Endarterectomia carotidiană

Boala vasculară aterosclerotică carotidiană extracraniană produce stenoze localizate la nivelul bifurcației carotidiene și a porțiunii inițiale a arterei carotide interne. Incidența ei în populația generală este 1,1% la femei și 5,4% la bărbați. Această placă aterosclerotică poate avea caracter emboligen, putând provoca diverse manifestări neurologice – de la atacul ischemic tranzitor la accidentul vascular constituit (stroke). Se consideră că 15-20% dintre accidentele vasculare cerebrale apar din această cauză.

Introducere

Endarterectomia carotidiană (CEA) este o intervenție chirurgicală vasculară care elimină placa de aterom emboligenă din artera carotidă și reface vascularizația cerebrală. Prezentăm în acest articol indicațiile actuale ale endarterectomiei carotidiene, tehnicile chirurgicale folosite și rezultatele lor. Rezultatele tratamentului chirurgical prin CEA sunt superioare, comparativ cu tratamentul medical și intervențional prin angioplastie cu stent (CAS).

Boala vasculară cerebrală extracraniană este, în general, produsă de ateroscleroză și afectează trunchiurile supraaortice, care sunt implicate în vascularizația creierului. Acestea sunt arterele carotide, arterele subclaviculare și arterele vertebrale. Incidența ei în populația generală este de 1,1% la femei și 5,4% la bărbați. Această placă aterosclerotică poate avea caracter emboligen și provoacă diverse manifestări neurologice – de la atacul ischemic tranzitor la accidentul vascular constituit (stroke). Se consideră că 15-20% dintre accidentele vasculare cerebrale apar din această cauză [1].

Endarterectomia carotidiană (CEA) este o modalitate de tratament chirurgical a patologiei aterosclerotice a arterelor carotide în segmentul lor cervical și în special la bifurcația carotidei comune în artera carotidă externă și artera carotidă internă [1].

Tablou clinic

Pacienții cu boală vasculară carotidiană au o simptomatologie diversă. Ei pot prezenta următoarele tablouri clinice:

• pacienții asimptomatici, aproximativ 10% dintre subiecții peste 40 de ani au un suflu sistolic carotidian la auscultație, la această categorie, accidentul vascular cerebral constituit este de 4 ori mai frecvent;
• pacienții cu deficit neurologic tranzitor sau atac ischemic tranzitor (AIT) suferă o disfuncție neurologică focală, de obicei pierderea vederii unui ochi (amaurosis fugax) sau afazie senzorială sau expresivă, care se remite complet în câteva minute. Aceste manifestări neurologice se corelează în mod semnificativ cu stenozele emboligene ale bifurcației carotidiene. Mecanismul lor patogenic este reprezentat de embolia cerebrală cu origine la nivelul plăcii aterosclerotice de la bifurcația carotidiană. Materialul embolic poate fi reprezentat de trombi, agregate trombocitare sau fragmente ale plăcii aterosclerotice. Amplitudinea manifestării neurologice depinde de mărimea embolusului iar rapiditatea dispariției simptomelor de solubilitatea acestuia. Aproximativ 25%-35% dintre acești pacienți suferă ulterior un accident vascular cerebral constituit (stroke);
• pacienții cu deficit neurologic instabil suferă atacuri ischemice repetitive, care, de cele mai multe ori, cresc în intensitate, sau accidente vasculare cerebrale progresive. Ei au o mortalitate de 14% și o incidență a accidentului vascular constituit de aproximativ 75%. Aceștia beneficiază de îndepărtarea chirurgicală cât mai rapidă a plăcii de aterom din bifurcația carotidiană (endarterectomie carotidiană de urgență);
• pacienții cu deficit neurologic prelungit au suferit un atac ischemic care se remite complet între 6 și 24 de ore, fără sechele clinice. La aceștia pot persista sechele la examinarea CT și RMN;
• pacienții cu deficit neurologic constituit (AVC) necesită o evaluare a vaselor cerebrale pentru a stabili cauza care a determinat leziunea cerebrală. Cei care recuperează și care au o placă emboligenă carotidiană, beneficiază de îndepărtarea chirurgicală a acesteia prin endarterectomie (CEA).

Endarterectomia carotidiană  (CEA) este o intervenție chirurgicală profilactică ce are rolul de a elimina placa aterosclerotică emboligenă din bifurcația carotidiană pentru a preîntâmpina alte evenimente neurologice. Ea nu influențează cursul evenimentelor neurologice aflate în desfășurare [2,3].

Laparoscopia, o alternativă viabilă la cura chirurgicală a herniei ventrale?

Examenul clinic este de mare importanță în evaluarea acestor pacienți. Anamneza atentă va releva existența evenimentelor neurologice, care sunt uneori discrete. Examenul obiectiv trebuie să evalueze prezența sau absența puseurilor la toate arterele, în special ale membrelor superioare și carotidelor și în special suflul carotidian, care este foarte sugestiv pentru existența unei leziuni stenozante. Desigur absența acestuia nu poate exclude existența unei obstrucții la acest nivel [1].

Evaluare paraclinică

Examenele paraclinice se bazează în special pe ecografia vasculară Doppler. Această metoda este accesibilă și furnizează informații despre existența leziunii, sediul ei anatomic și caracterele plăcii de aterom. Poate releva caracterul ei anfractuos, instabil, cu potențial emboligen ridicat sau, dimpotrivă, caracterul stabil, endotelizat cu potențial emboligen mai mic. Se poate măsura gradul stenozei sau se poate decela o obstrucție și se poate măsura fluxul prin stenoza și viteza lui. O informație deosebită este existența vasului distal și permeabilitatea  lui. Prin eco-Doppler se pot evalua și arterele vertebrale [1].

Arteriografia trunchiurilor supraaortice este metoda valoroasă care pune în evidență toate leziunile vaselor cerebrale, atât extracraniene cât și intracraniene. Este necesară numai când celelalte metode nu elucidează diagnosticul sau când se are în vedere în mod expres o soluție intervențională. Examenul angio-CT este cel  mai utilizat în acest moment. El vizualizează foarte riguros toată vascularizația cerebrală contribuind la elaborarea strategiei chirurgicale. Examinarea CT și/sau RMN a creierului face parte din evaluarea pacienților candidați la endarterectomie chirurgicală. Prin aceste metode se poate evalua existența unor leziuni cerebrale inaparente clinic [1].

Indicațiile endarterectomiei carotidiene (CEA)

Sunt luate în considerare două grupe de pacienți: simptomatici care au o placă ateromatoasă activă, emboligenă la bifurcația carotidei și care dezvoltă atacuri ischemice tranzitorii (AIT) sau deficite neurologice reversibile și pacienți asimptomatici care au de asemenea o leziune la nivelul bifurcației carotidiene, dar fără evenimente neurologice recente care să poată fi puse în legătură cu aceste leziuni [4]. În ceea ce privește prima categorie – pacienți simptomatici cu o leziune stenozantă a arterei carotide comune la bifurcație > 70% în teritoriul corespondent suferinței, indicația de endarterectomie carotidiană este certă (Clasa I, B).

Acestă indicație este susținută de două studii clinice mari considerate clasice: North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) și European Carotid Surgery Trial (ECST), amândouă comparând rezultatele endarterectomiei chirurgicale cu rezultatele tratamentului medial [5]. Datele acestor trialuri, împreună cu studiul Veteran’s affairs trial, au fost reunite într-o metaanaliză de Rothwell et al. [3].

Aceasta a arătat:

• beneficiu cert în ceea ce privește mortalitatea și accidentul vascular cerebral la pacienții simptomatici cu stenoză peste 70%;
• beneficiu cert, dar mai puțin important în ceea ce privește mortalitatea și accidentul vascular cerebral la pacienții simptomatici cu stenoze între 50%- 69%;
• endarterectomia carotidiană nu prezintă beneficiu la pacienții simptomatici cu stenoze între 30%-49% sau cu stenoze preocluzive;
• endarterectomia carotidiană face rău la pacienții simptomatici cu stenoze mai largi de 30%.  

 În ceea ce privește a doua categorie de pacienți – asimptomatici, indicațiile sunt mai puțin susținute de studiile clinice. Studiul ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis) a arătat o reducere a incidenței accidentului vascular cerebral la pacienții cu endarterectomie de arteră carotidă comparativ cu cei tratați medical. Studiul ACST, care a înrolat pacienți asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari de 60%, a arătat un beneficu mai mare în ceea ce privește mortalitatea și incidența accidentului vascular cerebral la pacienții supuși endarterectomiei carotidiene comparative cu cei tratați medical. Aceste rezultate sunt mai evidente la pacienții tineri și mai estompate la cei peste 75 de ani [3,6]. Momentul operator optim pentru endarterectomia carotidiană la pacienții simptomatici este la aproximativ 2 săptămâni de la ultimul eveniment neurologic [6]. La pacienții cu accident vascular în evoluție, în primele 24 de ore endarterectomia carotidiană (CEA) are rezultate incerte [4].

Intervenția chirurgicală de endarterectomie carotidiană (CEA)

Anestezia pentru endarterectomia carotidiană (CEA) poate fi locoregională sau generală. Anestezia locoregională are avantajul că medicul anestezist sau chiar chirurgul poate monitoriza direct statusul neurologic al pacientului în timpul procedurii. Alterarea statusului neurologic din punct de vedere clinic poate fi corectată prin inserția unui șunt temporar. Dar are și dezavantajul de a fi incomod atât pentru pacient – care trebuie să rămână nemișcat cu gâtul flectat la aproape 90 de grade timp de aproape 90 de minute -, cât și pentru chirurg – care nu beneficiază de un câmp operator nemișcat. În situația necesității conversiei la anestezie generală, poziția pacientului este incomodă pentru intubația orotraheală [7].

Urgențele abdominale la pacientul vârstnic

Anestezia generală are avantajul confortului atât pentru pacient cât și pentru chirurg și anestezist. Pacientul este intubat și ventilat mecanic, într-o poziție stabilă. Anestezistul poate monitoriza mai bine funcția respiratorie și funcția hemodinamică. Chirurgul beneficiază de un câmp operator fix, foarte util pentru o operație de microchirurgie vasculară care se desfășoară oarecum contra cronometru. Dezavantajul anesteziei generale este imposibilitatea de a monitoriza clinic direct starea neurologică a pacientului pe parcursul operației, fiind necesare alte metode paraclinice, mai mult sau mai puțin precise: presiunea în bontul carotidian intern, electroencefalograma, potențiale somatosenzoriale evocate, doppler transcranian sau NIRS [8].

Tehnica chirurgicală

Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu capul flectat la 90 de grade în direcția contralaterală inciziei. De cele mai multe ori se practică două tehnici chirurgicale consacrate: endaretercomia clasică (convențională) și endarterctomia eversantă. Se practică o incizie paralelă cu mușchiul sternocleidomastoidian, iar artera carotidă se descoperă în dreptul bifurcației sub fascia cervicală superficială și mușchiul platysma. Artera carotidă comună și bifurcația ei se găsesc într-o teacă comună cu vena jugulară int. și nervul vag. După disecția completă a carotidei comune, a carotidei interne și externe se administrează heparină sistemică (50 UI/Kg) și vasele se clampează. În tehnica clasică se practică o incizie longitudinală (arteriotomie) de la nivelul carotidei comune până la nivelul carotidei interne. Această arteriotomie trebuie să traverseze placa de aterom și să o depășească până în artera sănătoasă.

Dacă este necesar se introduce un șunt temporar întâi în carotida internă, apoi în cea comună (dacă există leziuni critice pe carotida contralaterală sau întreruperi la nivelul poligonului Willis). Aplicarea șuntului temporar nu este necesară dacă leziunile contralaterale sunt nesemnificative și poligonul Willis este permeabil [9]. Placa de aterom se detașează cu blândețe împreună cu endartera carotidei. Disecția este boantă și merge prin planul de clivaj între endartera și adventice. Acesta este timpul fundamental al operației și trebuie făcut cu acuratețe. În situația în care la capătul distal dinspre carotida internă se detașează endartera de adventice, sau are tendința să se detașeze, aceasta se va fixa cu fire separate.

Arteriotomia se închide prin sutură directă, sau prin inserția unui petec de lărgire care poate fi sintetic din politetrafluoretilen (PTFE) sau politereftelat de etilenglicol (dacron) sau autolog din vena safenă. Închiderea cu petec este mai frecvent folosită și are rezultate mai bune [10,11,12,13,14,15,16]. De o mare importanță este lavajul insistent cu ser heparinat al plăgii și purjarea riguroasă a aerului pentru a preveni embolia cerebrală. Tehnica prin eversie presupune secționarea completă a carotidei interne la nivelul bulbului și eliminarea plăcii de aterom prin eversie. Restul plăcii se elimină printr-o arteriotomie longitudinală ca la tehnica clasică. Ambele tehnici furnizează aceleași rezultate [17,18,19,20].

Complicațiile postoperatorii

Cele mai grave complicații postoperatorii după endarterecomie carotidiană (CEA) sunt accidentul vascular cerebral și infarctul acut de miocard. Datele cumulate din NASCET, ESCT și Veteran’s Administration trial ne furnizează informații despre aceste complicații majore și despre mortalitate. Pe un lot de 3.248 de pacienți, mortalitatea la 30 de zile a fost de 1,1% (cauza principală fiind accidentul vascular cerebral) [21]. Datele din metaanaliza Cochrane Collaboration (17.703 pacienți) care compară anestezia generală versus anestezia locoregională sunt: mortalitate la 30 de zile: 1,1%, incidența accidentului vascular cerebral în primele 30 de zile: 3,4% iar incidența infarctului la 30 de zile a fost de 2,2 %. Rata globală a MACCE a fost de 4,5% [7].

Cauza cea mai frecventă a accidentului vascular cerebral postoperator este embolia sau tromboza – 63%, apoi ischemia generată de clampajul carotidian – 13,2%, hemoragia intracerebrală – 13,2% și alte cauze nelegate de intervenția carotidiană – 10,5%. De remarcat însă că, deși majoritatea accidentelor neurologice sunt evidente imediat după trezirea pacientului, un număr semnificativ devin evidente la 8 h postoperator [22].

Pacienții cu boală carotidiană, candidate pentru endarterectomie carotidiană au o incidență crescută a bolii coronariene. Se consideră că 26% dintre acești pacienți suferă de boala coronariană care necesită revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală. Totuși, rata infarctului postoperator este de numai 2,2%. Interesant este că până la 16% dintre pacienții operați suferă o injurie miocardică subclinică manifestată prin nivele crescute de troponină [23].

Complicațiile locale după endarterectomie carotidiană (CEA) sunt legate de injuriile nervilor cranieni datorită tracțiunii în plagă și hemoragiei. Frecvența injuriilor de nervi cranieni ajunge până la 12% și sunt reversibile într-un interval de până la 6 luni, dacă nu s-au produs secțiuni chirurgicale complete [24]. Hemoragia postoperatorie poate produce hematom local cu compresia căilor aeriene. Se creează o situație dificilă, deoarece pacientul nu poate fi intubat. Din acest motiv este recomandabilă utilizarea drenurilor aspirative la aceste operații.

Toți pacienții operați cu endarterectomie carotidiană necesită tratament postoperator cu aspirină 75-325 mg/zi. Nu există dovezi concludente asupra necesității administrării unor antiagregente mai puternice [4]. Alternativa intervențională, de a rezolva stenoza carotidiană simptomatică prin angioplastie cu stent (CAS) s-a dovedit a produce rezultate inferioare endarterectomiei carotidiene (CEA). Studiul EVA – 3S a demonstrat rezultate superioare ale operației chirurgicale în ultimii 10 ani. Alte studii: SAPPHIRE, CREST, ICSS, ACT-1 si SPACE au arătat rezultate la limită comparabile, dar cu anumite diferențe. Incidența mai mare accidentului vascular cerebral periprocedural pentru CAS și a infarctului acut de miocard pentru CEA [25]. În consecință, putem afirma superioritatea endarterectomiei chirurgicale (CEA) comparativ cu angioplastia intervențională cu stent la pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică fără comorbidități prohibitive pentru operație și mai în vârstă de 70 de ani [6,26, 27].

Referințe bibliografice:

1. Allain R, Marone LK, Meltzer J, Jeyabalan G. Carotid endarterectomy, Int Anesthesiol Clin, 2005, vol.43 (pg.15-38);

2. Grotta JC. Clinical practice. Carotid stenosis. N Engl J Med 2013; 369:1143;

3. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery, Lancet, 2004, vol. 363 (pg. 915- 24);

4. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, et al. Carotid endarterectomy–an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology ,2005, vol. 65 (pg. 794-801);

5. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST),Lancet, 1998, vol. 351 (pg. 1379-87);

6. Abbott AL, Paraskevas KI, Kakkos SK, Golledge J, Eckstein HH, Diaz-Sandoval LJ, et al. Systematic Review of Guidelines for the Management of Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2015;46:3288–301;

7. Unic-Stojanovic D, Babic S, Neskovic V. General versus regional anesthesia for carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:1379;

8. Godet G, Reina M, Raux M, Amour J, De Castro V, Coriat P. Anaesthesia for carotid endarterectomy: comparison of hypnotic- and opioid-based techniques, Br J Anaesth , 2004, vol. 92 (pg. 329-34);

9. Bond R, Rerkasem K, Counsell C, et al. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting)  Cochrane Database Syst Rev 2002 CD000190;

10. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: A prospective randomized study. J Vasc Surg. 2005;41:403;

11. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660–71;

12. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: Results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:885–92;

13. Meier P, Knapp G, Tamhane U, Chaturvedi S, Gurm HS. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials. BMJ (Clinical research ed) 2010;340:c467;

14. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: A stopped trial. J Vasc Surg. 1998;28:326–34;

15. Radak D, Radevic B, Sternic N, Vucurevic G, Petrovic B, Ilijevski N, et al. Single center experience on eversion versus standard carotid endarterectomy: A prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg (London, England) 2000;8:422–8;

16. Rerkasem K, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:Cd000160;

17. Ballotta E, Renon L, Da Giau G, Toniato A, Baracchini C, Abbruzzese E, et al. A Prospective Randomized Study on Bilateral Carotid Endarterectomy: Patching Versus Eversion. Ann Surg. 2000;232:119–25;

18. Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, et al. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: Study design and preliminary results: the Everest Trial. J Vasc Surg. 1998;27:595–605;

19. Katras T, Baltazar U, Rush DS, Sutterfield WC, Harvill LM, Stanton PE. Durability of eversion carotid endarterectomy: Comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surg. 2001;34:453–8;

20. Radak D, Radevic B, Sternic N, Vucurevic G, Petrovic B, Ilijevski N, et al. Single center experience on eversion versus standard carotid endarterectomy: A prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg (London, England) 2000;8:422–8;

21. Kresowik TF, Bratzler DW, Kresowik RA, et al. Multistate improvement in processes and outcomes of carotid endarterectomy, J Vasc Surg, 2004, vol. 39 (pg. 372-80);

22. Sheehan MK, Baker WH, Littooy FN, Mansour MA, Kang SS. Timing of postcarotid complications: a guide to safe discharge planning, J Vasc Surg, 2001, vol. 34 (pg. 13-6);

23. Motamed C, Motamed-Kazerounian G, Merle JC, et al. Cardiac troponin I assessment and late cardiac complications after carotid stenting or endarterectomy, J Vasc Surg, 2005, vol. 41 (pg. 769-74);

24. Ballotta E, Da Giau G, Renon L, et al. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endarterectomy: a prospective study, Surgery , 1999, vol. 125  (pg. 85-91);

25. Mohamed M. Salem, Abdulrahman Y. Alturki, Matthew R. Fusco, Ajith J. Thomas, Bob S. Carter, Clark C. Chen and Ekkehard M. Kasper Carotid artery stenting vs. carotid endarterectomy in the management of carotid artery stenosis: Lessons learned from randomized controlled trials Surg Neurol Int. 2018; 9: 85;

26. Chang J, Ahn JE, Landsman N, Rhee K, Chun L, Patel KK. Efficacy of contemporary medical management for asymptomatic carotid artery stenosis. Am Surg. 2013;79:987–91;

27. Constantinou J, Jayia P, Hamilton G. Best evidence for medical therapy for carotid artery stenosis. J Vasc Surg. 2013;58:1129–39.