Durerea pelviana in practica ginecologica

Durerea pelviana acuta ciclica si cea cronica reprezinta un mare procent din acuzele ginecologice si se numara printre cele mai solicitante probleme cu care se confrunta medicul practician. Durerea acuta este intensa si caracterizata prin instalare brusca, crestere rapida in intensitate si durata scurta. Durerea ciclica este asociata cu ciclul menstrual. Dismenoreea sau menstruatia dureroasa este cea mai frecventa forma de durere ciclica si se prezinta sub doua forme: primara si secundara. Durerea pelviana cronica este durerea cu durata mai mare de sase luni. Durerea acuta apare frecvent in asociere cu raspunsuri autonome profunde: greata, varsaturi, anxietate.

Fiziopatologia durerii pelviene acute implica prezenta mediatorilor inflamatiei in concentratii ridicate, ca rezultat al infectiei, ischemiei sau iritatiei mecanice. In schimb, durerea pelviana cronica este frecvent de etiologie necunoscuta (1). Stabilirea precoce a diagnosticului de durere pelviana acuta este critica, deoarece intârzierea acestuia conduce la cresterea morbiditatii si mortalitatii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Durerea pleviana si sarcina ectopica

Sarcina ectopica se defineste prin implantarea fetusului in afara cavitatii uterine. 95% dintre sarcinile ectopice se dezvolta la nivelul trompelor uterine. Sarcina extrauterina determina durere prin dilatarea acuta a tubei uterine. Daca aceasta se rupe, durerea abdominala se atenueaza temporar si este inlocuita de durere abdominala si pelviana generalizata, pe masura ce se dezvolta hemoperitoneul.

Triada simptomatica clasica a sarcinii extrauterine include durere, amenoree (6-8 saptamâni), sângerare vaginala. Prezenta unei mase la nivelul fundului de sac poate produce senzatie imperioasa de defecatie, sângerarea intraabdominala irita diafragmul, ceea ce duce la aparitia durerii in umarul drept. Când hemoragia este semnificativa, apar ameteala si sincopa. Testele de sarcina, ecografia vin in sprijinul depistarii sarcinii ectopice, nediagnosticarea acestora fiind rara. Sarcina ectopica poate fi tratata medicamentos sau chirurgical. Ambele metode sunt eficiente, alegerea depinde de circumstantele clinice, localizarea sarcinii ectopice si resursele disponibile (1).

Formatiuni anexiale

Chisturile functionale (folicular, de corp luteal) sunt cele mai comune chisturi ovariene si se rup mai usor decât neoplasmul. Chistul de corp luteal hemoragic se formeaza in faza luteala a ciclului menstrual. Ruperea acestui chist determina fie o sângerare redusa, ceea ce produce o durere minima, fie o hemoragie franca cu hemoperitoneu si soc hipovolemic.Tratamentul, in acest caz, este chirurgical. De asemenea, se pot rupe chisturile ovariene, cele mai frecvente fiind chisturile dermoide, chistadenoamele, endometrioamele. In acest caz, durerea apare prin iritatie peritoneala, pierderea de sânge este minima. Tratamentul urmareste indepartarea chistului (1).

Durerea pleviana si torsiunea ovariana

Chisturile ovariene (cel mai frecvent, chistul dermoid) pot duce la modificarea anatomiei axiale ovariene si astfel apare torsiunea pediculului vascular al ovarului, tubei uterine, ceea ce determina ischemie si instalarea rapida a durerii pelviene acute. Instalarea torsiunii si durerii abdominale coincid cu exercitiul fizic, cu contactul sexual. De obicei, apar reflexe autonome: greata, varsaturi, anxietate. Cel mai important semn este prezenta unei mase pelviene. Tratamentul este chirurgical.

Boala inflamatorie pelviana acuta

Salpingo-ooforita acuta este o infectie polimicrobiana data de agenti patogeni transmisi pe cale sexuala (Neisseria, Gonorrhea sau Chlamydia trachomatis) si consta in colonizarea ascendenta cu bacterii vaginale aerobe si anaerobe. Salpingo-ooforita gonococica se manifesta prin instalarea acuta a durerii pelviene ce creste in intensitate odata cu miscarea, febra, secretie vaginala purulenta si, uneori, greata si varsaturi. Salpingo-ooforita cu chlamydia prezinta un debut insidios. Semnul cel mai important este sensibilitatea la mobilizarea cervicala si sensibilitatea anexiala bilaterala.

Alaturi de acesta, apare si sensibilitatea abdominala inferioara. Diagnosticul este sustinut de prezenta febrei, leucocitoza, culturi pozitive la nivelul cervixului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva crescuta. Tratamentul antibiotic poate fi ambulator, pentru boala inflamatorie pelviana necomplicata, sau antibiotic intravenos cu spitalizare.

Durerea pelviana si abcesul tubo-ovarian

Abcesul tubo-ovarian rupt reprezinta o urgenta chirurgicala cu potential letal, socul endotoxic dezvoltându-se rapid. De obicei sunt bilaterale, dar uneori pot fi si unilaterale. Pacienta prezinta durere abdominala cauzata de inflamatia peritoneala.

Leiomioamele uterine

Durerea pelviana acuta apare atunci când miomul degenereaza, se torsioneaza. Degenerarea se produce secundar unei intreruperi a aportului sanguin cauzat de cresterea rapida asociata cu sarcina. Torsiunea apare in cazul unui miom subseros pedunculat. Daca un leiomiom submucos devine pedunculat, uterul se va contracta intens, durerea colicativa fiind asociata cu sângerarea. Tratamentul in acest caz este rezectia transcervicala histeroscopica (1).

Durerea pelviana ciclica

 Dismenoreea este o afectiune ginecologica frecventa ce afecteaza aproximativ 50% din femeile cu ciclu menstrual.

Dismenoreea primara

Este durerea menstruala in absenta patologiei pelviene. Este specifica femeilor tinere, dar poate persista pâna in decada a cincea de viata. Este posibila o ameliorare a simptomelor in urma nasterii (3). Durerea debuteaza, de obicei, cu câteva ore inainte sau imediat dupa instalarea perioadei menstruale si poate dura pâna la 72 de ore. Durerea este asemanatoare celei din timpul travaliului, colicativa, suprapubiana si poate fi insotita de durere lombosacrala, greata, varsaturi, diaree.

Pentru diagnostic, este necesara confirmarea naturii ciclice a durerii. Peste 80% din paciente au raspuns excelent la tratamentul cu inhibitorii de prostaglandina (4,5), cauza dismenoreei primare fiind productia crescuta de prostaglandine endometriale. Contraceptivele orale pot fi folosite cu aceeasi eficienta. La peste 90% din femei vor determina o ameliorare a simptomatologiei (6). Numeroase studii au evidentiat ca fiind eficiente acupunctura si stimularea nervoasa transcutanata (7). Un alt tratament, folosit rar in dismenoreea severa fara endometrioza prezenta, este ablatia nervoasa uterina laparoscopic.

Durerea pelviana si dismenoreea secundara

Este menstruatia dureroasa in prezenta unei patologii subiacente. Cele mai frecvente cauze sunt endometrioza, adenomioza si dispozitivul intrauterin. Durerea debuteaza frecvent cu  1 – 2 saptamâni inainte de menstruatie si persista timp de câteva zile dupa incetarea sângerarii. Mecanismele ce stau la baza sunt diverse si incomplet elucidate, cauzele par a fi productia in exces de prostaglandine sau contractiile uterine hipertonice. Managementul dismenoreei secundare consta in tratarea afectiunii subiacente (1).

Durerea pelviana si endometrioza

Se caracterizeaza prin prezenta si proliferarea tesutului endometrial in afara cavitatii uterine. Pacienta prezinta durere pelviana si asociaza dismenoree, despareunie si dischezie.

Adenomioza

Reprezinta dezvoltarea endometrului in interiorul musculaturii uterine. Durerea debuteaza frecvent cu o saptamâna inainte de instalarea menstruatiei si dispare dupa incetarea sângerarii. Adenomioza, endometrioza si leiomioamele uterine coexista frecvent. Vârsta medie a femeilor simptomatice este de 40 de ani sau mai mare. Interventiile chirurgicale uterine anterioare cresc riscul de adenomioza (8). Simptomele asociate, tipice adenomiozei, sunt sângerarea menstruala foarte abundenta sau prelungita si dismenoreea. Tratamentul depinde de vârsta pacientei si include agenti antiinflamatori nesteroidieni, contraceptive orale, suprimarea menstrei. Ca ultima optiune este tratamentul chirurgical, histerectomia.

Mittelschmerz

Reprezinta durerea asociata cu ruperea unui folicul ovarian in momentul ovulatiei. Durerea pelviana apare la mijlocul ciclului si este determinata de cantitatea redusa de sânge din cavitatea peritoneala si de concentratiile inalte de prostaglandine. Durerea este usoara sau moderata si autolimitanta.

Durerea pleviana si cauzele ginecologice 

 Pacientele cu durere pelviana cronica prezinta adesea anxietate si depresie, iar viata sociala, ocupationala este, de obicei, alterata. 60–80% dintre laparoscopiile efectuate pentru durere pelviana cronica nu au patologie intraperitoneala si nici nu prezinta o anomalie tisulara corelata cu durerea (1). Cauze nonginecologice frecvente sunt sindromul de intestin iritabil, cistita interstitiala, sindromul miofascial al planseului pelvian sau al peretelui abdominal, sindromul de incarcerare nervoasa. Endometrioza si aderentele sunt cele mai frecvente conditii ginecologice detectate prin laparoscopie.

Durerea pelviana si endometrioza

Este evidentiata laparoscopic la 15-40% din pacientele la care se practica laparoscopia (9). Etiologia durerii nu este inca bine stabilita, nu exista o relatie intre severitatea durerii si stadiul leziunilor endometriale. Leziunile infiltrative profunde ale septului rectovaginal si productia de prostaglandine pot declansa durerea.

Aderentele

Durerea abdominala nonciclica nu e insotita de sângerare vaginala. Cele mai multe femei cu aderente au suferit o interventie chirurgicala anterior si o posibila alterare a peretelui abdominal. Liza aderentelor se indica numai dupa o evaluare multidisciplinara atenta. Studii au raportat o ameliorare a simptomatologiei la 2/3 din pacientele cu durere pelviana cronica (10).

Durerea pelviana si congestia pelviana

Simptomele specifice congestiei pelviene includ durerea lombara si abdominala inferioara, dismenoree secundara, dispareunie, sângerare uterina anormala, oboseala cronica. Durerea apare odata cu ovulatia si dureaza pâna la sfârsitul menstruatiei.

Boala inflamatorie pelviana cronica

Infectiile atipice sau partial tratate pot sa nu fie asociate cu febra sau cu semne peritoneale. Durerea pelviana nonciclica, dispareunia, dismenoreea sunt simptomele bolii subclinice. Salpingo-ooforita subacuta sau atipica reprezinta o sechela a infectiei cu chlamydia si mycoplasma. Durerea apare ca urmare a infectiei si aderentelor.

Durerea pelviana si sindromul de ovar restant

Durerea pelviana cronica poate fi cauzata de sindromul de ovar restant la pacientele la care s-a practicat histerectomie si salpingo-ooforectomie bilaterala. Acest sindrom este cauzat de tesutul cortical ovarian rezidual. Durerea pelviana apare frecvent in asociere cu momentul ovulatiei sau al fazei luteale.

La pacientele fara patologie evidenta sau patologie al carui rol este echivoc in etiologia durerii se prefera terapia multidisciplinara: consult ginecologic, psihologic si anesteziologic. Se recomanda asocierea dozelor reduse de antidepresive cu terapia comportamentala pentru reducerea utilizarii antialgicelor (1).

Referințe bibliografice:

1. Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard – Novak Ginecologie – editia a 12-a;
2.  Jones HW, Jones GS – Pelvic pain and dysmenorrhoeal;
3.  Weissman AM, Hartz AJ, Hansen MD, Johnson SR – The natural history of primary dysmenorrhoea:  a longitudinal study BJOG Apr. 2004;
4. Rakin AJ – Gynecologic pain in the clinic: is there link with the basic research?, 1995;
5. Bonica JJ – Neurophyziologic and pathologic aspects of acute and cronic pain, 1977;
6. Cehn WY, Dawood MY – Prostaglandin levels in menstrual fluid of nondysmenorrheic and dysmenorrheic subjects with and without oral contraceptive or ibuprofen therapy, 1980;
7. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW – Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database, syst.rev.2002;
8. Panganamanula UR, Harmanli OH. Isic, Akbay EF, et all – Is a prior uterine surgery a risk factor for adenomyosis? Obstet. Gynecol. Nov. 2004;
9. Vercellini P, Fedele L, Molteni P, et all – Laparoscopy in the diagnosis of gynecologic chronic pelvic pain. Obstet. Ginecol. 1990;
10. Chan CL, Wood C. – Pelvic adhesiolysis – the assessment of symptom relief by 100 patients, Aust. NZJ  Obstet. Gynecol. Nov. 1985.

Stanciu Veronica

Medic specialist obstetrica-ginecologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Asistent Universitar UMF “Carol Davila”