Efortul fizic profesional: factori de risc și recomandare profilactică

Liliana Râpaş M.D. Ph.D, medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

Medicul de medicina muncii la locul de muncă al lucrătorului „expus la efort fizic”

A. Variabile analizate de medicul de medicina muncii pentru o recomandare medicală – profilactică sau de corecţie ergonomică:

I. Componentele efortului:

Volumul – cantitatea de lucru mecanic depus (nr. de repetări, distanţe parcurse, kg ridicate etc.) – totul raportat la timp. Există volum mic/mediu/submaximal/maximal, raportând efortul depus la posibilităţile maxime ale fiecărui individ. Volumul este componenta dominantă în eforturile de rezistenţă, forţă, îndemânare şi de învăţare a deprinderilor motrice absolut necesare în unele profesii.
Intensitatea – gradul de solicitare a organismului (tăria excitantului) – este componenta calitativă a efortului şi este relevată de indicatori ca: tempo, ritm, încărcătură, durata pauzelor. Intensitatea este exprimată de nivelul frecvenţei cardiace (puls), uşor de constatat la nivelul arterei radiale sau al celei carotide. În practică se utilizează procentele sau rapoartele faţă de posibilităţile maxime ale individului pentru a exprima gradul de solicitare a organismului.

În funcţie de nivelul solicitării efortul poate fi:

maximal – FC peste 180/min, 80-90%, (ex: deplasare prin alergare 60-600m cu pauză de refacere de 3-5 min.);
submaximal – FC = 160-180/min, 75-80%;
mediu – FC = 120-130/min, 60-75% (ex: deplasare prin alergare uşoară pe distanţă mare cu pauză de refacere 45 sec.-2 min.);
mic – FC = sub 120/min, 50-60%, (ex: deplasare prin alergare uşoară fără pauză); Volumul şi intensitatea efortului sunt invers proporţionale şi se reglează prin pauzele pentru refacere.

Complexitatea – modul concret de înlănţuire (asociere) a tuturor elementelor care intră în alcătuirea unei mişcări – structura acesteia pe fond de volum şi intensitate. Nivelul complexităţii creşte prin introducerea unor sarcini suplimentare, când apar norme de lucru suplimentare şi, în general, când apar condiţii noi de execuţie. În practica medicală se au în vedere ghidurile de bună practică cum ar fi, de exemplu, cel pentru prevenirea patologiei osteo-musculo-articulare a membrelor superioare [7] care stabilesc metode de evaluare cantitativă a riscului biomecanic determinat de suprasolicitarea unor părţi anatomice distincte sau de calculare a unor indicatori sintetici (pentru mişcări care devin repetitive cu înaltă frecvenţă, cu o ciclicitate variabilă) care rezolvă aspectul multifactorial, luând în considerare şi factorii funcţionali psiho-sociali.

II. Aprecierea mişcării lucrătorului (capacitatea motrică) – totalitatea actelor motrice efectuate de om pentru întreţinerea relaţiilor sale cu mediul natural şi social (inclusiv cele specifice unor ramuri de industriale/sport).

Capacitatea motrică a lucrătorului se concretizează în următoarele elemente:

acte motrice – o expresie de comportament realizată prin muşchii scheletici, pentru a realiza o acţiune sau o activate motrică;
acţiunea motrică (deprinderea) – un ansamblu de acte motrice în scopul rezolvării unor sarcini precise;
activitatea motrică – ansamblu de acţiuni motrice, cu reguli şi forme de organizare bine sistematizate în scopul obţinerii unui efect complex de adaptare a organismului, ce se caracterizează după caracterul succesiunii mişcărilor componente: ciclice, aciclice, combinate; după natura efortului: statice, dinamice, mixte; după intensitatea efortului: maximale, submaximale, medii.

Indicii morfo-funcţionali vizează aspectul somatic şi cel fiziologic. Indicii respectivi condiţionează randamentul în muncă şi viaţă constituind fondul biologic de bază pentru dezvoltarea calităţilor motrice şi formarea deprinderilor şi priceperilor motrice caracteristice pentru practicarea unor meserii.

Calităţile motrice [6], însuşiri ale organismului uman, se dezvoltă pe parcursul vieţii, dar se pot educa prin instruire, fiind de bază (viteză, îndemânare, rezistenţă şi forţă), iar după unii autori, ar mai fi mobilitatea şi supleţea.

Viteza, capacitatea (calitatea) organismului uman de a efectua acte şi acţiuni motrice, cu întregul corp sau numai cu anumite segmente ale acestuia, într-un timp cât mai scurt se manifestă ca viteză de reacţie (dependentă de cele cinci elemente componente: receptarea excitaţiei – transmiterea influxului nervos pe calea aferentă – analiza semnalului – transmiterea comenzii pe calea eferentă – excitarea musculaturii (organul efector)) sau ca viteză de execuţie – măsurabilă prin timpul consumat de la începerea unui act sau unei acţiuni motrice şi până la terminarea lui (mişcări singulare) sau viteză de repetiţie – numărul de acte (acţiuni) motrice executate într-o unitate de timp prestabilită sau ca viteză de deplasare, putând fi uniformă şi neuniformă. Pentru viteză, factorii determinanţi sunt mobilitatea proceselor nervoase fundamentale – excitaţia şi inhibiţia – care determină alternarea contracţiilor cu relaxările musculare, nivelul funcţional al organelor receptoare (acuitatea, precizia, fineţea analizatorilor), viteza de transmitere a impulsurilor nervoase pe căile aferente şi eferente, viteza de contracţie a muşchilor inervaţi, tipul fibrelor musculare care se contractă (fibrele albe sunt cele mai rapide), valoarea surselor şi proceselor energetice, lungimea segmentelor implicate, mobilitatea articulaţiilor şi elasticitatea musculară.
Îndemânarea, capacitatea (calitatea) organismului de a efectua acte (acţiuni) motrice coordonând corpul sau segmentele acestuia în condiţii de echilibru, precizie, orientare spaţio-temporală, amplitudine, ambilateralitate (ambidextrie) în scopul obţinerii unei eficienţe maxime (în condiţii neobişnuite şi cu un consum minim de energie), capacitatea de a învăţa acte motrice noi sau capacitatea de a restructura şi adapta fondul motric existent, primind şi denumirea de „abilitate”, „iscusinţă”, „coordonare musculară” se manifestă ca generală necesară efectuării tuturor actelor (acţiunilor) motrice sau ca specială, caracteristică exercitării unor profesii bazate pe efort fizic complex. Dintre factorii determinanţi, reţinem nivelul de coordonare a centrilor sistemului nervos şi plasticitatea scoarţei cerebrale, calitatea transmiterii influxurilor nervoase şi a inervaţiei musculare, capacitatea analizatorilor de a capta informaţia şi de a realiza sinteza aferentă pentru analiza situaţiei, capacitatea de anticipare a individului, memoria şi gândirea (creativă) a executantului, volumul şi complexitatea deprinderilor motrice pe care le stăpâneşte individul.
Rezistenţa, capacitatea organismului de a depune eforturi cu o durată mare şi intensitate crescută, menţinând indicii de eficienţă constanţi, fără apariţia oboselii (sau cu învingerea acestei stări) şi presupune o capacitate ridicată de restabilire rapidă a organismului după eforturi fizice obositoare. În funcţie de participarea grupelor musculare avem rezistenţă generală (cel puţin 70% din musculatura corpului), rezistenţa specifică locală (mai puţin de 30% din musculatura corpului) şi regională când, în efort se angrenează între 1/3 şi 2/3 din musculatura corpului. În funcţie de sursele energetice şi durata efortului avem rezistenţă anaerobă (eforturi cuprinse între 45 sec. şi 2 min.), rezistenţă aerobă, eforturi ce depăşesc 8 min. (numite şi eforturi de lungă durată), rezistenţă mixtă pentru eforturi cuprinse între 2 şi 6 min. (eforturi de durată medie), rezistenţă în regim de viteză, în regim de forţă (rezistenţa musculară locală). Medicul apreciază stabilitatea proceselor nervoase fundamentale – excitaţia şi inhibiţia – în sensul menţinerii unui raport constant între acestea (în favoarea excitaţiei) un timp îndelungat, posibilităţile de activare a funcţiilor organismului (circulaţia, respiraţia), tipul fibrelor musculare implicate în activitate (fibrele roşii sunt lente, deci favorabile eforturilor de durată), calitatea metabolismului şi a resurselor energetice ale organismului, capilarizarea şi reglarea periferică, calitatea proceselor volitive, determinate motivaţional.
Forţa, capacitatea organismului de a învinge o rezistenţă (în sensul de opoziţie) prin intermediul contracţiei musculare, este absolut necesar a fi apreciată pentru angajarea lucrătorului în meserii cu manipulare de mase. În funcţie de participarea grupelor musculare există forţă generală – când la efort participă principalele grupe musculare, forţă specifică – când la efort ia parte una sau câteva dintre grupele musculare ale organismului. În funcţie de caracterul contracţiei musculare forţa se clasifică în forţă statică (izometrică), când prin contracţie nu se modifică lungimea fibrei musculare, forţă dinamică (izotonică) când prin contracţie se modifică lungimea fibrei musculare angajate în efort şi forţă mixtă, când pentru învingerea rezistenţei se întâlnesc atât contracţii statice cât şi dinamice. Se verifică concentrarea proceselor nervoase fundamentale – excitaţia şi inhibiţia şi capacitatea de reglare a funcţiilor vegetative de către sistemul nervos central, numărul de fibre musculare angajate în contracţie şi mărimea suprafeţei secţiunii fiziologice a acestora, calitatea proceselor metabolice şi a substanţelor energetice existente în muşchi, durata contracţiei musculare (contracţii de 20-30 sec. determină o creştere mai evidentă a forţei, decât cele de 2-3 sec., starea de funcţionare a segmentelor de sprijin, a ligamentelor şi articulaţiilor, valoarea unghiulară a segmentelor implicate în acţiune.

B. Anamneza profesională a lucrătorului cu o activitate profesională cu efort fizic neuro-muscular este relativ săracă, cel mai frecvent fiind menţionată „oboseala”[8]

Oboseala reprezintă o măsură de apărare a organismului prin care se limitează intensitatea şi volumul efortului (SNC – inhibiţia de protecţie). Intensitatea şi volumul efortului se pot menţine la un nivel ridicat numai dacă posibilităţile de adaptare ale organismului permit acest lucru. Lucrătorilor tineri (sub 18 ani) şi celor vârstnici (peste 60 ani) li se recomandă să fie feriţi de eforturi de volum mare şi intensitate ridicată, pe când la vârsta maturităţii acest lucru este chiar recomandat, vârsta fiind o variabilă de condiţionare medicală a aptitudinii pentru activităţi profesionale care induc senzaţia de oboseală la locul de muncă.

Determinarea oboselii se face prin:

măsurarea frecvenţei cardiace (FC) şi a frecvenţei respiratorii (FR) – amplitudinea mişcărilor respiratorii scade când apare oboseala;
observarea manifestărilor externe ale lucrătorilor în timpul muncii: transpiraţia abundentă, înroşirea feţei, paloarea, crisparea feţei, şi cel mai important, alterarea mişcării.

Medicul de medicina muncii, va avea în vedere, înainte de a recomanda medicaţie sau suplimente nutritive, energizate, că remediul de bază pentru eliminarea oboselii îl reprezintă odihna. Recomandările din fișa de aptitudine pot fi de natură organizatorică în acest caz, întrucât pauza este principalul mijloc de refacere a resurselor energetice. Dirijarea şi dozarea efortului fizic prin asigurarea raportului optim între efort şi pauze duce la adaptarea treptată a funcţiilor la solicitări crescute (ex. 45 minute de lucru la banda de finisaj manual caroserie auto alternează cu 20 de minute de pauză corelând cu frecvenţa şi ciclicitatea mişcărilor membrului superior). Reţinem ca restabilirea după efortul fizic nu este liniară, 70% are loc în prima treime a timpului de refacere, 20% în a doua treime, 10% are loc în ultima treime.

C. Programul de promovare a sănătăţii la locul de muncă va include o componentă importantă de exerciţii fizice (fitness = „condiţia fizică”) pentru a asigura menţinerea stării de sănătate, a capacităţii de efort optim pentru activitatea profesională, îmbunătăţirea nivelului calităţilor motrice, însuşirea deprinderilor pentru practica la locul de muncă, diminuarea efectelor nocive ale stresului, poluării, înaintării în vârstă. Activitatea fizică poate să menţină/îmbunătăţească structura diferitelor ţesuturi şi organe (muşchi, tendoane, inimă, vase etc.), să le amelioreze funcţiile şi să contracareze efectele degenerative cauzate de inactivitate (sedentarism) şi înaintarea în vârstă. Exerciţiul fizic produce efecte pozitive în sfera psihică, dar şi asupra unor categorii de boli: suferinţe lombare, endocrine, cancerigene (tabel III), dar mai ales asupra bolilor cardio-vasculare (B.C.I. – boala coronariană ischemică, în primul rând), care apar la vârste din ce în ce mai tinere şi produc cel mai mare număr de decese. Ateroscleroza (depunerea grăsimilor pe pereţii vaselor de sânge) în artera aortă începe de la aprox. 3 ani şi poate cuprinde arterele coronariene (care irigă muşchiul inimii), favorizând boala coronariană ischemică, începând de la 10 ani şi crescând riscul la infarct miocardic.

Concluzie

Prelungirea vârstei active, noile tehnologii utilizate la locul de muncă (robotizare), ergonomia locurilor de muncă, în continuă evoluţie, induc o schimbare a abordărilor destinate relaţiei prevenire risc – promovare – recuperare. Această deplasare a atenţiei echipei multidisciplinare – medicina muncii, medicină sportivă, sănătate publică, recuperare, kinetoterapeuţi, spre a administra judicios şi echilibrat recomandările preventiv – profilactice sau de recuperare, după caz, lucrătorilor sau/şi pacienţilor, se aplică „efortului fizic” (neuromuscular) care, dacă devine un risc ocupaţional ameliorat ştiinţific, poate fi mijlocul prin care se poate trata o deficienţă fizică sau o boală (ex. diabetul) şi poate fi un mod de menţinere a sănătății, chiar şi la vârste înaintate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Colecţia Monitorul Oficial 2002–2016, HG 355/2007, HG 1169/2011.
Hotărâre Guvern nr. 1051/9.08.2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate pentru manipularea manuală a maselor care prezintă riscuri pentru lucrători, în special de afecţiuni dorsolombare.
Norme generale de protecţie a muncii, Ministerul Sănătăţii şi Familiei, Ministerul Muncii şi Solidarităţii Sociale, 2002.
Manu P., Niculescu T. Practica medicinii muncii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978.
Oprea V. Manifestations of Respiratory Effort in Wind Instrumentalists, Romanian Journal of Occupational Medicine, 2016;67,1-2:39-42.
Drăgan I. Medicina sportivă, Editura Medicală, Bucureşti, 2002
Guidelines Upper Extremity Work-related Musculokeletal Disorders, Ed. by Italian Society of Occupational Health and Industrial Hygiene under I.C.O.H. Centenary Congress, Milan, 2006.
A.Cocârlă (sub coordonare). Medicina ocupaţională, volum 1, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009.