Endocardita infectioasa – manifestari clinice si tratament

Rezumat:

Endocardita infectioasa este determinata de infectia bacteriana sau fungica a endocardului si se asociaza cu morbiditate si mortalitate semnificative. Factorii de risc pentru aparitia endocarditei sunt prezenta protezelor valvulare, anomalii structurale congenitale ale cordului, utilizarea de droguri intravenoase, ca si istoricul recent de proceduri interventionale la nivelul cordului. Diagnosticul de endocardita trebuie suspicionat la pacientii cu febra de cauza neprecizata, transpiratii nocturne si alte semne de boala sistemica.

Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie indeplinirea unor criterii de diagnostic clinice, ecocardiografice si de laborator. Alegerea tratamentului antibiotic se face in functie de germenii cauzali si sensibilitatea lor la antibiotice. Hemoculturile, de cele mai multe ori, reusesc sa izoleze stafilococul auriu, streptococul viridans, enterococi si stafilococi coagulazo-negativi.

Integritatea structurala si functionala valvulara poate fi serios afectata in endocardita infectioasa, de aceea se impune consult chirurgical la pacientii cu infectii agresive sau persistente, emboli, ruptura sau compromitere valvulara. Dupa terminarea antibioterapiei, pacientii trebuie educati despre importanta unei igiene dentare corecte, a vizitelor regulate la dentist, ca si despre necesitatea antibioterapiei profilactice inainte de anumite proceduri medicale.

Cuvinte-cheie: endocardita, antibiotic, valve cardiace.

Abstract:

Infective endocarditis is caused by bacterial or fungal infection of the endocardium and is associated with significant morbidity and mortality. Risk factors for the occurrence of endocarditis are the presence of  prosthetic valve, congenital structural abnormalities of the heart, intravenous drug use, and recent history of interventional procedures on the heart.

The diagnosis of endocarditis should be considered in patients with unexplained fever, night sweats and other signs of systemic disease. For diagnosis is mandatory the fulfillment of clinical, echocardiographic and laboratory diagnostic criteria. The choice of antibiotic therapy is based on the causative organisms and their sensitivity to antibiotics. Blood cultures most often isolate staphylococcus aureus, streptococcus viridans, enterococci and coagulase-negative staphylococci.

Structural and functional valvular integrity can be seriously affected in endocarditis, therefore surgical consultation is necessary in patients with aggressive or persistent infections, emboli or valvular rupture. After the antibiotic treatment,  patients need to be educated about the importance of proper dental hygiene, regular visits to the dentist, and the need of antibiotic prophylaxis before certain medical procedures.

Keywords: endocarditis, antibiotic, cardiac valves.

Endocardita infectioasa, introducere

Endocardita infectioasa este determinata de infectia bacteriana sau fungica a endocardului si se asociaza cu morbiditate si mortalitate semnificative. Factorii de risc pentru aparitia endocarditei infectioase sunt hemodializa, utilizarea drogurilor intravenoase, boli valvulare degenerative, boli cardiace reumatice¹.

Aparitia endocarditei infectioase impune prezenta bacteriilor sau fungilor in sange si pe suprafata endocardului, unde aceste microorganisme se ataseaza. Protezele cardiace mecanice sau biologice pot reprezenta sediul agregarii trombocitare si formarii trombilor, care la randul lor ofera o suprafata pe care microorganismele pot sa adere si sa formeze vegetatii².

Infectiile precoce, care apar in primele 2 luni de zile dupa inlocuirea valvulara, sunt in general rezultatul contaminarii intraoperatorii a protezei sau al infectiei postoperatorii. Infectia tardiva, care apare la cel putin 12 luni dupa protezare, implica mirobi si o poarta de intrare similara cu cele din endocardita pe valve native².

Endocardita ar trebui suspicionata la orice pacient care se prezinta cu febra de cauza neexplicata, transpiratii nocturne, semne de boala sistemica, in special in prezenta unei proteze valvulare, a istoricului de droguri intravenoase sau de proceduri invazive. Pentru diagnostic este necesara prezenta unor criterii clinice, de laborator si imagistice. Criteriile de diagnostic Duke sunt larg acceptate si folosesc o combinatie de criterii clinice si patologice pentru a clasifica endocardita infectioasa ca posibila, certa sau improbabila³. Diagnosticul de certitudine se poate stabili prin examinarea specimenelor obtinute in urma necropsiei sau interventiei chirurgicale ori prin prezenta unei combinatii de 2 criterii clinice majore, a unuia major si trei minore sau a cinci criterii minore³ (Tabelul 1).

Criterii majore
Hemoculturi pozitive
Obiectivarea afectarii endocardice

Criterii minore
Febra de cel putin 38 ⁰C
Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
Date microbiologice: hemoculturi pozitive care nu indeplinesc criteriile majore, dovada serologica a infectiei active cu un microorganism specific endocarditei infectioase
Afectare structurala cardiaca cunoscuta sau istoric de droguri intravenoase
Fenomene vasculare: emboli septici arteriali, infarcte septice pulmonare, anevrisme micotice, hemoragie intracraniana, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway

Endocardita infectioasa, manifestari clinice

Anomaliile structurale cardiace preexistente sunt prezente la aproximativ 75% din pacientii cu endocardita infectioasa⁴. In trecut, bolile valvulare reumatismale au reprezentat cea mai frecventa anomalie cardiaca in endocardita infectioasa. In prezent, leziunile degenerative valvulare devin cauza dominanta⁴. Intre 6 si 40% din indivizii cu endocardita infectioasa care utilizeaza droguri intravenoase prezinta leziuni valvulare structurale sau congenitale^5,6. Bacteriemia datorata unei leziuni cutanate sau injectarii intravenoase de droguri poate genera afectare endoteliala tranzitorie sau permanenta a valvei tricuspide, oferind astfel o zona de dezvoltare pentru vegetatii⁵. In general, endocardita cordului drept este mai rara decat a cordului stang, majoritatea cazurilor aparand la utilizatorii de droguri intravenoase⁶.

Endocardita infectioasa nosocomiala este definita ca un diagnostic nou de endocardita care se face in primele 3-60 zile dupa internarea in spital, in timpul careia a existat risc de bacteriemie. Este de cele mai multe ori o complicatie a bacteriemiei produse de o procedura invaziva sau montarea unui cateter⁷. Pacientii hemodializati cronic se afla de asemenea la risc de a dezvolta endocardita infectioasa datorita accesului cronic intravenos, afectarii sistemului imun si calcificarilor valvulare⁸.

Examenul obiectiv se concentreaza pe auscultatia suflurilor noi sau pe decelarea semnelor de insuficienta cardiaca, ca si pe identificarea petesiilor pe membranele mucoase, retina (pete Roth) sau extremitati (leziuni Janeway), noduli Osler.

Hemoculturile trebuie obtinute inainte de initierea terapiei antibiotice⁹. La pacientii critici trebuie obtinute minimum 3 culturi prin punctii venoase diferite cu o ora inainte de initierea antibioterapiei empirice². La pacientii non-critici la care se suspecteaza endocardita, tratamentul poate fi amanat pana la obtinerea rezultatelor hemoculturilor si ecocardiografiei.

Modificarile analizelor de laborator, ca un nivel crescut al VSH sau proteinei C reactive, sunt relativ nespecifice². Examenul urinei poate arata hematurie macroscopica sau microscopica, proteinurie sau piurie determinata de efectele imunologice ale endocarditei asupra rinichilor. Leucocitele pot fi normale sau crescute.

Ecocardiografia este obligatorie daca se suspicioneaza o endocardita si trebuie efectuata tuturor pacientilor². De regula, prima investigatie imagistica este ecocardiografia transtoracica. Totusi, ecocardiografia transesofagiana este necesara la anumiti pacienti: cei cu bacteriemie cu stafilococ, fereastra ecografica dificila datorita obezitatii sau ventilatiei mecanice, o proteza valvulara care face vizualizarea dificila datorita artefactelor, pacientii cu istoric de endocardita sau o anomalie structurala valvulara.

Endocardita infectioasa, tratament

Diagnosticul de endocardita impune initierea tratamentului antibiotic. Antibioterapia initiala empirica include vancomicina sau ampicilina/sulbactam plus un aminoglicozid¹⁰. Alegerea tratamentului antibiotic final se bazeaza pe decelarea microorganismului cauzal si susceptibilitatea sa la antibiotice, ca si pe prezenta unei valve native sau protezate (Tabelul 2)¹¹.

Tabelul 2. Recomandari terapeutice pentru endocardita infectioasa¹¹.

La anumite cazuri, afectarea integritatii structurale sau functionale a valvelor cardiace poate face necesara interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala trebuie luata in considerare la pacientii cu infectii fungice, infectii cu bacterii agresive rezistente la antibiotice, endocardita cordului stang determinata de bacterii Gram-negative, infectie persistenta cu hemoculturi pozitive dupa o saptamana de antibioterapie, unul sau mai multe episoade embolice in timpul primelor 2 saptamani de antibioterapie¹². Interventia chirurgicala este necesara in caz de dehiscenta valvulara, perforatie, ruptura sau fistula, abces mare perivalvular¹².

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Refrinte bibliografice:

1. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463–473;
2. Karchmer AW. Infectious endocarditis. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:789–797;
3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK; Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med. 1994;96(3):200–209;
4. McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AL. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Am J Med. 1987;82(4):681–688;
5. Sande MA, Lee BL, Mills J, Chambers HF. Endocarditis in intravenous drug users. In: Kaye D, ed. Infective Endocarditis. New York, NY: Raven Press; 1992:345;
6. Brusch JL, Weinstein WL. Infective Endocarditis. New York, NY: Oxford University Press; 1996;
7. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, et al. Nosocomial endocarditis in a tertiary hospital: an increasing trend in native valve cases. Chest. 2005;128(2):772–779;
8. Robinson DL, Fowler VG, Sexton DJ, Corey RG, Conlon PJ. Bacterial endocarditis in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1997;30(4):521–524;
9. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005;84(3):162–173;
10. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009;30(19):2369–2413;
11. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease); Society of Cardiovascular Anesthesiologists. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):1014]. J Am Coll Cardiol. 2006;48(3):e1–e148;
12. de Sa DD, Tleyjeh IM, Anavekar NS, et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota [published correction appears in Mayo Clin Proc. 2010;85(8):772]. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):422–426.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie