Enteroviroza sau gastroenterita infecțioasă acută

Enterovirozele sunt un grup de afecțiuni acute din categoria enterocolitelor, fiind definite prin etiologia lor virală. Sunt în general autolimitate prin eliminarea virusului pe cale digestivă, prin scaun. Pot apărea atât la adult, cât și la copil și au ca poartă de intrare calea orală, prin ingestia de alimente ori lichide contaminate sau prin transmitere interumană, prin contact direct cu pacienții simptomatici, fără respectarea metodelor de igienă. Sunt mai frecvente în sezonul cald, dar pot apărea în orice perioadă a anului, fiind dependente de mai mulți factori: colectivități, alimentație publică, scădere imunitară.

Cele mai frecvent întâlnite virusuri în cazul enterocolitelor cu origine virală sunt: enterovirusurile, rotavirusurile, virusul Norwalk, adenovirusurile.

Etiologia poate fi uneori decelată prin analiza probelor de scaun. Simptomatologia este asemănătoare, chiar dacă virusul implicat este diferit, și presupune greață, vărsături, febră, uneori înaltă, frisoane, deshidratare la pacienții cu vârste foarte mici, vârste înaintate sau cu vărsături incoercibile și multiple scaune diareice zilnice. Trebuie acordată o atenție deosebită semnelor clinice de deshidratare, din cauza riscului mare de complicații. Uneori, mai pot apărea și scaune cu striuri sangvinolente, prin afectarea mucoasei intestinale sau a mucoasei rectului și anusului. Tratamentul este în general suportiv, de rehidratare și reducere a frecvenței scaunelor, iar în cazurile grave, este administrat parenteral. Se asociază cu regim igieno-dietetic strict, până la normalizarea aspectului scaunelor.

Enteroviroza sau gastroenterita infecțioasă acută – introducere

Gastroenterita infecțioasă acută este frecvent întâlnită în întreaga lume, majoritatea cazurilor fiind cauzate de agenți patogeni virali. Poate afecta atât adulții, cât și copiii, cu predilecție în sezonul cald, dar este întâlnită și în afara acestui sezon, din cauza rapidității și modalităților de transmitere.

Epidemiologie

În Statele Unite, gastroenterita infecțioasă poate duce la morbiditate semnificativă, în special în rândul pacienților tineri sau vârstnici, iar în țările subdezvoltate, reprezintă o cauză importantă de deces, în special la sugari. Potrivit Centers for Disease Control, în întreaga lume, infecțiile virale cu gastroenterite determină anual peste 200.000 de decese în rândul copiilor [1,2]. Pot apărea cazuri izolate, dar gastroenterita virală apare mai frecvent în focarele din colectivități, cum ar fi grădinițe, școli, centre de zi, instituții medicale și nave de croazieră.

Enteroviroza – etiologie

Cel mai frecvent se identifică următoarele virusuri implicate: rotavirusul, norovirusul, adenovirusul, astrovirusul. Cu toate acestea, în multe cazuri nu poate fi identificat agentul patogen, din cauza evoluției rapide a simptomatologiei și a faptului că afecțiunea este, în general, autolimitantă. Norovirusul este cea mai frecventă cauză, fiind responsabil pentru 90% din cazurile epidemice de diaree la nivel mondial și de aproximativ 50% din toate cazurile de gastroenterită virală.

Înaintea vaccinării de rutină, rotavirusul era cea mai frecventă cauză a bolilor diareice în populația pediatrică. Alte cauze virale, cum ar fi adenovirusul, sapovirusul și astrovirusul, reprezintă 2 până la 9% din cazuri la nivel mondial, cu o prevalență mai mare pentru copii decât pentru adulți [1,2].

Modul de transmitere este pe cale fecal – orală, prin alimente și apă sau alte lichide contaminate ingerate, dar și pe cale aeriană.

Gastroenteritele sau enterocolitele presupun apariția unei inflamații la nivelul mucoasei intestinale, cauzate de infecția virală, care antrenează apariția scaunelor moi sau apoase frecvente, prin alterarea absorbției lichidelor la acest nivel și exsudatul inflamator aferent. Manifestările clinice ale gastroenteritei virale sunt urmarea efectelor pe care virusurile, împreună cu citotoxinele specifice, le au asupra enterocitelor intestinale. Virusul folosește enterocitele pentru a se replica, ceea ce duce la interferența cu producția de enzime, care, la rândul său, duce la malabsorbție și diaree osmotică.

Pierderea funcției celulare poate duce la anomalii electrolitice și la tulburări acido-bazice. Virusul este eliminat prin fecale și/sau vărsături. Încărcătura virală maximă în scaun apare în primele 24 – 48 de ore de la debutul simptomatologiei. Unele studii arată că excreția virală poate continua și câteva săptămâni după dispariția simptomelor.

Manifestări clinice în enteroviroză

• Diaree – peste 3 scaune, frecvent apoase, însoțite de dureri abdominale sau crampe.
• Febră.
• Greață.
• Vărsături.

Examen clinic

La examenul clinic apar tahicardia, febra ușoară, deshidratarea, facies palid, dureri la palparea abdomenului – difuze sau periombilicale. Simptomatologia este de obicei autolimitată, cu durata de 1 – 3 zile, maximum 1 săptămână. În cazurile în care simptomatologia persistă timp de peste 1 săptămână, se consideră că nu mai este o gastroenterită acută. Simptomele au debut rapid, cu apariția lor la 1 – 2 ore după primele semne. Frecvent, sunt identificați și alți membri ai familiei sau colectivității care au simptome similare [3,5].

Evaluare paraclinică

Este necesară în prezența unor simptome accentuate, asociate cu semne de deshidratare, la vârste extreme sau pacienți imunodeprimați. Include hemoleucogramă, teste de inflamație, ionogramă serică, creatinină serică, testări specifice din materii fecale, pentru anumite virusuri (rotavirus, norovirus). Evaluarea paraclinică poate fi normală la pacienții cu stare generală bună, datorită caracterului autolimitat al afecțiunii.

Semne clinice de agravare

• Stare generală modificată – adinamie, iritabilitate, somnolență.
• Vărsături incoercibile.
• Scaune apoase frecvente (6/zi).
• Diaree apoasă, cu durata de peste 3 zile, fără răspuns la tratamentul administrat.
• Scaune cu sânge, puroi sau mucus.
• Dureri abdominale colicative sau apărare musculară.
• La copii – oligurie (3 pamperși/zi), plâns fără lacrimi, pliu cutanat persistent, fontanelă anterioară deprimată la sugari [3].

Aspecte clinice și epidemiologice, în funcție de etiologie

Enterocolita cauzată de rotavirus

Rotavirusul este un virus ARN dublu catenar. Infecția cu rotavirus este universală în rândul oamenilor și aproape toți copiii dobândesc anticorpi până la vârsta de 3 ani. Diareea cauzată de infecția cu rotavirus este pe primul loc în lume la capitolul de afecțuni digestive la copii.

Simptomele cuprind vărsături acute, urmate de câteva zile de diaree, dureri abdominale, crampe, anorexie și febră scăzută. În cazul sugarilor și copiilor mici, riscul de deshidratare este mai mare în cazul unei infecții cu rotavirus, decât alți agenți patogeni virali ai gastroenteritei. Eliminarea virală a particulelor infecțioase poate avea loc în scaun, timp de până la 10 zile. Adulții sunt mai susceptibili de a dezvolta o infecție asimptomatică, cu o creștere a titrului de anticorpi.

Persoanele imunodeprimate pot dezvolta manifestări clinice pe o perioadă mai îndelungată, cu excreție prelungită a virusului prin scaun. În cazul infecției cu rotavirus, apare o alterare a excreției de electroliți la nivel intestinal și afectarea metabolismului celulelor parietale intestinale, cu malabsorbție secundară.
În anul 2006, a fost introdus vaccinul împotriva rotavirusului, care se administrează oral copiilor în două doze, începând cu vârsta de 6 săptămâni, la interval de minimum 4 săptămâni între doze. Schema de vaccinare se recomandă a fi încheiată înainte de 16 săptămâni de viață, dar poate fi administrată și în termen de până la 24 de săptămâni. După introducerea acestui vaccin și utilizarea lui pe scară largă în S.U.A. și țările europene, rata spitalizărilor și complicațiilor cauzate de infecția cu rotavirus, în rândul copiilor mici și a sugarilor, a scăzut cu circa 55%, din 2006 până în 2014 [5].

Enterocolita cauzată de norovirus

Norovirusul este un virus ARN monocatenar, din familia calicivirusurilor. Este cea mai frecventă cauză a bolii epidemice diareice, reprezentând peste 90% din focarele de gastroenterită virală și aproximativ 50% din cazuri la nivel mondial.
Norovirusul poate rezista la îngheț, la încălzire și la produsele dezinfectante comune, care conțin alcool sau clor. Este o cauză frecventă a focarelor în colectivități. Debutul poate fi brusc, incluzând crampe abdominale și greață, urmate de vărsături și/sau diaree, mialgii, stare de rău și febră de până la 39 ºC. Boala este autolimitată la aproximativ 72 de ore, cu excepția persoanelor imunodeprimate sau a pacienților cu vârste extreme.
Infecția cu norovirus provoacă modificări histopatologice la nivelul jejunului, cu durata de aproximativ două săptămâni de la debutul bolii. Absorbția grăsimilor și a d-xilozei scad, la fel ca activitatea enzimelor. Spre deosebire de rotavirus, nu apare producția de enterotoxine. Din cauza stabilității sale relative în mediu, norovirusul este implicat în aproape 50% din toate focarele de origine alimentară. Norovirusul este prezent pe tot parcursul anului [2].

Enterocolitele cauzate de alte virusuri

Alte cauze virale ale gastroenteritei virale acute includ adenovirusul, sapovirusul și astrovirusul, care pot provoca între 2 și 9% din cazurile de gastroenterită virală, cu incidență mai mare în țările în curs de dezvoltare. De asemenea, aceste virusuri afectează mai mult copiii, decât adulții.
Tratamentul enterocolitelor de origine virală
Tratamentul de elecție este cel simptomatic. Se utilizează andiareice, antiemetice și săruri de rehidratare, la care se pot adăuga medicamente antialgice, antipiretice, după caz. Cel mai important obiectiv al tratamentului este menținerea stării de hidratare și contracararea eficientă a pierderilor de lichide și electroliți. Tratamentul intravenous este recomandat pacienților deshidratați sau celor care nu pot tolera fluidele orale. Se utilizează ser fiziologic, soluție de glucoză 5% sau ringer, după caz. Există dezbateri cu privire la utilizarea medicamentelor antidiareice. Medicamentele care conțin difenoxilat sau loperamidă nu sunt recomandate la pacienții vârstnici.

Tratamentul enterocolitelor de origine virală

Tratamentul de elecție este cel simptomatic. Se utilizează andiareice, antiemetice și săruri de rehidratare, la care se pot adăuga medicamente antialgice, antipiretice, după caz. Cel mai important obiectiv al tratamentului este menținerea stării de hidratare și contracararea eficientă a pierderilor de lichide și electroliți. Tratamentul intravenous este recomandat pacienților deshidratați sau celor care nu pot tolera fluidele orale. Se utilizează ser fiziologic, soluție de glucoză 5% sau ringer, după caz. Există dezbateri cu privire la utilizarea medicamentelor antidiareice. Medicamentele care conțin difenoxilat sau loperamidă nu sunt recomandate la pacienții vârstnici.

Pentru rehidratarea orală, unele studii au arătat că soluțiile de rehidratare orală disponibile comercial, care conțin electroliți, sunt superioare băuturilor pentru sportivi și altor forme de rehidratare orală [4].

Regimul igeno-dietetic în enteroviroză

Cuprinde recomandări privind regimul alimentar și respectarea unor precauții legate de contactul cu alte persoane sau de igienizare a spațiilor și obiectelor utilizate în comun.

Model de dietă recomandată adulților în caz de diaree acută

Faza 1 (primele 1 – 2 zile) – dieta hidrică. Dacă bolnavul nu prezintă vărsături, se administrează lichide fracționat, din oră în oră, sub formă de ceaiuri de mentă, mușețel, tei, fără zahăr sau ușor îndulcite, sucuri de fructe diluate (suc cu efect astringent): afine, coarne, mere. Lichidele vor fi ușor călduțe. Dacă bolnavul prezintă vărsături, se administrează apă fiartă și răcită (din 5 în 5 minute, cu lingurița), circa 2 – 3 l/zi, în funcție de gradul de deshidratare al bolnavului.
Faza 2 (ziua 3 – până la normalizarea scaunului). Se recomandă supe limpezi de legume cu sare, supe mucilaginoase, mucilagii de orez, orez pasat, supă de morcovi pasați. Dacă evoluția este favorabilă, se introduc în alimentație paste făinoase fierte în apă, supe/creme de legume (fără cartofi), brânză de vaci stoarsă, telemea desărată, urdă (adăugată în paste făinoase), mere coapte sau rase, carne slabă, fiartă sau sub formă de rasol, pește slab fiert, pâine albă veche de o zi, albuș de ou în preparate (sufleuri, budinci), legume date prin sită.
Alimente excluse: carne grasă, deserturi cu conținut mare de grăsimi, unt sau margarină, smântână grasă, fibrele care se găsesc în fructe și legume crude, legume, cereale integrale, nuci, semințe, fructe uscate, fructe de pădure, leguminoase (linte, fasole boabe, mazăre), porumb, broccoli, spanac, varză, conopidă, ceapă, varză de Bruxelles, suc de prune, băuturi carbogazoase, băuturi care conțin cafeină, ceai negru, cafea.

Model de dietă recomandată copiilor în caz de diaree acută

Alimente permise: pâine prăjită, sticksuri cu sare, grisine, supă de zarzavat (morcov, dovlecel, albitură, broccoli), fără roșii, cartofi, orez (pilaf) cu puțin ulei de floarea-soarelui, morcov (supă, sote), carne de vită sau pui fiartă, la grătar sau cuptor, paste făinoase, brânză dulce de vaci, caș, urdă, telemea de vacă, iaurt fără zer, banane bine coapte, măr copt, lapte fără lactoză.
Băuturi permise: apă plată, ceai de mentă îndulcit cu glucoză pulvis sau zahăr 5%.
Alimente interzise: lapte de vacă, lapte cu formulă obișnuită, supă de carne, cartofi, legume cu multe fibre, fructe crude (excepție, banană).

Majoritatea pacienților cu gastroenterită virală acută, care se prezintă în ambulatoriu sau la departamentul de urgență, pot fi tratați acasă în siguranță. Adulții beneficiază adesea de medicamente antiemetice la domiciliu, deși medicamentele antiemetice la domiciliu nu sunt recomandate copiilor mici. Pacienții cărora li se recomandă internarea în spital sunt cei care prezintă semne sau simptome de deshidratare, vărsături insolubile, tulburări electrolitice severe, insuficiență renală semnificativă, dureri abdominale severe sau sarcină, sugari ori pacienți vârstnici.

Diagnostic diferențial

Enterocolitele virale acute sunt în general autolimitate, dar trebuie excluse alte cauze mai severe ale simptomelor pacientului.
Enterocolita cauzată de toxine bacteriene provoacă frecvent simptome foarte asemănătoare celei virale și tratamentul este similar cu cel al enterocolitei virale. Cauze potențiale pot fi agenții patogeni precum Salmonella, Escherichia coli, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia și Clostridium difficile.
Apendicita acută, diverticulita, boala inflamatorie intestinală, obstrucția intestinală sau colecistita – dacă istoricul pacientului sau examenul fizic justifică acest lucru.
Bolile virale ale căilor respiratorii superioare și anumite tipuri de pneumonie bacteriană pot prezenta, de asemenea, simptome similare cu cele ale enterocolitelor virale.

Prevenția enterocolitelor acute

Indiferent de etiologia enterocolitelor, prevenția cuprinde câteva măsuri esențiale, și anume:

• igiena suprafețelor pe care se prepară alimentele, în bucătării comune sau private (unități de alimentație publică sau la domiciliu);
• evitarea contactului dintre alimentele crude și cele preparate (inclusiv în frigider);
• igiena obiectelor utilizate în alimentația publică;
• spălarea legumelor și fructelor;
• respectarea timpului de preparare termică a alimentelor supuse acestui proces;
• identificarea și izolarea cazurilor de enterocolite, pentru limitarea transmiterii agenților patogeni.

În general, prognosticul este foarte bun. Enterocolita virală este autolimitată, în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, este important ca pacientul să continue să își mențină hidratarea orală, chiar dacă nu solicită îngrijiri medicale. Mortalitatea apare la vârste extreme și la persoanele imunodeprimate. Calcivirusurile sunt asociate cu mai multe decese decât rotavirusurile. Norovirusurile au fost implicate în multe focare în colectivități, iar diareea este adesea severă. Tulpinile mai noi de norovirus au evoluat și continuă să fie mai virulente [5,3,7].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Aliabadi, N.; Tate, J. E.; Haynes, A. K.; Parashar, U. D. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sustained decrease in laboratory detection of rotavirus after implementation of routine vaccination – United States, 2000 – 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Apr 10; 64(13):337–42;

2. Glass, R. I.; Parashar, U. D.; Estes, M. K. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2009 Oct 29; 361(18):1776–85;

3. Shane, A. L.; Mody, R. K.; Crump, J. A.; Tarr, P. I.; Steiner, T. S.; Kotloff, K.; Langley, J. M.; Wanke, C.; Warren, C. A.; Cheng, A. C.; Cantey, J.; Pickering, L. K. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29; 65(12):1963–1973;

4. DuPont, H. L. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997 Nov; 92(11):1962–75;

5. Parashar, U. D.; Nelson, E. A.; Kang, G. Diagnosis, management, and prevention of rotavirus gastroenteritis in children. BMJ. 2013 Dec 30; 347:f7204;

6. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/viral-gastroenteritis;

7. https://medlineplus.gov/gastroenteritis.html.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover