Electrocardiograma si interpretarea acestei investigatii la copil

Iolanda Vivisenco, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti

Rezumat:

In ciuda progreselor facute de medicina moderna in diagnosticul si monitorizarea pacientilor cu afectiuni cardiovasculare, electrocardiograma ramane o investigatie de rutina, datorita caracterului neinvaziv, precum si a accesibilitatii si a costurilor reduse. La copil, electrocardiograma normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de particularitatile acestuia pe etape de varsta.

Abstract:

Despite the advances made by modern medicine in the diagnosis and monitoring of patients with cardiovascular disease, electrocardiography remains a routine investigation, as it is noninvasive, accessible and inexpensive. In children, the normal electrocardiography differs substantially from that of adults. Pattern interpretation should take into account the particularities of each age stage.

Elctrocardiograma, introducere

Electrocardiograma (ECG) este o investigatie accesibila, necostisitoare si neinvaziva, ce ofera informatii valoroase intr-o multitudine de situatii patologice ce pot fi intalnite la varsta pediatrica (Tabel I).

Tabel I. Indicatiile electrocardiogramei la copil (1)
Sincopa, convulsii	Hipotermie
Simptome aparute la efort	Diselectrolitemii
Ingestii medicamentoase	Boala Kawasaki
Tahiaritmii	Reumatismul articular acut
Bradiaritmii	Miocardita
Episoade de cianoza	Contuzie miocardica
Insuficienta cardiaca	Pericardita
Boli congenitale de cord	Post-chirugie cardiaca

Electrocardiograma – interpretare

Pentru o interpretare corecta a ECG, este esential sa fie inregistrate cele 12 derivatii standard (DI, DII, DIII, aVR, AVL, AVF, V1-6) cu respectarea setarilor de amplitudine (10 mm/mV) si viteza a hartiei (25 mm/s). In prezent, multe aparate au integrat un program care interpreteaza automat traseul ECG, inclusiv pentru pacientii de varsta pediatrica. Totusi, medicul practician trebuie sa verifice corectitudinea interpretarii automate prin analiza personala a traseului ECG (2,3,4).

Abordarea se face in mod sistematic pentru a identifica si analiza ritmul, frecventa cardiaca, axele P, QRS si T, durata intervalelor PR, QT si a complexului QRS, voltajul si morfologia undelor P, Q, R, S, si T, aspectul segmentului ST. Din punct de vedere electrofiziologic, depolarizarea atriilor este cuantificata de unda P si intervalul PR, cea a ventriculilor de complexul QRS, iar repolarizarea de unda T si intervalul QT. Unda U, atunci cand apare, semnifica cel mai adesea fenomenul de postdepolarizare (5,6,7).

Electrocardiograma, diferente

La copil, ECG normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de modificarile aspectului normal al ECG care au loc in copilarie, de la o etapa de varsta la alta. Frecventa cardiaca, axa si durata complexului QRS, amplitudinea undelor S si R, precum si durata intervalului PR se schimba semnificativ cu varsta (Tabel II). Pentru practician, in literatura de specialitate exista nomograme si tabele cu valori medii si extreme ale parametrilor ECG pe diferite etape de varsta (4,8,9,10,11,12). Cele mai multe carti de cardiologie pediatrica, precum si ghidurile American Heart Association si European Society of Cardiology fac referire la valorile normale publicate de Davignon si colaboratorii in 1979 (13,14).

Electrocardiograma la copil

Cele mai dramatice schimbari ale ECG se produc in primul an de viata si sunt determinate de dominanta anatomica a ventriculului drept din etapa neonatala. Valoarea inalta a presiunii arteriale pulmonare din perioada intrauterina explica de ce, la nastere, masa ventriculului drept este mai mare decat a ventriculului stang, ceea ce se traduce pe ECG prin deviatie axiala dreapta a complexului QRS, cu unde R proeminente in derivatiile precordiale drepte si unde S adanci in precordialele stangi. Odata cu scaderea presiunii arteriale pulmonare in primele luni de viata, stresul parietal si grosimea ventriculului drept diminua. Pana la varsta de 6 luni, presiunea ventriculara dreapta ajunge aproximativ egala cu cea de la adult (3,4,7,15).

Tabel II. ECG la copil – valori normale^a la diferite varste (8)
Varsta	FC (bpm)	Axa QRS (°)	Interval PR in DII (ms)	Complex QRS in V5 (ms)	Unda R in V1(mm^b)	Unda S in V6(mm^b)
0-1 luna	90-182	+0-+197	70-160	20-80	3-27	0-10
1-3 luni	120-179	+30-+115	70-130	20-80	3-19	0-7
3-6 luni	105-185	+7-+105	70-150	20-80	3-20	0-10
6-12 luni	108-169	+6-+98	70-160	30-80	2-20	0-8
1-3 ani	89-152	+7-+102	80-150	30-80	2-18	0-7
3-5 ani	73-137	+6-+104	80-160	30-70	1-18	0-6
5-8 ani	65-133	+10-+139	90-160	30-80	1-14	0-4
8-12 ani	62-130	+6-+116	90-170	40-90	1-12	0-4
12-16 ani	60-120	+9-+128	90-180	40-90	1-10	0-4

Nota: FC-frecventa cardiaca, bpm- batai/minut.

^a Valorile reprezinta percentila 2%, respectiv 98%; ^b 1mV=10mm

La copilul mic, volumul bataie este scazut, astfel incat debitul cardiac este mentinut de frecventa cardiaca ridicata. Cu varsta, ventriculii se maturizeaza, creste volumul bataie si frecventa cardiaca scade. Cele mai inalte valori medii ale frecventei cardiace sunt atinse intre varsta de 1 si 3 luni (2,3,8).

Copiii au masa miocardica mai mica decat adultii, ceea ce se traduce pe ECG printr-o durata mai scurta a complexului QRS. Intervalul PR este, de asemenea, mai scurt la copil. Aceasta se datoreaza, pe de o parte masei miocardice reduse si, pe de alta parte imaturitatii ventriculare, tradusa prin valoarea crescuta a frecventei cardiace. Atat durata complexului QRS, cat si a intervalului PR cresc gradual cu varsta (2,3,8).

Deoarece durata intervalului QT variaza mult cu frecventa cardiaca, acest parametru trebuie corectat. Cea mai folosita metoda se bazeaza pe formula lui Bazzet: QTc = QT/?RR, unde QT este valoarea masurata, iar RR este durata dintre doua unde R succesive (16). Pana la varsta de 6 luni intervalul QTc este mai lung, putand atinge chiar o durata de 490 ms. Dupa varsta de un an, limita maxima este considerata 440 ms (3,8,15).

Morfologia undei T poate fi dificil de interpretat la copil. La nastere, unda T poate fi pozitiva, plata sau inversata. Dupa cateva zile, unda T devine negativa. Identificarea unei unde pozitive in V1 dupa varsta de 3 zile semnifica hipertrofie ventriculara dreapta. Acest pattern « juvenil » al ECG, cu unde T inversate in derivatiile precordiale anterioare (V1-V3) este prezent pana la varsta de 8 ani, uneori persistand si in adolescenta (2,3,17).

Un alt aspect caracteristic al ECG in grupa de varsta 1 luna – 3 ani este prezenta undelor Q adanci si inguste in derivatiile DII, DIII, aVF si V6. Aceste unde sunt considerate fiziologice daca nu depasesc 10 mm (1mV) in adancime si 30 ms ca durata (17).

Electrocardiograma – concluzii

La copii pot fi intalnite supra- sau subdenivelari ale segmentului ST pe ECG. O abatere de la linia izoelectrica de pana la 1 mm in derivatiile membrelor si pana la 2 mm in derivatiile precordiale este considerata in limite normale (7,18). Repolarizarea precoce reprezinta ascensiunea jonctiunii dintre complexul QRS si segmentul ST (punctul J) cu supradenivelare concava a segmentului ST si unde T inalte in derivatiile precordiale. Acest aspect se intalneste la adolescentii si adultii tineri sanatosi, putand preta la confuzii cu modificarile din pericardita si infarct miocardic acut (7,19,20).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1.	Goodacre S, McLeod K. Paediatric electrocardiography. BMJ. 2002; 324: p. 1382.
2.	Chan TC, Sharieff GQ, Brady WJ. Electrocardiographic manifestations: pediatric ECG. J Emerg Med. 2008; 35(4): p. 421-30.
3.	Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am. 2006; 24(1): p. 195-208.
4.	Abdulla R, Luxenberg RM. Electrocardiography – Approach and Interpretation. A Pediatrician’s Guide. In Abdulla R, editor. Heart Diseases in Children. New York, USA: Springer; 2011. p. 33-53.
5.	Schwartz MW, Bell LM, Bingham PM, Chung EK, Friedman DF, Mulberg AE, et al., editors. Cardiology Laboratory. In 5-Minute Pediatric Consult. 4th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 922-7.
6.	Clancy C. Electrocardiographic Principles. In Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 51-61.
7.	Park MK. Electrocardiography. In Pediatric Cardiology for Practitioners. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 40-65.
8.	Davignon A, Rautabarjo P, Boiselle E. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol. 1979; 1: p. 123-152.
9.	Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001; 22: p. 702-11.
10.	Park MK, Guntheroth WG, editors. How to Read Pediatric ECGs. 4th ed. Philadelphia, USA: Mosby Elsevier; 2006.
11.	Lue HC. ECG in the Child and Adolescent Normal Standards and Percentile Charts Massachusetts, USA: Blackwell Futura; 2006.
12.	Van Hare GF, Dubin AM. The Normal Electrocardiogram. In Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF, editors. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 7th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 253-268.
13.	Schwartz PJ, Garson A, Paul T. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. A task force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2002; 23(17): p. 1329-44.
14.	Surawicz B, Childers R, Deal BJ. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Circulation. 2009; 116(10): p. e235-40.
15.	O’Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram. Part I: Age-related interpretation. Am J Emerg Med. 2008; 26(2): p. 221-8.
16.	Bazett HC. An analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart. 1920; 7: p. 353-70.
17.	Galli MA, Danzi GB. ECG Reading Method. In A Guide to Neonatal and Pediatric ECGs. Milano, Italia: Springer; 2013. p. 3-71.
18.	Mehta C, Dhillon R. Understanding paediatric ECGs. Current Paediatrics. 2004; 14(3): p. 229–236.
19.	Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm. 2010; 7(4): p. 549-58.
20.	Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol. 1999; 22(2): p. 59-65.