Enteropatia glutenică și diabetul zaharat: ce legătură există

Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea

Enteropatia glutenică este o boală cronică ce apare la nivelul intestinului subțire și afectează mucoasa intestinală, survine în urma unui mecanism imun, având și o componentă genetică ca răspuns față de expunerea la gluten. Enteropatia glutenică prezintă anumite caracteristici precum intoleranța permanentă la gluten, modificări histopatologice tipice ale mucoasei intestinului subțire, sindrom diareic și/sau sindrom de malabsorbție, remisiunea clinică și histologică după excluderea glutenului din alimentație.

Patogenia enteropatiei glutenice

Din punct de vedere patogenic, atât diabetul zaharat tip I cât și enteropatia glutenică par a avea elemente comune – predispoziția glutenică și hiperexpresia antigenelor HLA DQ2, DQ8 și DR3. Se pare că enteropatia glutenică se poate asocia și cu alte boli autoimune precum:

tiroidita autoimună Hashimoto;
hepatita autoimună;
sindromul Sjorgen;
boala Addison;
lupusul eritematos sistemic.

De aici ipoteza că și enteropatia glutenică este tot o boală autoimună. Studii recente evidențiază necesitatea unui screening serologic pentru depistarea enteropatiei glutenice la toți copiii și adolescenții cu diabet zaharat tip I, deoarece s-a constatat creșterea prevalenței enteropatiei glutenice.

Enteropatie glutenică, tablou clinic

Prin enteropatie glutenică se înțelege o intoleranță permanentă față de gliadine și de proteinele înrudite cu acestea, întâlnite în cereale. Aceste proteine pot determina un răspuns imun anormal al mucoasei intestinale la pacienții care prezintă o predispoziție genetică. Boala poate să survină la orice vârstă, având ca simptome diareea și durerea abdominală.

Tabloul clinic complet este polimorf, caracterizat prin denutriție ce survine secundar sindromului de malabsorbție, cu întârziere în creșterea și dezvoltarea copiilor, infertilitate, osteroporoză. Boala survine în momentul introducerii glutenului în alimentația copilului (la vârste între 6-24 luni), dar și la orice altă vârstă, cu două vârfuri de prevalență (în copilărie și în decadele 4-5), neexistând diferențe legate de sex. Enteropatia glutenică reprezintă o boală foarte răspândită în lume, cu o prevalență medie de 1:100 – 1:300, atât la copii cât și la adulți.

Trebuie atrasă atenția asupra următoarelor aspecte:

cu toate că simptomele și semnele cele mai frecvente sunt de natură gastrointestinală, mulți pacienți care prezintă modificări histopatologice intestinale caracteristice pentru enteropatia glutenică rămân asimptomatici sau oligosimptomatici pe o perioadă lungă de timp, posibil toată viața;
boala clinic manifestă se întâlnește la 50% dintre pacienții diagnosticați prin screening serologic, iar dintre subiecții simptomatici, doar la 40% este prezent tabloul digestiv clasic, la restul de 60% simptomele digestive sunt minime sau lipsesc;
rar, copiii pot prezenta „crize celiace” caracterizate prin diaree apoasă explozivă, distensie abdominală marcată, deshidratare, hipotensiune arterială, letargie, diselectrolemii severe, inclusiv hipopotasemie.

Diagnostic

Diagnostic biologic

Anticorpii antiendomisium ( EMA) – nu se utilizează foarte des, fiind o investigație costisitoare și adesea poate furniza rezultate eronate;
Anticorpii antitransglutaminază tisulară – transglutaminaza tisulară reprezintă o enzimă intracelulară, inactivă, identificată ca autoantigen pentru anticorpii antiendomisium. Sensibilitatea testului este de 92-100%, iar specificitatea este de 91-100%;
Anticorpii antigliadină deaminată – prezintă atât sensibilitate cât și specificitate crescută. Acești anticorpi dispar după excluderea glutenului din alimentație. Un test serologic pozitiv, la un pacient fără modificări bioptice, poate semnifica un rezultat fals pozitiv ori o formă ușoară de boală sau poate identifica o enteropatie glutenică latentă, înainte de apariția modificărilor lezionale intestinale.

Endoscopia digestivă superioară și examenul histopatologic

Reprezintă standardul de aur în diagnosticarea enteropatiei glutenice.

Tabloul endoscopic clasic include:

tulburări ale pliurilor – rigidizarea, aplatizarea sau absența lor;
vase sangvine submucoase vizibile și aspect de „mozaic” al mucoasei.

Totuși, aceste modificări pot surveni și în alte afecțiuni ce implică duodenul, și anume în boala Crohn, duodenite cronice parazitare sau infecțioase. Vindecarea leziunilor intestinale se petrece într-un interval de timp cuprins între 6-24 de luni, după excluderea glutenului din alimentație, în unele cazuri, refacerea leziunilor poate fi incompletă.

Managementul clinic al enteropatiei glutenice

Se urmează pașii de mai jos:

depistarea și diagnosticarea enteropatiei glutenice;
tratamentul este în principal dietetic cu excluderea glutenului din alimentație;
urmărirea activă a evoluției bolii.

Evoluția enteropatiei glutenice

Este oscilantă, cu perioade de remisiune spontană și de recăderi. Boala nerecunoscută, nediagnosticată și netratată evoluează spre instalarea unui sindrom de malabsorbție cu expresie clinică și biologică severă.

Evoluția este marcată de posibilitatea apariției a numeroase complicații:

enteropatia glutenică refractară;
jejunita ulcerativă;
limfoame cu celule T asociate enteropatiei.

Enteropatia glutenică și diabetul zaharat tip I

Studiile estimează o prevalență a enteropatiei glutenice la pacienții cu diabet de 10 ori mai mare decât la populația generală. În prezent, prevalența crescută și progresivă a enteropatiei glutenice la pacienții cu diabet zaharat tip I este dovedită atât la adulți cât și la copii, ceea ce indică nevoia screeningului serologic la copiii și tinerii cu diabet zaharat tip I. S-a constatat că atât formele asimptomatice cât și cele subclinice de boală au fost asociate cu manifestări digestive nespecifice, recunoscute doar după excluderea glutenului din alimentație. Au existat în schimb manifestări extradigestive precum anemia feriprivă, modificarea densității osoase, manifestări neuropsihice.

Etiopatogenie

Glutenul este o proteină din făina de grâu. Introdus precoce în alimentația copilului poate declanșa un răspuns imun neadecvat. La persoanele cu diabet a fost descris un status inflamator.

Particularități clinice ale enteropatiei glutenice în diabetul zaharat tip I

70-80% din cazuri prezintă EG (enteropatie glutenică) încă de la debutul diabetului zaharat tip I. Doar 10-25% preced diabetul zaharat tip I. Cea mai mare prevalență este în cazul sexului feminin.
Peste 60% dintre cazuri sunt asimptomatice sau în faza silențioasă a bolii.
Simptomele apar doar la 40% dintre cazuri, diareea poate fi interpretată ca fiind secundară neuropatiei autonome vegetative sau insuficienței pancreatice exocrine.
Manifestările extraintestinale sunt pubertatea întârziată, infertilitatea, avorturile recurente, hepatocitoliza, anemia feriprivă, hiposideremia.
Hipoglicemiile își diminuează severitatea odată cu dispariția atrofiei vilozitare. Sunt cauzate de absența inconstantă și insuficientă a macronutrienților prin mucoasa intestinală atrofică.
Evoluția complicațiilor cornice poate fi gravă în prezența enteropatiei glutenice din cauza dezechilibrului glicemic secundar malabsorbției.

Screeningul enteropatiei glutenice

Se recomandă testarea de Ac. T-TG, AGD și EMA pentru sensibilitate și specificitate crescută în determinarea EG.
La pacienții cu teste negative este recomandată testarea anuală în primii 3 ani de la diagnosticare, apoi în intervalul 3-5 ani cel puțin până la pubertate.
Se recomandă biopsia duodenală, considerată „standardul de aur”.

Intoleranța la gluten: știți care sunt simptomele?

Importanța nutriției

Excluderea glutenului din alimentație se va realiza pe toată durata vieții. După excluderea glutenului se va observa o negativare a markerilor serologici în aproximativ 3-6 luni, cu normalizarea aspectului histopatologic al mucoasei duodenului în aproximativ 6-24 luni. Se observă și o ameliorare clinică cu îmbunătățirea stării generale, a vitalității și creșterii staturo-ponderală. La pacienții cu malnutriție și simptome grave, după excluderea glutenului din alimentație s-a observat un regres al simptomelor intestinale și creșterea în greutate, ameliorarea controlului glicemic și scăderea numărului de episoade de hipoglicemie severă.

Totuși, există dovezi că impactul dietei nu este unanim pozitiv, deoarece există riscul diminuării aportului caloric, din cauza introducerii unei noi restricții pe lângă cele specifice diabetului. S-a constatat că pacienții care au scos glutenul din alimentație au un grad mai scăzut de sațietate, astfel încât crește aportul caloric global și nu se observă o ameliorare a HbA1C și creșterea necesarului de insulină. Trebuie precizat că EG netratată predispune la apariția tumorilor maligne ale tractului digestiv și apariția limfomului cu celule T. Dieta fără gluten trebuie menținută toată viața.

Cereale și alimente permise

Porumb, amidon de porumb, orez, făină de orez, făină de fasole, hrișcă, soia, cartofi, amidon de cartofi, tapioca, mei, ovăz;
Fructe și vegetale proaspete, congelate sau conservate;
Carne, ouă;
Lactate și brânzeturi fără urme de gluten;
Ulei, nuci, alune, semințe, unt de arahide;
Înghețată, gemuri fără gluten sau zahăr;
Condimente, sare, sos de soia, oțet fără gluten;
Cafea, ceai, băuturi alcoolice fără gluten.

Mare atenție și la alte produse care pot conține gluten: alcoolul provenit din cereale, unele medicamente, multivitaminele, pasta de dinți, rujurile, adezivii folosiți la timbre, produsele cosmetice. Pacienții cu EG sunt nevoiți să se informeze și să urmărească toată viața etichetele alimentelor. În unele cazuri poate surveni o intoleranță la lactoză, în special la cazurile mai grave. Se recomandă suplimentare cu fier, acid folic, vitamina B12, calciu, magneziu, potasiu.

Bilanțul clinic al pacientului cu EG se va realiza la 6 luni sau la 1 an. În concluzie, enteropatia glutenică este întâlnită de aproximativ 10 ori mai frecvent la diabetici decât în populația generală, screeningul serologic de rutină fiind recomandat de către unii specialiști tuturor pacienților – copii, adolescenți și tineri cu DZ tip 1.