescute sau scăzute ale anumitor substanţe endogene din organele tractului gastrointestinal, din măduva spinării sau din creier.

Dispepsia [3] este adesea cauzată de boala de reflux gastroesofagian sau de gastrită, mai puţin de ulcer peptic şi ocazional de cancer. Mai rar poate fi cauzată de boli sistemice ca boala coronariană ischemică, insuficienţa cardiacă, hiperparatiroidism, diabet zaharat sau boli tiroidiene. Dispepsia instalată recent la pacienții de peste 55 ani, în prezenţa unor simptome de „alarmă” (scădere ponderală, disfagie, inapetenţă, anemie), impune investigaţii suplimentare pentru excluderea unei cauze organice cu potenţial infaust.

Dispepsia funcţională [3] nu trebuie confundată cu indigestia acută, autolimitantă, cauzată de supraalimentaţie, de consumul prea rapid a unei cantităţi exagerate de alimente, de consumul de alimente bogate in grăsimi, de consumul exagerat de cafea, alcool sau de administrarea unor medicamente (ca aspirină, ibuprofen, antibiotice, antihipertensive, steroizi, suplimente de fier).

Dispepsia funcțională, diagnostic şi clasificare

Dispepsia funcţională [1] (numită şi non-ulceroasă) reprezintă indigestia fără dovada existenţei unei boli organice care să explice simptomele şi afectează circa 15% din populaţia generală în ţările vestice. Dispepsia funcţională reprezintă cam 50-70% din cazurile de pacienţi cu dispepsie, la care nu s-a identificat nicio altă cauză organică.

Definiţia dispepsiei funcţionale este stabilită pe baza criteriilor Roma IV din 2016 [2], care pun accentul pe subtipurile bolii (sindromul de distres postprandial şi sindromul de durere epigastrică). Aceste criterii includ boala de reflux gastroesofagian şi sindromul de intestin iritabil în spectrul dispepsiei funcţionale. În mecanismul bolii, factorii de mediu joacă un rol cheie, date noi sugerând implicarea animalelor de companie erbivore și a expunerii la antibiotice pentru tratamentul unei infecţii non-digestive. Unele date experimentale arată că, în ceea ce privește dispepsia funcţională, eozinofilele şi mastocitele pot altera structura şi funcţia neuronilor din peretele digestiv.

Criteriile Roma IV stipulează că dispepsia funcţională nu trebuie privită ca o boală unică, ci, mai degrabă, ca un spectru de afecţiuni, cuprinzând cele două sindroame mai sus menţionate. Dovezile epidemiologice şi fiziopatologice vin să susţină ideea că aceste sindroame sunt, în principiu, entităţi distincte, dar se pot suprapune, aspect observat îndeosebi la pacienţii din ambulator.

Conform criteriilor Roma IV [4], sindromul de distres postprandial se caracterizează prin  senzaţie neplăcută, supărătoare, de saţietate precoce sau de plenitudine postprandială, care apare cel puţin 3 zile pe săptămână, în cursul ultimelor 3 luni, în contextul unui istoric de 6 luni al simptomatologiei. Sindromul de durere epigastrică se caracterizează prin durere sau arsură epigastrică supărătoare, care apare cel puţin o zi pe săptămână, în  ultimele 3 luni, cu un istoric de cel puţin 6 luni al simptomelor.

Trăsătura dominantă a sindromului de distres postprandial (SDP) [4] este apariţia postprandială după mese a simptomelor, mai degrabă decât înainte de sau între mese. Prin contrast, durerea din sindromul de durere epigastrică (SDE) [5] nu este neapărat necesar legată de mese, deşi uneori poate fi observată o asociere cu mesele. La pacienţii cu dispepsie funcțională, simptomele legate de administrarea meselor, chiar dacă nu au fost raportate de pacient, pot adesea fi induse de un prânz standardizat.

Ţinând cont de suprapunerea celor două sindroame, SDP şi SDE [2] , s-a luat în discuţie folosirea ca şi criteriu al prezenţei sau absenţei simptomelor legate de mese, pentru identificarea subgrupurilor care se suprapun mai puţin (Carbone et al.[5]). În grupul de suprapunere (“overlap”) s-a raportat durere epigastrică, mai degrabă postprandială (70%), decât în cazul pacienţilor doar cu SDE (31%), sugerând că un subset de cazuri cu suprapunere prezentau, de fapt, durere din cauza consumului alimentar.

Evaluarea simptomatologiei [1] este esenţială pentru diagnosticul şi monitorizarea răspunsului la tratament. Există doar două chestionare pentru pacienţi, care acoperă toate simptomele cheie descrise în criteriile Roma, şi anume [6], Nepean Dyspepsia Index (NDI) şi Indexul de Severitate a Simptomelor Dispepsiei (the Dyspepsia Symptom Severity Index –DSSI).

O metaanaliză a evidenţiat importante diferenţe clinice şi epidemiologice privind dispepsia funcţională între Europa de Vest şi de Est [7], deşi dispepsia pare a avea o prevalenţă mai mare în Vest, simptomele caracteristice SDP [5] sunt mai frecvent întâlnite la pacienţii din Europa de Est, la fel ca şi ameliorarea simptomatică după eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori.

Diagnosticul este unul de excludere a unei cauze organice [3], necesitând, pe lângă anamneza detaliată, examenul obiectiv, teste hematologice și biochimice de rutină (hemogramă, markeri inflamatori, VSH, teste hepatice, teste funcţionale tiroidiene, electroliţi serici), teste pentru detecţia infecţiei cu Helicobacter pylori, endoscopie digestivă superioară, eventual alte investigaţii, precum ecografie abdominală, pH-metrie, manometrise sau studii de golire gastrică.

Patogenie

Simptomele dispepsiei funcţionale apar din cauza unei interacţiuni complexe între sensibilitatea viscerală aferentă crescută, întârzierea golirii gastrice (gastropareză) sau o adaptare (relaxare a pereților digestivi) inadecvată la bolusul alimentar. Anxietatea este asociată cu dispepsia funcţională şi, la unii pacienţi, apare înaintea debutului simptomelor digestive. La alţi pacienţi, anxietatea apare după debutul dispepsiei, sugerând o afecţiune cerebrală indusă de tractul intestinal. În ceea ce priveşte mecanismul de apariţie, acesta ar presupune un semnal (sau input) anormal de la nervii senzitivi intestinali, procesare anormală a semnalului de la nervii senzitivi şi stimulare anormală a intestinului de către nervii motori.

Există o aşa numită ipoteză psihiatrică a dispepsiei, care stipulează că simptomele apar din cauza depresiei, anxietăţii crescute sau unei tulburări de somatizare. Studiile epidemiologice susţin asocierea dintre dispepsia funcţională şi afecţiunile psihologice. Simptomele de nevroză, anxietate, ipohondrie şi depresie sunt mai frecvent întâlnite la pacienţii cu acuze gastrointestinale inexplicabile, decât în populaţia generală.

Cauzele dispepsiei sunt incomplet elucidate. Într-un studiu prospectiv efectuat pe pacienți australieni de către Koloski et al. [8], singurul factor de risc identificat a fost expunerea la animalele erbivore, precum caii. Se ridică posibilitatea expunerii la paraziţii intestinali ai acestor animale, în contextul observaţiilor care atestă legătura dintre eozinofilia duodenală şi dispepsia funcțională, îndeosebi în SDP [1,2].

Un alt studiu din Statele Unite a relevat că tratamentele antibiotice pentru infecţii non-digestive s-au asociat cu un risc dublu de dezvoltare a dispepsiei (Paula et al. [9]) sugerând implicarea patogenică a florei intestinale.

Vakil et al. [10] au observat că tulburările de somn sunt mai frecvent întâlnite la pacienţii cu boală de reflux (65%), dar apar şi la un procent semnificativ din pacienţii cu dispepsie funcţională (46%). Acest studiu aduce dovezi în sprijinul implicării axei creier-intestin şi a faptului că boala de reflux şi dispepsia ar putea face parte din acelaşi spectru de afecţiuni.