Durerea pelvina cronica: simptome, anamneza, tratament

Dr. Camelia Diaconu, Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca , Medic primar boli interne, specialist cardiologie

Rezumat:

Durerea cronica pelvina poate fi definita in mai multe moduri. Etiologia durerii pelvine cronice la femeie nu este foarte bine inteleasa. Unele dintre cele mai frecvente cauze sunt endometrioza, aderentele postoperatorii, sindromul de intestin iritabil, cistitele. Paleta diagnosticului diferential poate fi restransa in urma unei anamneze minutioase si a unui examen obiectiv corect. Investigatiile imagistice pot ajuta la clarificarea diagnosticului.

Cuvinte-cheie: durere, pelvina, femeie

Abstract:

Chronic pelvic pain can be defined in several ways. The etiology of chronic pelvic pain in woman is not well understood. Some of the most frequent causes are endometriosis, postsurgical adhesions, irritable bowel syndrome, and cystitis. The differential diagnosis can be narrowed after a thorough medical history and a correct physical exam. Imaging tests can help to furher clarify the diagnosis.

Keywords: pain, pelvic, woman

Durerea pelvina cronica, introducere

Durerea cronica pelvina poate fi definita in mai multe moduri. Din punct de vedere clinic, durerea cronica pelvina este durerea non-ciclica localizata la nivelul pelvisului, peretelui abdominal anterior sau subombilical, cu durata de 6 luni sau mai mult, care este suficient de severa pentru a determina afectarea functionalitatii si a necesita interventie medicala. Prevalenta exacta a durerii pelvine nu este cunoscuta. Intr-un studiu desfasurat in SUA, 15% din femei au raportat ca au prezentat durere pelvina constanta sau intermitenta in ultimele 6 luni (1).

Nici fiziopatologia durerii cronice pelvine nu este foarte bine cunoscuta, aproximativ 61% din femeile care au durere cronica pelvina ramanand fara un diagnostic de certitudine (2). In multe cazuri, pacientele si medicii presupun in mod gre?it ca etiologia acestei dureri este ginecologica. Un studiu a gasit ca diagnosticul de afectiune urinara sau gastrointestinala a fost mai frecvent decat cel de afectiune ginecologica (2). Cele mai frecvente afectiuni care determina durere cronica pelvina sunt listate in tabelul 1, pe primele locuri ca frecventa situandu-se endometrioza, aderentele, sindromul de intestin iritabil si cistita interstitiala.

Tabelul 1. Diagnosticul diferential al durerii cronice pelvine (3,4,5)

Gastrointestinale	Boala celiaca, colita, cancerul de colon, bolile inflamatorii intestinale, sindromul de intestin iritabil
Ginecologice	Aderente, adenomioza, chisturi anexiale, endometrita cronica, dismenoree, endometrioza, cancere ginecologice, leiomioame, boala inflamatorie pelvina
Musculoscheletale	Afectiuni degenerative discale, fibromialgia, durere miofasciala, sindromul durerii pelvice peripartum, fracturi
Psihiatrice/neurologice	Epilepsia abdominala, migrena abdominala, depresia, disfunctii neurologice, tulburari ale somnului, somatizari
Urologice	Cancer de vezica urinara, infectii cronice ale tractului urinar, cistita interstitiala, cistita de iradiere, litiaza renala
Altele	Febra mediteraneeana familiala, herpes zoster porfiria

Un procent important dintre pacientele care se prezinta la medic pentru durere cronica pelvina au mai mult de un diagnostic. De aceea, este foarte important sa se investigheze toti factorii care contribuie la aparitia acestei dureri, inclusiv cei psihologici, sociali sau de mediu.

In tabelul 2 sunt rezumate principalele corelatii intre datele oferite de anamneza, examenul obiectiv si testele diagnostice.

Tabelul 2. Corelatii intre anamneza-examenul obiectiv-diagnostic

Simptomul/semnul

Semnificatia posibila

Date oferite de anamneza

Hematochezie	Cancer gastrointestinal/hemoragie
Fluctuatii nonhormonale ale durerii	Aderente, cistita interstitiala sindrom de intestin iritabil, cauze musculoscheletale
Durerea fluctueaza cu ciclul menstrual	Adenomioza sau endometrioza
Sangerare vaginala perimenopauza/ postmenopauza	Cancer endometrial
Hemoragie postcoitala	Cancer cervical sau cervicita (Clamydia, gonoreea)
Scadere ponderala inexplicabila	Boala sistemica sau cancer

Date oferite de examenul obiectiv

Lipsa mobilitatii uterului la examinarea bimanuala	Endometrioza, aderente pelvice
Formatiuni palpabile la examenul abdomenului, pelvisului si/sau tuseu anal	Adenomioza, endometrioza, hernii, cancer
Durere la examinarea vezicii urinare, vulvei sau vaginului	Aderente, endometrioza, vulvita

Teste diagnostice

Examen de urina anormal	Cancer vezical, infectii
Modificari ale hemogramei	Infectie, boala sistemica sau maligna (leucocitoza, leucopenie, anemie)
VSH crescut	Infectii, cancer, boala sistemica
Teste pozitive pentru gonoree/Chlamydii	Boala inflamatorie pelvina
Ecografie transvaginala anormala	Adenomioza, endometrioza, cancer

Durerea pelvina cronica, anamneza

Anamneza trebuie sa se concentreze pe caracteristicile durerii (intensitate, durata, factori declansatori sau amelioratori, asocierea cu ciclul menstrual, mictiunea, defecatia etc). Scaderea ponderala involuntara, hematochezia, ciclul menstrual neregulat in perimenopauza, sangerarile vaginale postmenopauzale sau postcoitale trebuie sa fie semnale de alarma pentru investigatii ulterioare care sa excluda diagnosticul de boala maligna sau boala sistemica (6). Durerea asociata cu modificarile hormonale este cel mai probabil determinata de endometrioza sau adenomioza, in timp ce un pattern nonhormonal al durerii poate semnala o cauza musculo-scheletala, aderente, un sindrom de intestin iritabil sau cistita interstitiala.

Examenul obiectiv poate identifica prezenta unor formatiuni tumorale. Totusi, un examen obiectiv normal nu exclude o patologie intraabdominala (3).

Daca anamneza si examenul clinic nu reusesc sa stabileasca diagnosticul, trebuie efectuat screeningul pentru cancer, adaptat in functie de varsta bolnavei si factorii asociati de risc. Pentru excluderea unei sarcini, poate fi utila determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane β-hCG. Alte teste utile sunt hemograma, examenul sumar de urina, urocultura, VSH, examenul secretiei vaginale (7). Ecografia transvaginala este utila pentru decelarea unor mase pelvice (7). Rezonanta magnetica nucleara ?i tomografia computerizata nu trebuie utilizate de rutina, ci doar pentru evaluarea ulterioara a anomaliilor decelate ultrasonografic (8). Daca diagnosticul este neclar dupa toate aceste investigatii, se poate recurge la laparoscopie (5).

Durerea pelvina cronica, tratament

Exista putine studii randomizate controlate care sa fi evaluat tratamentul durerii cronice pelvine. Majoritatea recomandarilor de tratament se bazeaza pe opiniile expertilor sau studii observationale. Tratamentul trebuie sa tinteasca etiologia exacta a durerii. In tabelul 3 sunt rezumate medicamentele folosite frecvent pentru tratamentul durerii cronice pelvine la femeie.

Tabelul 3. Medicamentele utilizate in tratamentul durerii cronice pelvine

Tratament	Indicatii
Contraceptive orale combinate	Paciente cu dismenoree
Medroxiprogesteron acetat per os	La paciente cu durere cronica pelvina (insa NU la cele cu endometrioza, dismenoree primara, boala inflamatorie pelvina cronica activa, sindrom de intestin iritabil) (9)
Antiinflamatorii nonsteroidiene	Nu au beneficii dovedite de studii clinice; recomandarea se bazeaza pe opiniile expertilor (3,4)
Agonisti de GnRH (goserelin)	Congestia pelvina; pacientele trebuie monitorizate pentru pierderea de masa osoasa (3,4,9)
Levonorgestrel intrauterin	Un studiu a dovedit beneficii la pacientele cu durere cronica pelvina si endometrioza (10)

Medicamentele analgezice orale ca acetaminofen, antiinflamatorii nonsteroidiene si analgezicele opioide se folosesc frecvent in tratamentul durerii moderate, desi nu exista studii prospective controlate care sa arate un beneficiu in durerea cronica pelvina. Vitamina B1 si magneziul per os au dovedit beneficii la pacientele cu dismenoree, desi nu exista studii care sa le evalueze eficienta in tratamentul durerii nonmenstruale (11).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327;
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Patterns of diagnosis and referral in women consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1156–1161;
ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589–605;
Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594–611;
Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of diagnosis: part 1. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(6):379–385;
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 41: The initial management of chronic pelvic pain. London, U.K.:RCOG;2005;
Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel CA, Chronic Pelvic Pain/Endometriosis Working Group. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril. 2002;78(5):961–972;
Cody RF Jr, Ascher SM. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(3):433–466;
Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD000387;
Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):1993–1998;
Dennehy CE. The use of herbs and dietary supplements in gynecology: an evidence-based review. J Midwifery Womens Health. 2006;51(6):402–409.