Durerea cronică

Definită ca o durere ce persistă mai mult decât timpul normal de vindecare, de cele mai multe ori peste 3-6 luni, este întâlnită la aproximativ 20% din populaţia generală, cu variaţii de la 10 la 55% în funcţie de ţară. Originea durerii cronice poate fi la nivelul corpului sau sistemului nervos şi are efecte serioase asupra funcţionalităţii şi calităţii vieţii individului. Conform specialiştilor, durerea cronică severă poate fi asociată cu depresie, afecţiuni cardiace şi respiratorii, tulburări de somn, anxietate, creştere ponderală, scăderea activităţii fizice. Varietatea tipurilor de durere cronică a fost luată în considerare pentru un capitol dedicat din ICD-11 (International Classification of Diseases), datorită repercusiunilor severe ale acesteia dacă rămâne netratată. Tratamentul trebuie concentrat atât asupra durerii, cât şi asupra efectelor acesteia, pentru a le reduce şi a scădea răspunsul pacientului la durere cu scopul de a-i creşte funcţionalitatea şi a-i îmbunătăţi calitatea vieţii.

Definiție: durere persistentă după perioada normală de vindecare ce durează, de obicei, 3-6 luni.

Prevalență

• 20% la nivel global;
• 15-20% din vizitele la medic.

Din cauza prevalenţei ridicate, OMS împreună cu Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain) au stabilit o grilă de clasificare inclusă în proiectul ICD-11, bazată pe localizarea durerii, etiologie și segmentul afectat [1]. Astfel au fost identificate şi situaţii deosebite ce nu pot fi încadrate în aceste clase.

Categoria din ICD-11 dedicată durerii cronice cuprinde 7 grupuri:

1. Durerea cronică primară;
2. Durerea cronică neoplazică;
3. Durerea cronică postoperatorie sau posttraumatică;
4. Durerea cronică neurogenă;
5. Durerea cronică orofacială şi cefaleea cronică;
6. Durerea cronică de cauză viscerală;
7. Durerea cronică musculo-scheletală [3].

De asemenea, durerea cronică poate fi clasificată în:

• Nociceptivă – cauzată de inflamaţia sau lezarea unui ţesut cu activarea receptorilor specifici nociceptivi de la acest nivel – o durere cu caracter profund, localizată de obicei la nivelul zonei afectate sau a proiecţiei acesteia (în cazul durerii viscerale);
• Neuropatică – cauzată de lezarea sau funcţionarea deficitară a unor componente ale sistemului nervos periferic sau central – durere ascuţită sau cu caracter de arsură/înţepătură ce poate apărea la distanţă de locul afectat.

Sursă: http://id.who.int/icd/entity/1581976053

Durerea cronică primară

Este definită ca durerea care interesează cel puţin o zonă şi persistă sau reapare constant pentru o perioadă de peste 3 luni, asociată cu stres psihoemoţional şi/sau o formă de afectare funcţională secundară ce nu poate fi explicată etiologic. Exemple: dorsalgii, fibromialgia, colon iritabil.

Durerea cronică de origine neoplazică

Este reprezentată de durerea cauzată de tumora primară sau metastazele acesteia şi de durerea posttratament chirurgical, chimio sau radioterapic. În ICD-11 va fi disponibilă o subclasificare în funcţie de durată, localizare sau relaţionarea cu o procedură terapeutică.

Durerea posttraumatică sau postoperatorie

Este reprezentată de durerea postprocedurală sau posteveniment traumatic cu durată mai mare de 3 luni, cu excepţia celei din procedurile oncologice.

Durerea neurogenă

Este cauzată de o leziune sau de afectare a sistemului nervos cu diverse localizări. Pentru încadrarea ei corectă este necesară relaţionarea cu un istoric de afectare a sistemului nervos central sau periferic de tip traumatic, inflamator sau vascular.

Durerea cronică orofacială și cefaleea cronică

Este definită ca durere ce apare în peste 50% din zile pentru o perioadă de minimum 3 luni. Exemple: afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare, migrene, durerea din nevralgia trigeminală.

Durerea cronică viscerală

Are originea la nivelul organelor intraabdominale sau intratoracice, putând fi de cauză inflamatorie, vasculară, traumatică sau combinată.

Durerea cronică musculo-scheletală

Include durerea determinată de afectarea musculo-scheletală posttraumatică, inflamatorie, autoimună sau metabolică [1,2].

Etipatogenie

Afectarea tisulară periferică de diverse cauze – temperatură, traumatisme – stimulează nociceptorii şi declanşează o mare varietate de mediatori ai inflamaţiei la nivel local: ATP, bradikinine, prostaglandina E2, histamină, serotonină, sodiu, potasiu şi hidrogen, care, la rândul lor, interacţionează cu receptorii periferici ai neuronilor nociceptivi, cu depolarizarea membranei acestora şi transmiterea impulsului nervos prin fibrele de tip A şi C.

Distrucţia tisulară duce la eliberarea suplimentară din macrofage a substanţelor proinflamatorii ca interleukina 1B, interleukina 6, TNF-alfa, factorul de creştere al nervilor (nerve growth factor), care activează fibrele de tip C cu producerea de oxid nitric, neurokinina A retrograd, întreţinerea procesului inflamator iniţial şi creşterea secundară a excitabilităţii fibrelor de tip C. Impulsul nervos este transmis în ganglionii spinali prin fibrele senzitive aferente primare. La nivel spinal se declanşează mecanisme inhibitorii pentru a se reduce numărul şi intensitatea stimulilor la nivel cerebral.

În cazul durerii cronice, stimularea continuă sau repetată a nociceptorilor duce la modificări structurale şi biochimice ale ganglionilor spinali şi ale neuronilor din cornul posterior al măduvei spinării cu apariţia secundară a unei hiperexcitabilităţi şi a creşterii permeabilităţii pentru Ca a membranei neuronale. Astfel apare răspunsul neuronal exagerat, care este transmis la nivelul celulelor gliale ce au rol protector şi în formarea tecii de mielină. Acumularea de factori proinflamatori şi excitanţi la nivel cerebral duce, prin mecanism de feedback, la creşterea sensibilităţii la durere. Totodată poate apărea exacerbarea senzaţiei dureroase sau percepţia acesteia pe o suprafaţă mai mare decât iniţial sau reacţie dureroasă în cazul unor stimuli minori sau în prezenţa unor factori psihologici asociaţi (fenomenul de “wind-up nervos”) [7].

Sindromul de durere cronică

Afectează cca. 20% din populaţia generală într-un anumit moment al vieţii, fiind mai frecvent întâlnit la femei.

Etiologia este multiplă, de cele mai multe ori plurifactorială:

• fizică – pornind de la un stimul nociceptiv persistent care produce modificări neurologice;
• psihologică – efecte combinate în producerea durerii alături de stimulul fizic – anxietate, frică, asumarea responsabilităţii şi totodată modifică reacţia la durere.

Exemple de afecţiuni care pot determina apariţia durerii cronice

• Musculo-scheletale: osteoartrita degenerativă, poliartrita reumatoidă, herniile de disc cu diverse localizări, sindromul Reiter, contracturile musculare, durerea cronică coccigiană, fibromialgia, sindromul de muşchi piriform, tendinopatiile cronice prin suprasolicitare articulară;
• Afecţiuni neurologice: radiculopatii, polineuropatii, polimiozite, neoplazii spinale, nevralgii – trigeminală de exemplu, migrene, afectarea posttraumatică sau postoperatorie a nervilor periferici;
• Afecţiuni viscerale – urologice: infecţii de tract urinar cronice sau recurente, cistite interstiţiale, litiaza urinară cu diverse localizări, prostatite, stricturi uretrale, boala Peyronie;
• Afecţiuni viscerale – gastrointestinale: boala de reflux gastroesofagian, ulcerul peptic, pancreatite cronice, litiaza biliară, colonul iritabil, diverticulite, bolile inflamatorii intestinale;
• Afecţiuni viscerale – genitale: chisturi ovariene, endometrioza, inflamaţia pelviană cronică, disfuncţiile ovariene, leiomioame uterine, prolapsul genital, dismenoreea.
• Afecţiuni psihologice: depresia, tulburările de somn neorganice, tulburarea bipolară.

Diagnostic

Este bazat pe anamneză, examen clinic, istoric personal şi familial, teste de laborator şi imagistice.

Anamneza

Trebuie sa obţină date despre localizarea durerii, factorii declanşatori, tipul durerii (ascuţită, surdă, gheară, arsură, lancinantă, înţepătură, junghi etc.), iradierea ei, intesitate; date despre afecţiunile preexistente; utilizarea antialgicelor sau a altor tratamente cronice.

Examenul clinic

De obicei pacientul descrie simptome mult mai severe faţă de modificările clinice, iar comportamentul său este modificat în funcţie de simptomele descrise, cu reacţii exagerate faţă de stimulii dureroşi sau care pot interesa zona unde percepe durerea.

Investigaţii de laborator

• Teste uzuale;
• În strânsă legătură cu modificările observate la examenul clinic;
• Eventual teste toxicologice.

Investigaţii imagistice

• Radiografii;
• Ecografii;
• Computer tomograf;
• RMN, după caz.

Tratament

Se recomandă abordarea individualizată a pacientului cu terapie specifică pentru afecţiunea respectivă, terapie psihologică şi/sau fizio-kineto-terapie. De cele mai multe ori, tratamentul vizează modificarea răspunsului la durere, modificarea comportamentală legată de durere, îmbunătăţirea funcţionalităţii individului şi reintegrarea acestuia într-o activitate normală pentru a creşte calitatea vieţii şi a reduce impactul asupra celor din jur.

Există cazuri în care eficienţa terapeutică este redusă:

• necomplianţa la tratament;
• tulburări psihiatrice severe;
• izolarea socială;
• dependenţa de droguri sau alte substanţe;
• istoric de abuz de orice fel;
• lipsa de încredere în sistemul medical.

Exemple de terapii comportamentale:

• terapie ocupaţională şi recreaţională;
• terapie vocaţională;
• fizio-kinetoterapie – se fac programe individualizate în funcţie de localizarea, intensitatea stimulului dureros sau de istoricul medical al pacientului;
• terapie psihologică – tehnici de relaxare, de management al stresului, terapia funcţională cognitivă.

Tratamentul medicamentos

• Antialgice uzuale – AINS, corticosteroizi, analgezice nonopioide – medicaţie de start de cele mai multe ori – există riscul de utilizare exagerată prin administrarea lor empirică, fără a se ţine cont de recomandări;
• Analgezice opioide – rezervate unor cazuri selecţionate şi pe perioade scurte pentru a nu crea dependenţă şi efecte adverse printre care se numără şi durerea cronică, infertilitate, hipogonadism, tulburări de somn;
• Antidepresive triciclice;
• Inhibitorii recaptării serotoninei.

Mai rar utilizate – blocajele neuronale, radioterapie, stimulare cerebrală non-invazivă, stimulare nervoasă periferică [5].

Pe termen lung, durerea cronică netratată corespunzător creşte de 10 ori riscul de deces prin boli cardiovasculare, ateroscleroză, afecţiuni respiratorii cronice. Totodată poate declanşa tulburări de somn şi insomnii cronice, cu afectarea calităţii vieţii şi a funcţionalităţii individului, având un impact socio-profesional şi emoţional negativ. Tot pe termen lung se poate discuta de o reacţie secundară cu afectarea cognitivă a pacientului cu dificultăţi de concentrare, atenţie, memorie şi scăderea stimei de sine [6].

Referințe bibliografice:

1. Thienhaus, O.; Cole, B.E. (2002). “Classification of pain”. In Weiner, R.S. (ed.). Pain management: A practical guide for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management;
2. Katz, Joel; Rosenbloom, Brittany N; Fashler, Samantha (2 February 2017). “Chronic Pain, Psychopathology, and DSM-5 Somatic Symptom Disorder”. Canadian Journal of Psychiatry. 60 (4): 160–167;
3. Treede, Rolf-Detlef; Rief, Winfried; Barke, Antonia; Aziz, Qasim; Bennett, Michael I.; Benoliel, Rafael; Cohen, Milton; Evers, Stefan; Finnerup, Nanna B.; First, Michael B.; Giamberardino, Maria Adele; Kaasa, Stein; Kosek, Eva; Lavand’homme, Patricia; Nicholas, Michael; Perrot, Serge; Scholz, Joachim; Schug, Stephan; Smith, Blair H.; Svensson, Peter; Vlaeyen, Johan W.S.; Wang, Shuu-Jiun (Jun 2015). “A classification of chronic pain for ICD-11”. Pain. 156 (6): 1003–1007;
4. Bogduk, N; Merskey, H (1994). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms (second ed.). Seattle: IASP Press. p. 212;
5. Hardy, Paul A. J. (1997). Chronic pain management: the essentials. U.K.: Greenwich Medical Media;
6. Torrance N, Elliott AM, Lee AJ, Smith BH (April 2010). “Severe chronic pain is associated with increased 10 year mortality. A cohort record linkage study”. European Journal of Pain. 14 (4): 380–6;
7. Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic?, Br J Anaesth , 2010, vol. 105 S1(pg. 69-85).

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover