Efortul fizic în sarcină – beneficii și recomandări

Dr. Ioana Bădeanu, Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă , secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Practicarea efortului fizic în sarcină poate aduce numeroase beneficii sănătății materno-fetale. Scopul prezentei lucrări este de a evidenția, în concordanță cu noile ghiduri internaționale, principalele considerente privind efortul fizic în sarcină: contraindicații absolute, relative, semne de alarmă, prescrierea exercițiului fizic, considerente speciale [1-3]. Cu toate că aceste recomandări sunt rezultatul celor mai recente studii emergente din literatura de specialitate, mai puțin de 15% din femeile gravide fac efort fizic în timpul sarcinii [4].

Efortul fizic în sarcină, introducere

Practicarea activității fizice în mod regulat pe parcursul vieții se asociază cu beneficii substanțiale pentru sănătate, inclusiv îmbunătățirea condiției fizice și a sănătății mintale, precum și scăderea morbidității și a mortalității. Sarcina este o perioadă specială în cursul vieții unei femei, în care comportamentele legate de stilul de viață, inclusiv activitatea fizică, îi pot afecta în mod semnificativ sănătatea, precum și pe cea a fătului.

Deși ghidurile din întreaga lume recomandă femeilor fără contraindicații să se implice în activități fizice prenatale [4], mai puțin de 15% va respecta de fapt recomandarea minimă de 150 minute de activitate fizică de intensitate moderată pe săptămână în timpul sarcinii [5].

Din păcate, bariera în calea practicării efortului fizic în timpul sarcinii este legată de incertitudinea femeilor cu privire la riscul de avort spontan, restricție de creștere intrauterină, nașterea prematură, fatigabilitate, afectarea fătului [6]. Preocupările legate de prejudiciile activității fizice în sarcină nu au fost confirmate de cercetarea din literatura de specialitate și riscurile nu au fost subliniate în mod adecvat.

În ultimele trei decenii, rata sarcinilor complicate a crescut dramatic, cele mai frecvente complicații fiind diabetul gestațional, preeclampsia, hipertensiunea gestațională și macrosomia nou-născutului, cel mai probabil ca o consecință a ratei în creștere a obezității materne.

Activitatea fizică a fost propusă ca o măsură preventivă sau terapeutică pentru reducerea complicațiilor din timpul sarcinii și pentru optimizarea sănătății materno-fetale [7]. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a recomandărilor actuale cu privire la prescrierea exercițiului fizic în timpul sarcinii și anume a ghidurilor americane [1,2] și a celor canadiene [3].

Modificări fiziologice și anatomice în sarcină

Sarcina se caracterizează prin modificări fiziologice și anatomice profunde care asigură adaptarea optimă la cerințele metabolice crescânde atât ale mamei, cât și ale fătului. Sarcina implică o perioadă de gestație, de obicei între 38 și 40 de săptămâni, împărțită în trimestre, fiecare caracterizat prin adaptări fiziologice și structurale specifice. O înțelegere aprofundată a acestor modificări care apar în timpul sarcinii permite clinicianului elaborarea în siguranță a unui program de exerciții eficient.

O mare parte din adaptările fiziologice și anatomice care apar în timpul sarcinii sunt legate de concentrațiile plasmatice și tisulare crescute de hormoni, factori de creștere, prostaglandine și alte substanțe. Cele mai complexe sunt adaptările hemodinamice, care includ o creștere a volumului total de sânge cu aproximativ 30%-50% asociată cu o creștere a debitului cardiac cu aproximativ 1500 ml.

Creșterea proporțională a volumului plasmatic (1000 ml) în comparație cu volumul eritrocitar (500 ml) are ca rezultat frecvent anemie prin hemodiluție și fatigabilitate [8]. Frecvența cardiacă în repaus (FC) crește cu aproximativ 16 bpm (bătăi pe minut) și FC maximă scade cu aproximativ 4 bpm pe parcursul sarcinii [9]. Tensiunea arterială de repaus (TA) rămâne destul de constantă în cazul sarcinilor necomplicate, deoarece creșterea semnificativă a volumului de sânge este compensată prin dilatarea vasculară periferică sistemică [8]. TA diastolică scade cu aproximativ 15 mm Hg până la jumătatea sarcinii, iar TA sistolică rămâne similară sau scade ușor în comparație cu valorile precedente sarcinii [8].

De asemenea, are loc o reducere a TA arterială medie până la jumătatea celui de-al doilea trimestru, revenind apoi treptat la valoarea anterioară sarcinii [8,9]. Adaptările hemodinamice care apar în timpul sarcinii duc adesea la infiltrarea tisulară edematoasă, cel mai frecvent observată în timpul celui de-al treilea trimestru și care se prezintă ca edem al gambei și al gleznei [10]. Creșterea ratei de filtrare glomerulară însoțită de diureză crescută se prezintă ca adaptări renale în timpul sarcinii.

Adaptările respiratorii/ventilatorii includ creșterea volumului tidal, dilatarea bronhiolelor, creșterea ventilației pulmonare cu aproximativ 30% -50%, creșterea consumului de oxigen atât în repaus, cât și în efort și scăderea pragului de bioxid de carbon [9]. Cea mai vizibilă adaptare anatomică în timpul sarcinii este creșterea în greutate, variind de la 10 la 16 kg, distribuită în principal în regiunea abdominală și la nivelul sânilor [9,10].

Modelul de distribuție a creșterii în greutate gestațională are ca rezultat o translație anterioară a centrului de greutate, ceea ce crește riscul apariției complicațiilor de echilibru, cel mai frecvent în timpul trimestrelor II și III [10]. Postura adaptivă care apare în timpul sarcinii duce adesea la un dezechilibru funcțional între flexorii și extensorii șoldului. Modificările posturale lombo-pelviene au ca rezultat acomodări posturale compensatorii ale centurilor scapulare, modificând articulația glenohumerală și mecanica coloanei vertebrale cervicale [10].

O adaptare fiziologică și structurală care are loc în timpul sarcinii este laxitatea structurilor ligamentare, atât la nivelul simfizei pubiene, pentru a pregăti nașterea, dar și la nivel sistemic, explicate prin nivelul crescut de estrogen, progesteron și relaxină [9]. Pierderea densității osoase apare în timpul sarcinii și alăptării, dar rareori duce la osteoporoză [10].

Cele mai frecvente complicații în sarcină țin de tulburările metabolice și musculo-scheletale: hipertensiune gestațională, preeclampsie, diabet zaharat gestațional, lombalgie, diastazis al mușchiului drept abdominal, edemul extremităților inferioare, sindromul tunelului carpian și sindromul tunelului tarsian; acestea fiind doar o parte din complicațiile posibile în timpul sarcinii.

Efortul fizic în sarcină – beneficii

Studiile din literatura de specialitate au subliniat faptul că participarea regulată la efortul fizic de intensitate moderat-crescută în timpul sarcinii poate avea beneficii substanțiale asupra sănătății atât a mamei, cât și a fătului [1,2]. Aceste beneficii sunt enumerate în tabelul nr. 1.

Răspunsul fiziologic acut la efortul fizic este în general mai intensificat la femeia gravidă comparativ cu răspunsul generat de activitatea fizică în afara sarcinii [2,11]. Acestea sunt ilustrate în tabelul nr. 2.

Datele disponibile susțin și recomandă activitatea fizică înainte de concepție, în perioada gestațională și în perioada post-partum pentru femeile sănătoase, cu sarcini necomplicate, care nu prezintă contraindicații absolute și/sau relative la efort fizic [1,2]. Aceste contraindicații sunt prezentate în tabelul nr. 3. Inițierea și continuarea programului de exerciții fizice ar trebui încurajate pe parcursul sarcinii, cu excepția cazului în care femeia prezintă semne de alarmă ce impun încetarea efortului fizic [1,2]. Aceste criterii de oprire a efortului fizic sunt prezentate în tabelul nr. 4.

În continuare, vom prezenta recomandările actuale de prescriere a exercițiului fizic în timpul sarcinii, de menționat fiind ghidurile americane (tabel nr. 5) și cele canadiene (tabel nr. 6)

În plus, specialiștii în domeniu din Statele Unite ale Americii, în cadrul ghidurilor au elaborat o schemă de prescriere a exercițiului fizic în timpul sarcinii, ce îmbină exerciții de tip aerob, anaerob și de flexibilitate, cu specificații clare în ceea ce privește frecvența, intensitatea, durata și tipul acestora. Acesta este prezentat în tabelul nr. 7.

Cel mai accesibil parametru de automonitorizare a efortului fizic este reprezentat de frecvența cardiacă. Există ținte clare de zone de intensitate de frecvență cardiacă de efort la femeia gravidă în funcție de vârstă și de indicele de masă corporală, cum este ilustrat în tabelul nr. 8 [1,2].

Pe lângă exercițiile fizice tradiționale, aerobe, anaerobe, de mobilitate, se recomandă practicarea intervențiilor alternative de tipul mind-body, ce includ exerciții de stretching și de mobilitate (yoga, tai chi, qigong). Exercițiile de tipul mind-body sunt reprezentate de mișcări lente sau posturale, combinate cu respirații abdominale, concomitent cu tehnici de meditație și mindfulness.

Considerații speciale privind efortul fizic în timpul sarcinii [1,2]

Expunerea excesivă la căldură, în special în timpul sarcinii timpurii, poate fi teratogenă, rezultând defecte ale tubului neural [8]. Se recomandă practicarea exercițiilor fizice într-un mediu termoneutru, cu aer condiționat și îmbrăcăminte de antrenament lejeră. Se recomandă evitarea mediului cu căldură și umiditate excesivă.
Femeile însărcinate trebuie să evite scufundările, sporturile/activitățile de contact sau acele activități care prezintă un risc de pierdere a echilibrului sau căderi, cum ar fi gimnastica, sporturile puternice de rachetă, fotbalul, baschetul, softballul, schi/snowboarding, călărie, hochei pe gheață, patinaj pe gheață și cu role .
Femeile gravide ar trebui să evite decubitul dorsal după săptămâna gestațională 16, deoarece acesta poate duce la vena cavă inferioară și compresie aortică abdominală.
Femeia gravidă ar trebui să evite schimbările rapide ale poziției/posturii corpului, deoarece acest lucru poate duce la vertij sau sincope, cauzate de hipotensiunea ortostatică.
Femeile însărcinate ar trebui să evite exercițiile prelungite și susținute în ortostatism, care ar putea compromite întoarcerea venoasă.
Femeile însărcinate ar trebui să evite efectuarea manevrei Valsalva, deoarece acest lucru poate duce la creșteri moderat-severe ale TA care ar putea afecta fătul sau întoarcerea venoasă, rezultând tahicardie reflexă maternă și ortostază.
Costul energetic total estimat în timpul sarcinii este de aproximativ 80.000 kcal sau 300 kcal suplimentar pe zi [9]. Cel mai bun instrument de măsură al aportului caloric corespunzător este creșterea adecvată în greutate pe parcursul perioadei gestaționale [9].

Hidratarea este esențială înainte, în timpul și după efortul fizic. Se recomandă 150-250 mL apă pentru fiecare 15 minute de efort fizic de intensitate moderată.
Exercițiile de flexibilitate efectuate în limitele mișcării fiziologice normale sunt indicate în timpul sarcinii, însă cu evitarea întinderii excesive, care poate pune probleme în contextul laxității articulare gestaționale.
Exercițiile cu greutate trebuie efectuate pe suprafețe plane, fără modificări direcționale rapide pentru a evita afectarea articulațiilor.
Exercițiile de intensitate crescută sau prelungite ≥ 45 de minute pot duce la hipoglicemie; prin urmare, durata sesiunii de antrenament ar trebui să fie concepută pentru a minimiza riscurile fiziologice, de exemplu, prin limitări de durată și/sau aport caloric adecvat înainte și în timpul exercițiului.
Activitatea fizică poate fi reluată după sarcină, dar trebuie încorporată treptat din cauza decondiționării fiziologice normale în perioada inițială post-partum. În general, exercițiul treptat poate începe la aproximativ 4-6 săptămâni după nașterea normală sau la aproximativ 8-10 săptămâni (cu aviz medical) după o naștere prin cezariană [12]. Sportivele de performanță pot reîncepe efortul fizic mai devreme. Exercițiile de intensitate ușoară până la moderată în perioada post-partum sunt important pentru revenirea la indicele de masă corporală și nu interferează cu alăptarea [12].

Concluzii

În absența contraindicațiilor și a semnalelor de alarmă, prezentate anterior, practicarea efortului fizic în mod regulat poate aduce beneficii materno-fetale substanțiale la femeia gravidă. Există ghiduri clare recent elaborate [1-3] cu privire la modalitatea de prescriere a efortului fizic în sarcină. Cu toate acestea, procentul de gravide care practică efort fizic regulat se menține în continuare scăzut.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Bayles MP, Swank AM. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
Mottola MF, Davenport MH, Ruchat S-M, et al. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 2018;52:1339–1346;
Evenson KR, Barakat R, Brown WJ, et al. Guidelines for Physical Activity during Pregnancy: Comparisons From Around the World. Am J Lifestyle Med 2014;8:102–21;
Evenson KR, Wen F. Prevalence and correlates of objectively measured physical activity and sedentary behavior among US pregnant women. Prev Med 2011;53(1-2):39–43;
Coll CV, Domingues MR, Gonçalves H, et al. Perceived barriers to leisure-time physical activity during pregnancy: A literature review of quantitative and qualitative evidence.J Sci Med Sport 2017;20:17–25;
Ferraro ZM, Gaudet L, Adamo KB. The potential impact of physical activity during pregnancy on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol Surv 2012;67:99–110;
Melzer K, Schultz Y, Boulvain M, Kayser B. Physical activity and pregnancy: cardiovascular adaptations, recommendations and pregnancy outcomes. Sports Med. 2010;40(6):493–507;
Kawaguchi JK, Pickering RK. Population-specific concerns: the pregnant athlete, part 1: anatomy and physiology of pregnancy. Athl Ther Today. 2010;15(2):39–43;
DeMaio M, Magann EF. Exercise and pregnancy. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:504–14;
Wolfe LA. Pregnancy. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application. 3rd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 377–91;
Mottola MF. Exercise prescription for overweight and obese women: pregnancy and postpartum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36:301–16. doi:10.1016/j.ogc.2009.03.005.