Dizabilitatile fizice, cognitive si complicatiile diabetului la varstnici

Rezumat:

Diabetul, pe langa complicatiile clasice, reprezinta un risc major de declin cognitiv, dizablitati fizice, caderi si fracturi, precum si alte sindroame geriatrice. Din acest motiv, cresterea numarului persoanelor varstnice cu diabet este ingrijorator. Evenimentele hipoglicemice repetate, intreruperile metabolice si vasculare pot influenta functia cognitiva pe termen lung. Gestionarea corecta a glicemiei, hipertensiunii arteriale, lipidelor, precum si renuntarea la fumat, investigatiile afectiunilor membrelor inferioare, oculare si renale pot preveni si amana complicatiile diabetului. In cazul pacientilor fragili cu diabet, ce au comorbiditati importante sau dificultati la urmarea recomandarilor in legatura cu tratamentul medical, exista mari sanse ca aceasta gestionare sa nu se poata efectua. Heterogenitatea varstnicilor cu diabet poate insemna faptul ca interventiile ce vizeaza screeningul, preventia si tratamentul sindroamelor legate de varsta, precum declinul cognitiv sau functional, depresia si dizabilitatile, pot imbunatati cu succes managementul diabetului.

Abstract:

Diabetes, besides classical complications, represents a high risk factor for cognitive impairment, physical disabilities, falls and fractures, and also for other geriatric syndromes. Repeated hypoglycemic events, metabolic and vascular disrupts can influence on the long-term the cognitive function. The right management of glycemia, high blood pressure, lipids and also quitting smoking, the screening of feet, eye and kidney diseases can prevent and delay diabetes complications. Among frail patients with diabetes and with other important comorbidities, there are many chances that this type on management to be unsuccessful. The heterogeneity of old adults with diabetes can show that the interventions of the screening, prevention and treatments of geriatric syndromes, like cognitive or functional impairment, depression and disabilities, can enhance successfully the management of diabetes.

Varstnicii si diabetul

Varstnicii reprezinta majoritatea populatiei cu diabet, iar acest lucru determina cresterea numarului de complicatii ale diabetului. Pe langa complicatiile vasculare bine-cunoscute, diabetul este asociat si cu un risc crescut de declin fizic si cognitiv, caderi, fracturi si depresie. Aceste complicatii, ce apar frecvent si pot afecta calitatea vietii, reprezinta o provocare atat pentru medici, cat si pentru intregul personal medical si familiile persoanelor cu diabet.

Diabetul este una dintre cele mai frecvente boli cronice din intreaga lume si poate pune in pericol si preventia sau tratamentul altor boli, precum cele cardiovasculare si mortalitatea accidentului vascular cerebral. Acesta poate sa apara la orice varsta, insa este mult mai frecvent la persoanele varstnice, in special dupa varsta de 65 de ani.

Cresterea numarului persoanelor varstnice cu diabet este ingrijoratoare, deoarece, pe langa complicatiile clasice (evenimente de hiperglicemie si hipoglicemie si complicatii vasculare ce pot duce la orbire, insuficienta renala, ulcere si amputatii, infarct de miocard, accident vascular cerebral), diabetul reprezinta un risc major de declin cognitiv, dizabilitati fizice, caderi si fracturi, precum si alte sindroame geriatrice.

Complicatiile mentionate ulterior sunt frecvente si pot fi chiar mai severe fata de cele clasice, deoarece influenteaza in mod direct calitatea vietii. In cazul persoanelor varstnice cu diabet, pierderea autonomiei cauzata de declinul fizic si cognitiv progresiv poate avea un impact mai puternic asupra calitatii vietii, in comparatie cu progresia complicatiilor clasice ale diabetului [1,2,3,4].

Corelatiile dintre diabet si declinul cognitiv

Mai multe studii efectuate in anii ’80 au demonstrat legaturi intre diabet si declinul cognitiv. Au fost propuse mai multe mecanisme. Unul dintre acestea este reprezentat de hiperglicemie si de produsii de glicati finali ce pot deteriora tesutul vascular si functia endoteliala, ADN-ul si pot creste radicalii liberi, raspunsurile inflamatorii si depozitul de amiloid.

Hiperglicemia cronica poate influenta fluxul sangvin cerebral, functiile neurotransmitatorilor sau transportul nutrientilor catre creier. In plus, diabetul ar putea influenta functia cognitiva prin declansarea de evenimente cardiovasculare si accidente vasculare cerebrale. Evenimentele hipoglicemice repetate, intreruperile metabolice si vasculare pot influenta functia cognitiva pe termen lung. De asemenea, diabetul poate fi un marker al altor factori, precum rezistenta la insulina si hipertensiunea, sau poate reprezenta o susceptibilitate genetica pentru boala Alzheimer [5,6,7].

Indiferent de mecanisme, au fost realizate mai multe studii prospective in ultimii ani ce au gasit o corelatie intre diabetul cu declin cognitiv si dementa. Patru dintre acestea au aratat o asociere semnificativa intre diabet si rata declinului cognitiv, masurate cu ajutorul testelor cognitive.

Doua dintre acestea au gasit un risc mai mare cu 60-100% de declin cognitiv in randul persoanelor cu diabet, comparativ cu persoanele care nu au diabet. Asocierile au fost observate in mai multe domenii cognitive, precum atentia, concentrarea, memoria, rationamentul vizuo-spatial si viteza psihomotorie [8,9,10,11].

Studiile recente au aratat, de asemenea, efectele diabetului asupra definitiei dementei clinice. Descoperirile au variat cu tipul dementei. Cel putin trei studii au aratat ca diabetul reprezinta un risc mai mare cu 50-200% pentru dementa si boala Alzheimer [12,13,14,15]. Alte studii insa au aratat ca diabetul este asociat dublu cu riscul de dementa vasculara, dar nu cu boala Alzheimer [16,17,18].

Corelatiile dintre diabet si dizabilitatile fizice sau statusul functional

Nivelurile dizabilitatilor, evaluate prin dificultati la mers, mobilitate si indeplinirea sarcinilor zilnice simple sau complexe, reprezinta indicatori de morbiditate pentru adultii varstnici. Pentru un individ, masurarea dizabilitatilor si a independentei este direct influentata de numarul si severitatea bolilor cronice prezente, elemente centrale ale calitatii vietii. Evaluarea dizabilitatilor este un indicator al statusului sanatatii generale, iar grija medicala si longevitatea sunt acompaniate de o morbiditate redusa [19,20].

Desi exista mai multe motive pentru a suspecta ca diabetul poate duce la cresterea dizabilitatilor fizice, factorii-cheie ce explica o asemenea relatie au fost rar examinati. Conform NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), femeile si barbatii cu varsta mai mare de 60 de ani cu diabet diagnosticat au fost de 2-3 ori mai predispusi la incapacitatea de a merge mai mult de 400 metri, de a urca scarile si de a efectua treburi gospodaresti, comparativ cu adultii de aceeasi varsta, dar fara diabet.

De asemenea, femeile cu diabet au avut o viteza de mers semnificativ mai mica, dezechilibre si sanse cu 58% mai mari de caderi, in comparatie cu femeile ce nu au diabet [21,22].

Mecanismele care explica asocierea dintre diabet si dizabilitatile fizice sunt, probabil, multifactoriale. In NHANES III, bolile coronariene si indicele de masa corporal crescut reprezinta cei mai puternici factori in randul sexului feminin si insumeaza 52% din riscurile pentru dizabilitati [21]. In randul sexului masculin, bolile coronariene si accidentul vascular cerebral au reprezentat cei mai importanti factori, insumand 21% din riscurile pentru dizabilitati [22].

In Studiul Fracturilor Osteoporotice, varsta, bolile coronariene, artrita, sedentarismul, indicele de masa corporala si tulburarile de vedere au reprezentat factori-cheie ce pot prezice dizabilitatile in randul femeilor cu diabet [22]. In studiul Sanatatea Femeilor si Imbatranirea, neuropatia diabetica, boala arteriala periferica si depresia au reprezentat principalii factori ce duc la dizabilitati [23].

Metode de reducere a declinului cognitiv si functional

Mentinerea sub control a glicemiei, hipertensiunii arteriale, lipidelor, precum si renuntarea la fumat, investigatiile afectiunilor membrelor inferioare, oculare si renale pot preveni si amana complicatiile diabetului. Unele dintre acestea pot, de asemenea, sa influenteze riscul de aparitie a rezultatelor legate de varsta ale diabetului, precum dizabilitatile fizice si cognitive.

Mentinerea sub control a glicemiei si a hipertensiunii arteriale poate ameliora semnificativ declinul cognitiv in randul pacientilor cu diabet, in decurs de 3-6 luni [24,25,26]. Un studiu efectuat pe 500 de persoane cu diabet de tip 2 a aratat ca mentinerea sub control a glicemiei mai mult de 12 saptamania a fost asociata cu ameliorarea mai multor simptome acute, precum si a confuziei si a declinului cognitiv [27].

Exista mai multe tipuri de interventii care ar putea reduce riscul de dizabilitati fizice, insa niciuna nu a fost testata in randul persoanelor varstnice cu diabet. In unele studii observationale recente efectuate pe adultii cu diabet, sedentarismul, obezitatea, depresia, bolile cardiovasculare si artrita au fost identificate ca factori asociati cu dizabilitatile fizice.

Programele de exercitii fizice structurate, precum mersul si exercitiile de echilibru si forta, au fost asociate cu imbunatatirea statusului functional si cu reducerea incidentei de dizabilitate in randul pacientilor varstnici. De asemenea, scaderea greutatii corporale a fost asociata cu imbunatatirea functiei fizice in randul persoanelor obeze, insa nu este suficient de clar de ce aceasta poate imbunatati rezultatele pe termen lung ale varstnicilor cu obezitate si diabet [28,29,30,31].

Obstacolele managementului primar

Desi scopurile clinice pentru persoanele cu diabet sunt similare atat pentru adultii tineri, cat si pentru cei batrani, exista mai multi factori pentru care metodele de ingrijire ale pacientilor varstnici cu diabet sunt mult mai complexe.

Statusul functional al pacientilor varstnici cu diabet e mult mai heterogen, comparativ cu persoanele mai tinere, deoarece populatia varstnica variaza, cazurile nou depistate de diabet fiind luate in considerare alaturi de cele deja existente, dar prost controlate. Unele persoane varstnice au mai putine sau niciun fel de comorbiditati, in timp ce altele prezinta complicatii ale diabetului timp de ani intregi [32].

In mod similar, calitatea vietii poate varia considerabil, ceea ce inseamna ca anumite interventii pot avea diferite valori pentru diferiti pacienti, depinzand de efectul anticipat asupra acesteia. In cazul pacientilor fragili cu diabet ce au o speranta de viata scazuta, comorbiditati importante sau dificultati la urmarea recomandarilor in legatura cu tratamentul medical, exista mari sanse ca mentinerea nivelului glicemiei, tensiunii arteriale si al lipidelor sa nu se poata efectua.

In plus, gestionarea agresiva a acestor afectiuni poate sa nu ofere aceleasi beneficii ca in randul adultilor tineri si sa apara rezultate negative, precum episoade de hipoglicemie sau hipotensiune. Scopul tratamentului poate fi, in schimb, cresterea calitatii vietii prin scopuri mai putin agresive si prin ameliorarea anumitor simptome [32].

Polifarmacia este frecventa in randul varstnicilor datorita dorintei de a gestiona simultan glicemia, hiperlipidemia, hipertensiunea si alte boli asociate. Insa polifarmacia poate afecta abilitatea cognitiva, functionarea fizica si depresia, din cauza interactiunilor medicamentoase. Uzul anumitor medicamente, in special al sedativelor, reprezinta un risc major pentru caderi si declin cognitiv.

Alte medicamente au fost asociate cu incontinenta urinara si depresie. Un studiu a aratat ca renuntarea la psihotropice au redus semnificativ riscul de caderi. Din aceste motive, este important ca medicii sa aleaga cu atentie medicamentele intr-un tratament, sa aiba un rationament clar asupra indicatiilor acestora, luand in considerare si dozele administrate, si sa discute cu pacientii si cu familiile acestora potentialele efecte adverse [33,34,35,36].

Depresia apare mai frecvent in randul persoanelor cu diabet, in comparatie cu cele care nu au diabet, iar acest lucru poate fi cheia catre asocierea diabetului cu declinul cognitiv sau fizic. De asemenea, depresia poate impiedica autogestionarea diabetului si creste riscul de morbiditate si mortalitate asociate cu diabetul.

Adultii varstnici au sanse mai mari de subdiagnosticare si de lipsa a unui tratament din cauza simptomelor depresive, iar mai putin de 10% din adultii cu depresie si mai putin de 5% dintre adultii cu un nivel crescut de simptome depresive primesc medicamente antidepresive [37,38,39,40,41].

Concluzii

Incidenta crescuta a declinului cognitiv, cel fizic si sindroamele geriatrice in randul varstnicilor cu diabet indica nevoia de mai multa atentie a abordarilor clinice si de sanatate publica pentru a fi redusa. Gestionarea specifica a pacientilor varstnici cu diabet poate reduce, de asemenea, declinul cognitiv si fizic.

In mod ideal, interventiile ce vizeaza tensiunea arteriala, glicemia, hiperlipidemia, precum si gestionarea comorbiditatilor ar trebui sa devina prioritare. Heterogenitatea varstnicilor cu diabet poate insemna faptul ca interventiile ce vizeaza screeningul, preventia si tratamentul sindroamelor legate de varsta, precum declinul cognitiv sau functional, depresia si dizabilitatile, pot imbunatati cu succes managementul diabetului.

De asemenea, screeningul dementei, depresiei si al fragilitatii ajuta la imbunatatirea calitatii vietii pe termen lung a adultilor varstnici si a abordarilor terapeutice, favorizeaza identificarea cauzelor care pot fi prevenite, cat si o mai buna organizare si gestionare a acestora.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Geiss L (Ed). Diabetes Surveillance, 1997. Atlanta, Ga., U.S. Department of Health and Human Services, 1997.
2. Nathan DM: Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 328:1676–1685, 1993.
3. Gregg EW, Engelgau ME, Narayan KMV: Cognitive decline, physical disability, and other unappreciated outcomes of diabetes and aging (Editorial). BMJ 325:916–917, 2002.
4. Strachan MWJ, Frier BM, Deary IJ: Type 2 diabetes and cognitive impairment. Diabet Med 20:1–2, 2003.
5. Richardson JTE: Cognitive function in diabetes mellitus. Neurosci Biobehav Rev 14:385–388, 1990.
6. Strachan MWJ, Deary IJ, Ewing FME, Friere BM: Is type II diabetes associated with an increased risk of cognitive dysfunction? Diabetes Care 20:438–445, 1997.
7. Stewart R, Liolitsa D: Type 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. Diabet Med 16:93–112, 1999.
8. Haan MN, Shemanski L, Jagust WJ, Manolio TA, Kuller L: The role of APOE epsilon4 in modulating effects of other risk factors for cognitive decline in elderly persons. JAMA 282:40–46, 1999.
9. Gregg EW, Yaffe K, Cauley JA, Rolka DB, Blackwell TL, Narayan KMV, Cummings SR: Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Arch Intern Med 160:174–180, 2000.
10. Fontbonne A, Berr C, Ducimetiere P, Alperovitch A: Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects: results of the Epidemiology of Vascular Aging Study. Diabetes Care 24:366– 370, 2001.
11. Knopman D, Boland LL, Mosley T, Howard G, Liao D, Szklo M, McGovern P, Folsom AR: Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology 56:42–48, 2001.
12. Yoshitake T, Kiyohara Y, Kato I, Ohmura T, Iwamoto H, Nakayama K, Ohmori S, Nomiyama K, Kawano H, Ueda K: Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer’s disease in a defined elderly Japanese population: the Hisayama Study. Neurology 45:1161–1168, 1995.
13. Leibson CK, Rocca WA, Hanson VA, Cha R, Kokmen E, O’Brien PC, Palumbo PJ: The risk of dementia among persons with diabetes mellitus: a population-based cohort study. Am J Epidemiol 145:301–308, 1997.
14. Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM: Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study. Neurology 53:1937–1942, 1999.
15. Peila R, Rodriguez BL, Launer LJ: Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies. Diabetes 51:1256–1262, 2002.
16. Katzman R, Aronson M, Fuld P, Kawas C, Brown T, Morgenstern H, Frishman W, Gidez L, Eder H, Ooi WL: Development of dementing illnesses in an 80-year-old volunteer cohort. Ann Neurol 25:317–324, 1989.
17. Luchsinger JA, Tang M, Stern Y, Shea S, Mayeux R: Diabetes mellitus and risk of Alzheimer’s disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol 154:635–641, 2001.
18. MacKnight C, Rockwood K, Awalt E, McDowell I: Diabetes mellitus and risk of dementia, Alzheimer’s disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement Geriatr Cogn Disord 14:77–83, 2002.
19. Fried LP: Epidemiology of aging. Epidemiol Rev 22:95–106, 2000.
20. Guralnik JM, Fried LP, Salive ME: Disability as a public health outcome in the aging population. Annu Rev Public Health 17:25–46, 1996.
21. Gregg EW, Beckles GL, Williamson DF, Leveille SG, Langlois JA, Engelgau MM, Narayan KM: Diabetes and physical disability among U.S. adults. Diabetes Care 23:1272–1277, 2000.
22. Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, Nevitt MC: Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care 25:61–67, 2002.
23. Volpato S, Blaum C, Resnick H, Ferrucci L, Fried LP, Guralnik JM: Comorbidities and impairments explaining the association between diabetes and lower extremity disability. Diabetes Care 25:678–683, 2002.
24. Narayan KMV, Gregg EW, Fagot-Campagna A, Engelgau MM, Vinicor F: Diabetes: a common, growing, serious, costly, and potentially preventable public health problem. Diabetes Res Clin Pract 50 (Suppl. 2):77–84, 2000.
25. Gradman TJ, Laws A, Thompson LW, Reaven GM: Verbal learning and/or memory improves with glycemic control in older subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 41:1305–1312, 1993.
26. Meneilly GS, Cheung E, Tessier D, Yakura C, Tuokko H: The effect of improved glycemic control on cognitive functions in the elderly patient with diabetes. J Gerontol A Biol Med Sci 48:M117–M121, 1993.
27. Testa MA, Simonson DC: Health economic benefits and quality of life during improved glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled, double-blind trial. JAMA 280:1490–1496, 1998.
28. Ades PA, Ballor DL, Ashikaga T, Utton JL, Nair KS: Weight training improves walking endurance in healthy elderly persons. Ann Intern Med 124:568–572, 1996.
29. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME, Roberts SB, Kehayias JJ, Lipsitz LA, Evans WJ: Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 330:1769–1775, 1994.
30. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G, Manson JE, Willett WC, Manson JE, Kawachi I: A prospective study of weight change and health-related quality of life in women. JAMA 282:2136–2142, 1999.
31. Gregg EW, Williamson DF: Relationship of intentional weight loss to disease incidence and mortality. In Handbook of Obesity Treatment. Wadden TA, Stunkard AJ, Eds. New York, Guilford Press, 2002, p. 125–143.
32. Edward W. Gregg, Arleen Brown: Cognitive and Physical Disabilities and Aging-Related Complications of Diabetes. Clinical Diabetes July 2003 vol. 21 no. 3 113-118.
33. Bowen JD, Larson EB: Drug-induced cognitive impairment: defining the problem and finding solutions. Drugs Aging 3:349–357, 1993.
34. Gray SL, Lai KV, Larson EB: Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 21:101–122, 1999.
35. Carr-Lopez SM, Phillips SL: The role of medications in geriatric failure to thrive. Drugs Aging 9:221–225, 1996.
36. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM: Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 47:850–853, 1999.
37. Talbot F, Nouwen A: A review of the relationship between depression and diabetes in adults. Diabetes Care 23:1556–1562, 2000.
38.  Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care 24:1069–1078, 2001.
39. Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE: Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med 160:3278–3285, 2000.
40. Newman SC, Hassan AI: Antidepressant use in the elderly population in Canada: results from a national survey. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 54A:M527–M530, 1999.
41. Dealberto MJ, Seeman T, McAvay GJ, Berkman L: Factors related to current and subsequent psychotropic drug use in an elderly cohort. J Clin Epidemiol 50:357–364, 1997.

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie