Endometrioza – etiologie, particularitati, tratament

Rezumat:

Desi este o afectiune benigna ginecologica, endometrioza nu este usor de diagnosticat si tratat. Prezinta localizari multiple fie in peretele uterin, fie in afara uterului si este implicata in mai mult de 25% din cazurile de infertilitate. Tratamentul chirurgical al endometriozei in asociere cu tratamentul medicamentos reprezinta standardul in terapia acestei afectiuni, observandu-se totusi o recidiva ridicata a simptomelor.

Abstract:

Although a benign gynecologic affection, endometriosis it is not easily diagnosed and treated. There are multiple locations either in the uterus or outside the uterus and is involved in more than 25% of infertility cases. Surgical treatment in combination with drug therapy is the standard therapy, of this condition is still observing a high recurrence of symptoms.

Endometrioza, definitie si clasificare

Endometrioza este o afectiune caracterizata prin prezenta de tesut endometrial activ functional implantat ectopic in afara cavitatii uterine. Acest tesut ectopic este  aflat sub influenta secretiei endocrine ovariene si histologic este format din glande endometriale si stroma.

Se manifesta sub doua forme anatomo-clinice:

1. Endometrioza interna sau adenomioza, (prezenta tesutului ectopic in grosimea miometrului, cu dispozitie difuza);

2. Endometrioza externa, localizata in afara uterului, la nivelul organelor pelvisului si abdomenului.

Adenomioza

Specifica femeilor peste 40 de ani, cu multiple nasteri si avorturi in antecedente,  frecventa ei se incadreaza intre  20 si 67%. Adenomioza se poate asocia cu alte afectiuni benigne uterine: fibromul uterin, hiperplazia de endometru, cancerul de corp uterin si endometrioza externa.

Histologic se caracterizeaza prin prezenta tesutului ectopic la mai mult de 2 mm de la jonctiunea endometrului cu miometrul. Dispozitia sa este sub forma de insule sau invaginatii ce permit comunicarea cu cavitatea uterina. Oricare dintre leziuni pe sectiune prezinta unul dintre aspectele macroscopice:  fagure de miere, aspect rosiatic, neincapsulate sau cu continut hematic. Endometrul ectopic poate fi de tip functional,  acumulandu-se sange ciocolatiu, el parcurgand succesiv toate etapele ciclului endometrial. Cel mai adesea s-a constatat insa ca tesutul endometrial ectopic este nefunctional, neavand aceste modificari ciclice.

Diagnosticul de certitudine este pus de examenul histopatologic, orientarea in diagnostic este data de tabloul clinic si explorarile paraclinice.

Tabloul clinic al adenomiozei este dominat de menoragii si durere. Durerea este un simptom ce persista intre menstruatii, caracterizat ca un disconfort permanent, senzatia de presiune pelvina, vezicala, rectala, alteori ca o senzatie de durere profunda, cu iradiere lombara si sacrata, exacerbata de ortostatism prelungit. Durerea poate imbraca si aspectul de dispareunie profunda.

La examenul clinic se constata uter usor marit de volum, mai ales pe seama peretelui posterior, sensibil la palpare si mobilizare.

Explorari paraclinice

• Histerosalpingografic, se poate observa aspectul de invaginatie a endometrului intramiometrial.
• Histeroscopic se constata semne majore si semne minore: semnele majore sunt reprezentate de orificii diverticulare sau prezenta de chisturi albastrui pseudoendometriozice, iar semnele minore sunt reprezentate de zone de hipervascularizatie focala, rigiditate si coarne uterine stramte.
• Ecografia transvaginala este investigatia de electie pentru aceasta afectiune, putandu-se constata uter marit de volum, cu ecostructura heterogena a miometrului; leziunile nefiind net delimitate, se deosebesc de mioame. Examenul Doppler color evidentiaza  vascularizatie radiara ce traverseaza leziunea, in  cazul miomului uterin vascularizatia circumscrie leziunea.

Evolutia adenomiozei

La femeile in perioada fertila, leziunile ectopice se modifica sub influenta fluctuatiilor endocrine ovariene, sarcina are efect benefic si menopauza induce atrofia cu vindecare a focarelor, malignizarea este rara.

Tratamentul adenomiozei

La femeia tanara, exista posibilitatea exciziei partiale a peretelui uterin afectat de  focarul adenomiozic, cu metroplastie. Histerectomia este tramentul de electie in cazul leziunilor rebele ce nu raspund la tratamentul medicamentos (administrarea de norsteroid sau analog de GnRH), cu persistenta simptomatologiei. Aceeasi conduita este indicata si in cazul femeilor aflate la sfaraitul perioadei de activitate genitala.

Endometrioza externa

Afecteaza femeia mai tanara si  are o frecventa de 1-2% in randul femeilor care solicita consultul ginecologic. Este intalnita in aproximativ 5% dintre interventiile chirurgicale din sfera genitala.

Histologic, focarele de endometrioza  se caracterizeaza prin prezenta de tubi glandulari, stroma citogena, adesea fibre musculare striate. Aceste tesuturi  formeaza veritabile utere in miniatura, cu hemoragii ciclice si reactie inflamatorie consecutiva, cu formare de cicatrici, aderente si deformarea tesuturilor din jur. Un caracter particular este reprezentat de faptul ca extensia endometriomului  este excentrica.

Cele mai frecvente localizari ale acesteia sunt: endometrioza peritoneala superficiala sau profunda, endometrioza ovariana, endometrioza septului recto-vaginal, localizari digestive si urinare. Mai pot fi afectate: trompele uterine, ligamentele utero-sacrate, colul uterin, transa de epiziotomie,  cicatricea postoperatie cezariana, ombilicul, sanii etc.

Etiologie

Exista numeroase teorii care explica aparitia acestor focare ectopice de endometru.

1. Teoria transplantarii: fragmente de endometru in timpul menstruatiei pot refula prin trompele uterine in cavitatea abdominala, cu insamantare ulterioara.
2. Teoria metaplaziei epiteliului celomic: celulele mezoteliale ce acopera organele genitale interne, cavitatea peritoneala si viscerele sufera un proces de metaplazie endometrioida.
3. Teoria inductiei este bazata pe asocierea celor doua teorii anterioare. Endometrioza ia nastere de la nivelul celulelor-suse de origine mezoteliala celomica, sub influenta  anumitor factori de inductie eliberati de sangele menstrual si celulele endometriale distruse de macrofage.

Alti factori incriminati in aparitia endometriozei: propagare vasculara, limfatica (explica leziunile endometriozice la distanta), factori genetici, imunologici, prezenta de anomalii congenitale obstructive, grefarea de endometru ectopic in timpul interventiilor chirurgicale.

Particularitati anatomopatologice ale endometriozei externe

Leziunile endometriozice cu localizare ovariana (31-44% din cazuri) se prezinta cel mai frecvent sub forma unor chisturi cu dimensiuni variabile, cu continut negricios, ciocolatiu (chisturile de gudron), sau formatiuni chistice multiple si de dimensiuni  mici. Cele cu localizare  la nivelul trompelor uterine apar sub forma unor formatiuni chistice albastrui, inconjurate de tesut cicatriceal retractil.

Aspectul de leziuni albastrui/negre, rosii sau albicioase poate fi intalnit la  nivelul celorlalte viscere intraabdominale si la nivelul peritoneului pelvin. Cele de aspect rosu sunt leziuni active si reprezinta  forma cea mai agresiva. Cele negre si albe sunt stadii evolutive ale celor rosii. Cele de la nivelul colului, vaginului, cicatricilor obstetricale apar sub forma unor formatiuni polipoide, sangerande.

Tablou clinic

• Durerea este simptomul cel mai frecvent (75% din cazuri) avand caracter un episodic in functie de momentul ciclului menstrual sau este permanenta.
• Dismenoree secundara – se asociaza uneori endometriozei externe.
• Dispareunia apare tot in cadrul tabloului dureros.

Complicatiile endometriozei externe

• Infertilitatea este una dintre complicatiile cele mai importante, endometrioza crescand de 10 ori riscul de aparitie al infertilitatii secundare.
• Sarcini ectopice.
• Semne de iritatie peritoneala prin fisura sau ruptura unui chist endometriozic.
• Uretero-hidro-nefroza prin reactie sclero-periuretrala.
• Hematurii, rectoragii, tulburari de tranzit.
• Degenerare maligna – asocierea cu cancerul ovarian.

Legatura dintre endometrioza si cancerul ovarian este bine documentata si a bulversat lumea medicala mult timp. Studiile epidemiologice au sugerat existenta unei legaturi specifice cu cancerul ovarian endometroid si cel cu celule clare, insa nu s-a putut stabili ca endometrioza reprezinta un precursor al acestora.

O serie de date clinice au evidentiat faptul ca tipul de cancere ovariene non-seroase, cum ar fi carcinoamele endometroide sau cele cu celule clare ce isi aveau punctul de emergenta din focarele de endometrioza atipice, avea o rata mai mare de diagnostic precoce, in special datorita simptomatologiei eferente (infertilitate sau dureri pelvine) care necesitau investigatii si interventii specifice precum laparoscopia.

Metodele de diagnostic paraclinic sunt reprezenate de explorarile imagistice si markerul seric, antigenul CA 125.

Ecografia reprezinta examenul de electie in diagnosticul acestei afectiuni. Edometriomul  in forma sa tipica are aspect de formatiune ovalara  cu contur regulat. Leziunile recente prezinta pereti fini, cele mai vechi prezinta pereti ingrosati. Continutul este fin ecogen si omogen,  si nu prezinta niciun semnal Doppler.

Histerosalpingografia elucideaza leziuni endometriozice mai ales cu localizare tubara, prezenta aderentelor generate de endometrioza poate genera imaginea „in baioneta” datorita tractiunilor pe istmul uterin.

IRM are importanta diagnostica mai ales in cazul leziunilor profunde, subperitoneale, putand detecta noduli de cativa milimetri, poate  preciza si gradul de afectare rectala sau vezicala.

Laparoscopia este indicata in cazul suspiciunii afectarii viscerelor intraperitoneale.

Markerul seric-CA125 este semnificativ crescut la pacientele cu endometrioza moderata si severa si normal la pacientele cu forme minime sau medii.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului histopatologic.

Tratamentul endometriozei externe

Tinta terapiei endometriozei trebuie sa fie eliminarea leziunilor endometriozice si, un lucru extrem de important, prevenirea sechelelor (durerea si infertilitatea).S-a constat ca afectiunea este cu caracter progresiv si, de multe ori, in ciuda tratamentului aplicat, s-a evidentiat o recidiva ridicata a simptomelor.

Tratamentul medicamentos are ca principiu hormonodependenta, focarele de endometrioza continand receptori pentru estradiol, progesteron si androgeni, desi intr-o concentratie mai redusa decat endometrul eutopic. Prin intermediul acestui principiu, focarele de endometrioza sunt conduse catre atrofie  prin mimarea starilor hormonale care determina regresia spontana.

Obiectivul tratamentului este acela de a suprima durerea si de a reduce focarele endometriozice, nu trateaza infertilitatea. In formele cu leziuni si simptomatologie minima, terapia medicamentoasa este indicata de prima intentie. Principalele substante utilizate in tratamentul acestei afectiuni si mecanismele lor de actiune sunt urmatoarele: contraceptivele orale combinate (pseudogestatie); progesteronii: Noresthisterone, Medroxiprogesteron acetat, Dydrogesteron (pseudogestatie); androgeni sintetici: Danazol, Gastrinone (mediu hormonal androgenic); analogi de GnRh: Goserelin, Nafarelin, Triptorelin, Leuprorelin (pseudomenopauza). Tratamentul este indelungat, cu o perioada de cel putin 3-6 luni, cu repetarea curelor, in schimb simptomatologia poate reaparea.

Strategii de viitor in tratamentul endometriozei

Pe baza aspectelor fiziopatologice  ale evolutiei endometrului, s-a ajuns la conturarea unor demersuri terapeutice  care vizeaza tinte moleculare precise ce blocheaza evolutia acestuia. Acestea includ agentii antiangiogenetici, inhibitorii de metaloproteinaze, matricele inhibitorii de aromataza, antiestrogenii si antiprogesteronul Mifepristone care inhiba ovulatia si perturba integritatea endometrului. Desi se afla in faza de experiment si implementarea lor necesita cercetari suplimentare, aceste abordari terapeutice arata un potential promitator de abordare terapeutica.

In cazul pacientelor cu boala nonresponsiva sau recidiva la tratamentul medicamentos sau chirurgical conservator se indica chirurgia radicala. Abordarea chirurgicala a leziunilor se face in functie de localizarea leziunii, stadiul evolutiv si  implicarea sau nu a infertilitatii, fiind adoptata laparoscopia sau laparotomia.

Un subiect destul de important si in acelasi timp delicat este infertilitatea si subfertilitatea in cadrul bolii.

Mecanismele infertilitatii sunt  diferite in functie de severitatea si localizarea leziunii: disfunctie tubara, disfunctie ovariana, influente adverse ale lichidului peritoneal asupra fenomenelor legate de fecundatie, obstacolele mecanice de la nivelul lumenului tubar, modificarile raporturilor anatomice tubo-ovariene;

Conduita terapeutica in acest caz are ca scop, in primul rand, depasirea acestor mecanisme implicate in aparitia statusului de infertilitate: tehnici de reproducere medicala asistata, stimularea ovulatiei, fie, in cazul leziunii trompelor, fertilizarea in vitro (FIV). S-a constatat ca rata de succes in FIV este influentata de stadiul evolutiv al endometriozei, de asemenea, nu s-a constatat o rata mai crescuta a avorturilor dupa FIV la pacientele cu endometrioza fata de pacientele cu alte patologii implicate in infertilitate.

In cazul pacientelor cu chisturi endometriozice, s-a constatat un efect negativ asupra ratei de reusita FIV dupa excizia chistului, primul gest terapeutic in acest caz fiind FIV si, in caz de esec, interventia chirurgicala.

Bibliografie:

1. Peltecu Gh. – Ginecologie vol V A, in Tratat de chirurgie, sub redactia lui Irinel Popescu, ed. Academia Romana, Bucuresti, 2008, p. 53-63;
2. Bacalbasa Gh., Urleteanu E. – Endometrioza, cauza infertilitatii feminine, Gineco. Ro nr 32006, p. 50-51;
3. Crisan N., Nanu D. Ginecologie, Societatea Stiinta si tehnica Bucuresti, 1997, p. 161-169;
4. James R., Philip J., Charls B., William N. Danforth’s Obstetrics and Gynecology, Sixth edition, p. 845-851;
5. Matson P, The treatment of infertility associated with endometriozis by IVF, Fertil Steril 1986, P 432-434;
6. Yovich LD, In vitro Fertilization for endometriozis, Lancet 1985 P 552-554;
7. Chapron C, Fauconier A. L’ endometriose pelvinne profonde. Gynecologie 2000, P 185-190;
8. Sinaii N, Cleary SD, Balwegg MY, nieman LK. High rate of autimune and endocrine disorders, fibromyalgia chronic fatigue sindrome and atopic disorders among women with endometriosis a suwey analysis. Hum Reprod 2002, P 24-25;
9. John Studd, Chundrill Livinstone, Progress in obstetrics and Gynecology 1989 P 455-457;
10. France Donney- Pogres of infertility- From ethics to right- Endre Nous, 1994, P 254-255.

Dr. Iulia Tarcomnicu

Clinica de obstetrica-ginecologie
Spitalul clinic de urgenta Sfantul Pantelimon, Bucuresti

Dr. Irina Pacu

Clinica de obstetrica-ginecologie
Spitalul clinic de urgenta Sfantul Pantelimon, Bucuresti