Dispnee cronica – etiologie si diagnostic

Rezumat:
Dispnee cronica este dispneea care are o durata mai lunga de o luna de zile. Etiologia dispneei poate fi cardiaca, pulmonara, neurogena sau poate fi determinata de anemie, deconditionare fizica sau anxietate. Anamneza este foarte importanta pentru stabilirea diagnosticului de dispnee si ar trebuie sa cerceteze modalitatea de debut, caracterul, durata, severitatea si periodicitatea dispneei. Examenul fizic – greutatea corporala, semnele vitale, puls-oximetria – ofera indicii importante pentru patologia subjacenta. Dupa anamneza si examen obiectiv trebuie efectuate investigatii paraclinice: puls-oximetrie, hemograma, echilibrul acido-bazic, radiografie toracica, electrocardiograma, spirometrie. Alte investigatii paraclinice mai avansate pentru elucidarea cauzei dispneei sunt ecocardiografia, tomografia computerizata toracica, studiul ventilatiei-perfuziei, teste de stress, bronhoscopia sau cateterismul cardiac drept.

Abstract:
Chronic dyspnea is dyspnea that lasts longer than one month. The etiology of dyspnea can be a cardiac, pulmonary or neurogenic disease or can be caused by anemia, physical deconditioning or anxiety. The history is very important for the diagnosis of dyspnea and should search for onset, nature, duration, severity and frequency of dyspnea. Physical examination – body weight, vital signs, pulse oximetry – provides important clues for the subjacent pathology. After history and physical examination, laboratory investigations should be performed: pulse oximetry, complete blood count, acid-base balance, chest X-Ray, electrocardiogram, spirometry. Other advanced investigations are echocardiography, thoracic CT-scan, ventilation-perfusion study, stress tests, bronchoscopy or right heart catheterization.

Dispnee cronica, introducere

Dispneea cronica este dispneea care are o durata mai lunga de o luna de zile¹. Atunci cand dificultatea respiratorie este mai mare decat cea asteptata pentru un anumit nivel de efort fizic este considerata patologica.

Pacientii cu dispnee cronica prezinta semne vitale stabile, insa nu neaparat normale. In afara de anamneza si examen obiectiv, sunt necesare cateva teste diagnostice pentru elucidarea cauzei si stabilirea tratamentului optim.

Respiratia este reglata de chemoreceptorii din creier si sistemul vascular, mecanoreceptorii din peretele toracic si diafragm si receptorii pulmonari vagali.

Disocierea dintre comanda motorie si raspunsul mecanic al aparatului respirator poate produce senzatia de disconfort toracic². Perceptia dispneei deriva din multipli factori fiziologici si de mediu si poate induce raspunsuri fiziologice si comportamentale secundare².

Dispneea psihogena poate fi cu debut acut sau ca manifestare cronica a unei tulburari de anxietate generalizate³. Depresia se asociaza cu cresterea exacerbarilor bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC)⁴.

Dispnee cronica, etiologie

Etiologia dispneei poate fi cardiaca, pulmonara, neurogena sau poate fi determinata de anemie, deconditionare fizica sau anxietate⁵.

Aproximativ 85% din cazurile de dispnee sunt determinate de insuficienta cardiaca cronica, bronhopneumopatia cronica obstructiva, astm bronsic, pneumopatii interstitiale, pneumonii, ischemie miocardica sau afectiuni psihice⁶.

Etiologia dispneei cronice este cardiaca sau pulmonara intr-o treime din cazuri⁷.

Anamneza este foarte importanta pentru stabilirea diagnosticului de dispnee si ar trebuie sa cerceteze modalitatea de debut, caracterul, durata, severitatea si periodicitatea dispneei.

Dispnee cronica – simptome, factori de agravare si de ameliorare

De asemenea, trebuie evidentiati factorii de agravare si de ameliorare a dispneei. Pacientii cu insuficienta cardiaca pot prezenta senzatie de sufocare sau sete de aer, iar cei cu astm bronsic descriu adesea o senzatie de constrictie toracica².

Decompensarea insuficientei cardiace este descrisa ca senzatie de lipsa de aer in timpul efectuarii unui efort fizic. Senzatia de efort respirator crescut caracterizeaza bolile neuromusculare si bronhopneumopatia cronica obstructiva, pneumopatiile interstitiale².

Obstructia cailor aeriene, inclusiv BPOC, trebuie suspectata la pacientii cu dispnee, tuse cu expectoratie, in special daca au istoric de fumat.

Wheezing-ul este de asemenea un simptom frecvent la pacientii cu obstructie aerica, insa, ca si tusea, poate fi prezent la pacientii cu astm bronsic sau insuficienta cardiaca.

Pacientii pot avea obstructie aerica severa insa cu dispnee usoara⁸.

Pacientii cu dispnee  intermitenta pot prezenta episoade de reflux gastroesofagian  sau aspiratie ori trombembolism pulmonar recurent.

Insuficienta cardiaca poate avea o evolutie variabila si progresiva in timp. BPOC, hipertensiunea pulmonara, bolile pulmonare interstitiale si bolile neuromusculare au o evolutie insidioasa⁶.

Febra apare in procesele infectioase, inflamatorii sau neoplazice.

Dispneea postprandiala poate indica o boala de reflux gastroesofagian sau aspiratie bronsica⁶.

Durerea toracica pleuritica se asociaza cu stimularea nervilor din peretele toracic si poate indica o tumora maligna, o infectie pleurala sau un infarct pulmonar.

Pacientii cu boli pulmonare cronice prezinta adesea limitarea activitatilor zilnice din cauza dispneei.

Dispneea care se amelioreaza in timp, fara tratament, poate indica deconditionarea.

Absenta agravarii dispneei in timpul unui efort fizic indica o tulburare functionala⁶.

Utilizarea medicamentelor betablocante poate agrava un astm bronsic. Amiodarona si metotrexatul se asociaza cu toxicitate interstitiala si fibroza pulmonara^9,10.

Expunerea la azbest poate determina o boala pulmonara interstitiala sau tumori maligne; expunerea la dejectii de pasari sau droguri ilicite poate determina pneumopatii interstitiale sau inflamatie bronhoalveolara.

Imobilizarea prelungita, calatoriile lungi, bolile maligne pot sugera o boala tromboembolica, care poate conduce la aparitia hipertensiunii pulmonare. Raspunsul la tratamentul diuretic sau bronhodilatator poate oferi indicii pentru boala subjacenta.

Dispnee cronica, examen fizic

Examenul fizic – greutatea corporala, semnele vitale, puls-oximetria ofera indicii importante pentru patologia subjacenta. Pulsul paradoxal (variatia excesiva a tensiunii arteriale cu respiratia) poate sugera o BPOC, un astm bronsic sau o boala pericardica¹¹.

Tahicardia poate insoti decompensarea unei insuficiente cardiace sau o anemie. Evaluarea clinica initiala este utila pentru diagnosticul insuficientei cardiace la un bolnav cu BPOC¹².

Distensia venoasa jugulara la un pacient cu dispnee sugereaza o insuficienta cardiaca congestiva¹². La examenul fizic trebuie evaluate folosirea muschilor respiratori accesori, excursia diafragmatica, sonoritatea pulmonara, zgomotele respiratorii anormale.

Pacientii cu bronsiectazii prezinta la examenul obiectiv raluri pulmonare bazal bilateral¹³. Murmurul vezicular diminuat si wheezing-ul sugereaza prezenta unui BPOC.

Asurzirea zgomotelor cardiace poate fi determinata de hiperinflatia pulmonara, obezitate sau tamponada cardiaca¹¹.

Prezenta zgomotelor cardiace 3 sau 4 poate indica o complianta redusa a ventriculului stang, iar suflurile cardiace pot indica o patologie valvulara sau un defect septal atrial inca nediagnosticat. Frecatura pleurala indica adesea un revarsat pleural¹⁴.

Hepatomegalia, ascita, refluxul hepatojugular sau edemele pot fi determinate de insuficienta cardiaca dreapta sau hipertensiunea pulmonara. Prezenta hipocratismului digital trebuie sa ridice suspiciunea unui cancer pulmonar, a bronsiectaziilor sau a fibrozei pulmonare idiopatice¹⁵.

Dispnee cronica, investigatii paraclinice

Dupa anamneza si examen obiectiv trebuie efectuate investigatii paraclinice: puls-oximetrie, hemograma, echilibrul acido-bazic, radiografie toracica, electrocardiograma, spirometrie.

Daca diagnosticul ramane neclar, trebuie luate in considerare o boala neuromusculara, o tulburare de anxietate cu hiperventilatie, deconditionare fizica⁶.

Rolul radiografiei toracice

Radiografia toracica este importanta pentru evaluarea pacientilor cu dispnee cronica de origine probabil pulmonara, cu sau fara alte alte elemente la examenul obiectiv.

O radiografie toracica negativa nu exclude o boala pulmonara infiltrativa. Radiografia toracica este necesara si in cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca, care dezvolta semne si simptome noi.

La aproximativ jumatate dintre pacientii cu insuficienta cardiaca cronica se observa cardiomegalie pe radiografia toracica⁵.

Importanta electrocardiogramei

Electrocardiograma poate confirma o tulburare de ritm ca si cauza de dispnee si trebuie efectuata oricarui bolnav cu insuficienta cardiaca¹. Prezenta unui istoric de fibrilatie atriala creste probabilitatea prezentei unei insuficiente cardiace congestive¹².

Electrocardiograma poate decela prezenta unei ischemii acute sau a unei sechele de infarct miocardic. Complexele QRS hipovoltate pot avea ca si cauza un revarsat pericardic, o boala cardiaca infiltrativa, BPOC, hipotiroidism sau obezitate.

Electrocardiograma are o sensibilitate inalta, insa o specificitate joasa pentru decelarea prezentei unei disfunctii sistolice de ventricul stang¹⁶.

Utilitatea spirometriei

Spirometria este necesara la pacientii cu dispnee pentru diagnosticarea obstructiei aerice. Un volum expirator fortat pe secunda redus indica un sindrom obstructiv de cai aeriene (BPOC, astm bronsic, bronsita cronica); o capacitate vitala fortata redusa sugereaza o boala pulmonara restrictiva⁶.

Investigatii de laborator

Investigatii de laborator – evaluarea initiala de laborator a unui pacient cu dispnee trebuie sa includa hemograma si echilibrul acido-bazic.

Anemia poate fi cauza de dispnee, iar policitemia poate indica o hipoxemie cronica.

Leucocitoza sau neutropenia pot sugera un proces infectios sau imun. Retentia de dioxid de carbon indica afectarea schimburilor gazoase in BPOC sau boli pulmonare interstitiale.

Peptidul natriuretic (BNP) este un neurohormon cardiac secretat de miocard ca raspuns la tensiunea peretelui ventricular.

La pacientii cu dispnee, concentratia N-terminal pro-BNP este crescuta datorita dilatarii ventriculului stang, hipertrofiei, disfunctiei sistolice sau diastolice.

BNP si NT-proBNP pot fi folosite pentru diferentierea dispneei de cauza cardiaca de dispneea de cauza pulmonara¹⁷.

D-dimerii sunt produsi de degradare ai fibrinei. Nivelul plasmatic al D-dimerilor este legat direct de severitatea embolismului pulmonar si poate fi util pentru definirea riscului de recurenta a trombembolismului.

Un rezultat negativ al D-dimerilor poate exclude embolia pulmonara la pacientii cu o probabilitate pretest scazuta¹⁸.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Dispnee cronica – investigatii paraclinice avansate

Alte investigatii paraclinice mai avansate pentru elucidarea cauzei dispneei sunt ecocardiografia, tomografia computerizata toracica, studiul ventilatiei-perfuziei, teste de stress, bronhoscopia sau cateterismul cardiac drept.

Testele functionale pulmonare

Testele functionale pulmonare includ gazometria, masurarea volumelor pulmonare (volumul rezidual, capacitatea reziduala functionala, capacitatea pulmonara totala) si DLCO (difuziunea monoxidului de carbon), ca si spirometria. Capacitatea pulmonara totala este scazuta la pacientii cu boli parenchimatoase restrictive, insa este normala sau crescuta la cei cu sindrom obstructiv.

Ecocardiografia

Ecocardiografia este recomandata la bolnavii cu suspiciune de insuficienta cardiaca, deoarece furnizeaza date despre presiunile din ventriculul drept, arterele pulmonare, fractia de ejectie, grosimea peretelui ventricular si complianta, anomaliile valvulare.

Tomografia computerizata toracica

Tomografia computerizata toracica este necesara la bolnavii cu dispnee cronica de cauza incerta. Tomografia toracica este de asemenea necesara pentru diagnosticul embolismului pulmonar acut sau cronic, insa obligatoriu cu substanta de contrast. Este de asemenea utila pentru diagnosticul tumorilor maligne, al bolilor inflamatorii, interstitiale, mediastinale sau al emfizemului ocult.

Testele de stres cardiovascular

Testele de stres cardiovascular pot fi necesare in cazul suspiciunii de ischemie miocardica. Bronhoscopia cu lavaj bronhioloalveolar sau biopsie poate fi necesara pentru diagnosticul de boli interstitiale, sarcoidoza sau boli maligne, ori pentru a confirma procese infectioase atipice sau fungice.

Cateterismul cardiac drept este folosit pentru a confirma diagnosticul de hipertensiune pulmonara arteriala, pentru evaluarea severitatii afectarii hemodinamice si pentru a testa reactivitatea circulatiei pulmonare.

Referinte bibliografice:

1. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005;71(8):1529–1537;
2. Dyspnea Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):321–340;
3. Cottraux J. A clinical trap: acute and chronic psychogenic dyspnea. Rev Pract. 2009;59(5):615–618;
4. Xu W, Collet JP, Shapiro S, et al. Independent effect of depression and anxiety on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and hospitalizations. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(9):913–920;
5. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Dyspnea—suspected cardiac origin.2010 http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/DyspneaSuspectedCardiacOrigin.pdf;
6. Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the office. Prim Care. 2006;33(3):643–657;
7. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Chronic dyspnea—suspected pulmonary origin.2012; http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/ChronicDyspneaSuspectedPulmonaryOrigin.pdf;
8. Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice. Respir Med. 2005;99(4):493–500;
9. U.S. National Library of Medicine. Hazardous Substances Data Bank. Amiodarone hydrochloride. http://toxnet.nlm.nih.gov/;
10. U.S. National Library of Medicine. Hazardous Substances Data Bank. Methotrexate. http://toxnet.nlm.nih.gov/;
11. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician. 2003;68(9):1803–1810;
12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al.; BNP Multinational Study Investigators. Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med. 2003;10(3):198–204;
13. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Characterisation of the onset and presenting clinical features of adult bronchiectasis. Respir Med. 2006;100(12):2183–2189;
14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007;101(3):431–438;
15. Currie GP, Legge JS. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Diagnosis. BMJ. 2006;332(7552):1261–1263;
16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT, et al. Assessing the diagnostic test accuracy of natriuretic peptides and ECG in the diagnosis of left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2006;56(522):48–56;
17. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Testing for BNP and NT-proBNP in the diagnosis and prognosis of heart failure. Evidence report/technology assessment no. 142. AHRQ publication no. 06-E014. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; September 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. December 29, 2011;
18. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. d-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood. 2009;113(13):2878–2887.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie