Epilepsia, manifestări psihopatologice

Epilepsia reprezintă una dintre cele mai complexe și mai studiate afecțiuni medicale, având elemente clinice atât neurologice, cât și psihiatrice, și de asemenea largi implicații psiho-sociale, dar și medico-legale. Cele mai frecvente manifestări sunt cele paroxistice, care privesc criza în sine, cele intercritice și cele de lungă durată, cu aspect permanent.

Dezvoltarea manifestărilor psihice are un mecanism patogenic multifactorial care ține de evoluția bolii neurologice în sine, afectării cerebrale focale, traumatismele craniene repetate, episoadele de hipoxie cerebrală, dar și neurotoxicitatea unor medicamente antiepileptice din primele generații. Astăzi, odată cu apariția de noi molecule terapeutice, precum și de mijloace non-medicamentoase, implanturile de electrozi și tehnici non-invazive, incidența simptomelor iatrogene s-a diminuat considerabil.

Cuprins

Epilepsia – introducere

Epilepsia, manifestări psihopatologice

Manifestări intracritice în epilepsie

Epilepsia, principalele tulburări legate de memorie în timpul crizelor

Epilepsia – concluzii

Bibliografie

Epilepsia – introducere

Cunoscută încă de la Hippocrate, epilepsia reprezintă una dintre cele mai complexe și cele mai studiate afecțiuni medicale, cu largi implicații sociale, fiind studiată atât din perspectivă neuro-biologică, cât și psihiatrică și psihologică [2,3,9]. Până în secolul al XVII-lea a fost considerată o boală produsă prin intervenții supranaturale, dar și astăzi multe dintre mecanismele ei rămân puțin cunoscute, deși studiul etiopatogenic beneficiază de aportul tehnicilor imagistice, moleculare și exploratorii microchirurgicale.

Epilepsia, manifestări psihopatologice

În ceea ce privește manifestările psihopatologice, cele care fac obiectul psihiatriei, după L. Michaux, acestea pot fi împărțite în trei categorii [8]:

• manifestări cu caracter net paroxistic sau pericritice;
• manifestări temporare intercritice;
• manifestări psihice permanente.

Manifestările cu caracter net paroxistic sunt manifestări polimorfe și heterogene, care interesează procesele și funcțiile psihice indiferent de rang sau de localizare cerebrală, având în comun faptul că survin în jurul crizelor epileptice. Marea varietate clinică a crizelor epileptice reflectă modul în care se desfășoară procesul de recrutare și propagare a descărcărilor epileptice, astfel încât orice structură morfofuncțională poate fi implicată, fie excitator, fie inhibitor, antrenând o multitudine de simptome și manifestări psihice în funcție de ariile cerebrale și conexiunile dintre ele [9].

După Udrea C., manifestările precritice sunt clasificate separat de manifestările intracritice [13] Aceste manifestări precritice sunt rare și nu au corelație patogenică cu focarul epileptogen. Sunt descrise modificări ale ritmului somn-veghe, pacienții prezintă schimbări ale dispoziției înaintea crizelor, fie devin iritabili, iritați, dificili pentru anturaj, fie din contră au stare de euforie nejustificată, sunt veseli și expansivi.

Manifestări intracritice în epilepsie

În schimb, manifestările intracritice sunt corelate clinico-patogenic cu forma de epilepsie de care suferă bolnavul. Caracterul lor este brusc, de scurtă durată, remisie spontană și tendință la repetare.

Acestea pot fi grupate în următoarele categorii:

• aura psihică;
• tulburări paroxistice ale stării de conștiență, calitative și cantitative;
• tulburări paroxistice senzoriale (iluzii, halucinații, tulburări gnozice);
• tulburări paroxistice de memorie;
• tulburări paroxistice de gândire;
• tulburări paroxistice de limbaj;
• tulburări paroxistice afective;
• tulburări paroxistice comportamentale.

Epilepsia și aura

Este un complex senzorial care precedă criza epileptică, dar clinic și patogenic poate fi considerată că face parte din ea, fiind în legătură strictă cu focarul de descărcare și având un caracter unic, unitar și imuabil pentru fiecare pacient [13]. Totuși aura poate să lipsească în aproape 50% din cazuri [13].

Când se produce, aura se exprimă prin fenomene disociative de tip derealizare (impresia de schimbare indicibilă a realității înconjurătoare) sau depersonalizare (impresia de schimbare indicibilă a propriei persoane), cu schimbări rapide ale stării afective, uneori cu caracter plăcut, aproape extatic, și tulburări de gândire de tip gândire forțată – idei și gânduri intruzive, de tip mentism, cu caracter stereotipic, ce trebuie diferențiate de sindromul de influență xenopatic din schizofrenie sau de impulsurile invazive din tulburarea obsesiv compulsivă.

Pierderea conștienței

Apare întotdeauna în crizele grand-mal, atunci când pacientul cade din picioare și prezintă fenomene complexe motorii, dar și în cele petit-mal dacă sunt generalizate, deși pacientul nu cade din picioare, dar are loc întreruperea vorbirii și activității. În crizele temporale apar modificări ale conștiinței de tip „falsa absență temporală”, cu automatisme gestuale păstrate, dar și stări de confuzie, obnubilare, sau „dreamy state” [2,3,9].

Tulburările senzoriale

Cuprind iluzii, senzații de déjà-vu, déjà conuu sau jamais vu, jamais connu, dreamy state sau halucinații [4,9]. Halucinațiile auditive și vizuale sunt cele mai frecvente, iar cele vizuale sunt deseori complexe, panoramice, cinematografice, cu desfășurări ample de scene sau situații din trecutul personal. Halucinațiile olfactive sunt caracteristice crizelor uncinate [5,9], iar halucinațiile vestibulare implică senzația de plutire, rotire, rostogolire și deplasare a obiectelor în spațiu. Halucinațiile gustative sunt rare [9,13]. Mai apar tulburări gnozice de tip paroxistic, când subiectul pierde pentru câteva secunde capacitatea de a recunoaște obiecte sau persoane după aspectul lor, precum și tulburări de schemă corporală, halucinații intero și proprioceptive.

Epilepsia, principalele tulburări legate de memorie în timpul crizelor

Sunt crizele lacunare amnezice, acestea putând fi totale sau parțiale, când pacientul își amintește vag și selectiv anumite aspecte din realitatea înconjurătoare din momentul crizei, aspecte ale propriului comportament sau senzații personale. Fenomenul de „memorie panoramică” descris și denumit de Jackson drept „dipolpie mintală”, în care pacientul are senzația că nu este el însuși, implică deopotrivă procese senzoriale dar și cognitive.

Tulburările de gândire din timpul crizei

Îmbracă aspectul patognomonic al „gândirii forțate”, ce se deosebește de gândirea „impusă” sau automatismul mintal, cu inserția gândurilor prin forțe xenopate, cum apare în cazul pacienților cu schizofrenie, dar și de gândurile și impulsurile intruzive și egodistonice din sindromul obsesional. Acest flux de idei se derulează cu mare viteză, cu aspect de mentism și la un moment dat se poate întrerupe brusc, cu aspect de vid mintal [13].

Tulburările afective

Au și ele caracter paroxistic, fie sub forma euforiei, exaltării, atunci când pacientul se află la polul expansiv, cu manifestări mimico-gestuale corespunzătoare și crize de râs nemotivate, fie sub forma unor crize de anxietate majoră, care pe fondul obnubilării sau îngustării câmpului conștiinței, pot să ducă la reacții de apărate, agresiune sau auto-agresiune grave. Uneori au loc crize de scurtă durată cu aspect depresiv și crize de plâns.

Așadar tulburările comportamentale, justificate de fondul afectiv adiacent și tulburări calitativ ale conștiinței pot să aibă o mare gravitate, punând în pericol viața pacientului [13] sau ai celorlalți oameni și reprezintă acte medico-legale [12], care necesită expertiză psihiatrică [9].

Pe lângă acestea pot să apară tulburări de comportament de tip dispomanie și hiperfagie. Hipersexualitatea, cu dezinhibare pulsională și comportament inadecvat apare în crizele de epilepsie de lob frontal sau temporal, deseori de cauză tumorală [13]. Alteori apar crize de furie nejustificate, crize clastice sau gesturi și comportament bizare și decuplate de sens sau motivație.

Crizele vegetative

Se manifestă prin dureri abdominale, greață, vărsături, roșeață sau paloare tegumentară, bradi sau tahicardie, bradi sau tahipnee, transpirații profuze și sialoree, pe care Penfield le-a atribuit sistemului simpatic sau parasimpatic, în funcție de localizarea hipotalamică a focarului de descărcare [10]. De asemenea pot surveni crize de termoreglare, unele dintre ele fatale, fiind responsabile pentru unele cazuri de moarte subită fără cauză aparentă la pacienții cu epilepsie [11].

Tulburările intercritice

Sunt mai rare, ele apar doar la 5-10 % dintre pacienți [9], și se întinde pe perioade variabile, de la ore la săptămâni, survenind episoadelor comițiale. După Predescu, este foarte important de urmărit raportul dintre manifestările intra și intercritice, pentru că uneori accesele paroxistice sunt net delimitate și se termină odată cu criza motorie, dar în alte cazuri acestea se prelungesc sau confluează cu manifestările intercritice, ducând la un amalgam de simptome și stări. În unele cazuri manifestările intercritice sunt entități clinice de sine stătătoare, ușor de recunoscut. Întotdeauna raportul între cele două tipuri de manifestări se supune efectului de „balanță” terapeutică, mai exact când episoadele paroxistice sunt cupate din star, le aduc în prim-plan pe celelalte și invers.

Stările crepusculare

Sunt manifestări complexe care antrenează toate palierele și funcțiile psihice, începând cu starea de conștiență. Se produce o îngustare particulară a stării de conștiență, care îi lasă posibilitatea pacientului de a face acte sau de se implica în acțiuni relativ coordonate, totuși lipsite de critică și de discernământ. Aceste stări durează de la câteva ore la câteva săptămâni. Uneori se remit brusc, alteori se sting treptat. În unele cazuri, la sfârșitul acestei stări se instalează un episod de somn prelungit sau o nouă criză de tip grand-mal. Pacientul prezintă amnezia lacunară a evenimentelor, dar în tot acest timp el poate să aibă un automatism ambulator complex, să mănânce, să se îmbrace, să călătorească în destinații îndepărtate, pe jos sau în mijloace de transport, ferindu-se de pericole. Așadar la o primă observație, el are un aspect normal. În realitate însă gândirea sa este vâscoasă, dezlânată și perseverentă, însoțită de un comportament inadecvat și necaracteristic pentru pacient. Uneori pot izbucni crize clastice, crize de furie sau crize de violență rece, neașteptate și neobișnuite, de cruzime ieșită din comun.

Stările de obnubilare și confuzionale epileptice

Se produc atunci când pacientul este obtuz, dezorientat temporo-spațial, alo și autopsihic, incapabil să răspund complet și profund la întrebările care i se pun. Aceste stări au un fond afectiv anxios, cu tendința la agitație și uneori cu descărcări nervoase și precipitări de furie. Acestea au un caracter episodic și repetitive, ceea ce ajută la stabilirea caracterului atunci când se produc la distanță de criză și istoricul medical nu poate fi stabilit, deși uneori sunt dificil de diferențiat de stările toxice, metabolice, tumorale sau traumatice și de crizele disociative sau conversive.

Epilepsia – stările delirante și halucinatorii

Se suprapun unui fond de conștiență de tip crepuscular sau oneoroid peste care curg impresii, imagini, fenomene productive și acestea pot la rândul să impregneze câmpul conștiinței, ceea ce face greu de distins fondul de elementele adăugate. Halucinațiile, cele mai frecvent auditive sau vizuale, sunt complexe, prelungite, scenice sau panoramice, macabre, terifiante, intens colorate sau de tonalități ample. Uneori acestea capătă valoare simbolică și semnificații pentru pacienți care le interpretează și prelucrează delirant, ceea ce duce la constituirea delirului și mai departe la tulburări de comportament. Participarea afectivă este în general negativă, anxioasă, deși uneori se produce disociat, cu detașare afectivă incomprehensibilă.

Tulburările episodice de dispoziție

Sunt relatate de pacienți ca „zile proaste” și/sau „zile bune”, atunci când cei din jur sunt surprinși de aspectul capricios al dispoziției lor. Rareori pacientul este euforic, cuprins de avânt și impulsuri greu de stăpânit. Fondul cel mai frecvent este anxios, iritabil, tensionat care se poate transforma rapid în nervozitate, neliniște sau agitație psihomotorie. Mai mulți autori au descris dispoziție depresivă intensă la pacienți care au comis acte sau tentative suicidare, găsind că riscul suicidului la aceștia este de 4-5 ori mai mari decât în populația generală [1,9], dar este și mai frecvent în epilepsia de lob temporal [6,12]. De asemenea actele de autovătămare sunt mult mai frecvente decât în populația generală [7,9]. Așadar aceste episoade, deși foarte scurte, între ore și zile, pot fi deosebit de periculoase. Tulburările psihotice interictale sunt și ele frecvent întâlnite [14]. În mai mult cazuri, pacienții au o perioadă de 1-2 zile după criză, ca un „interval de luciditate” înainte să dezvolte episodul productiv [12].

Tulburările psihice permanente

Se referă la acele modificări psihopatologice care au o întindere de durată la pacienții cu epilepsie, indiferente de accesele neuromotorii. Atunci când se regăsesc toate, se poate vorbi despre tulburarea de personalitate epileptică, concept introdus de Clark în 1914 și dezvoltat ulterior de Minkowska și alții. Ulterior însă numeroși autori au contestat caracterul unitar al acestei tulburări, făcând-o incompatibilă cu o structură de personalitate psihopatologică [9,12], așa cum se consideră grupul tulburărilor de personalitate acceptate, definite prin caracterul permanent, stabil și nemodificabil după vârsta adolescenței, fiind în prezent tot mai mult abandonată [12].

Totuși pacienții cu epilepsie au câteva trăsături comune de personalitate și afectivitate. Instabilitatea dispoziției la pacienții cu epilepsie a fost descrisă și atestată științific încă din secolul XIX, de către neurologii francezi Falret și Féré [9]. Pe lângă acest oscilații fondul timic este dominat de insatisfacție, pesimism și susceptibilitate, care uneori pot să treacă în partea cealaltă, către optimism și veselie neașteptată.

O altă trăsătură caracteristică pacienților cu epilepsie este iritabilitatea de fond, dublată de crize coleroase, de mânie și frustrare [9,12]. Instabilitatea emoțională este una dintre caracteristicile dominante ale tabloului clinic la copii [12].

Vâscozitatea ideo-afectivă, cuprinde pe de o parte lentoarea ideomotorie, cu bradikinezie și bradipsihie, iar pe de altă parte aspectul bipolar al personalității epilepticilor, așa cum descria Minkowska, care alternează între un pol adeziv și unul exploziv. Aderența excesivă față de obiecte, lucruri comune și rutine, întâlnită foarte frecvente în tabloul clinic, se manifestă deopotrivă și printr-o atitudine sâcâitoarea față de anturaj și față de personalul medical care este asaltat de întrebări, plângeri și solicitări, proliferate cu o mare tenacitate și cu o atitudine asertivă [9]. Această solicitudine poate fi brusc întreruptă, la cea mai mică frustrare, transformându-se într-o veritabilă criză coleroasă, cu potențial amenințător, urmată de episoade depresive prelungite. În sprijinul aspectului bipolar au intervenit și observațiilor alți autori cunoscuți, cum ar fi Bleuler sau Wallon [9].

În timp, odată cu procesul natural de îmbătrânire, dar și mai devreme prin degradare fizică și mintală, se poate instala un sindrom demențial. Aspectul particular al acestei forme de demență, nerecunoscută în manualele actuale de diagnostic, se referă la o îngustare continuă a sferei preocupărilor și intereselor, bolnavul făcându-se remarcat atât prin scăderea performanțelor cognitive, cât și prin caracterul egocentric și egoist al comportamentului [9,12].

Epilepsia – concluzii

Toate aceste tulburări neuro-psihice au fost puse pe seama evoluției în sine a bolii cerebrale, a traumatismelor cerebrale prin căzături repetate, a crizelor de hipoxie, dar și a neurotoxicității medicamentelor antiepileptice, în special cele din primele generații. Astăzi, odată cu introducerea noilor medicamente antiepileptice, dar și a altor mijloace de tratamente, prin implantare de electrozi sau prin tehnici neinvazive, rata acestor manifestări iatrogene a scăzut semnificativ.

Referințe bibliografice:

1. Barraclough B. Suicide and Epilepsy in Epilepsy and psychiatry in Reynolds E.H. and Trimble M.R. (eds) Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1981, 72-6;
2. Baker G.A., Jacoby A., Chadwick D.W. – The association of epilepsy and psychopathology: a comunity study, Epilepsy Research, Volume 25, Issue 1, September 1996, Pages 29-39;
3. Caplan R. – Psychopathology and Epilepsy: A two way Relantionship Epilepsy Curr, 2012 Sep-Oct; 12(5): 201–202;
4. Engel J., Calecott-Hazard S., Banler E., – Neurobiology of Behavior Anatomic and Psychological implications related to Epilepsy, Epilepsia, 27(2), 1986, S3-S13;
5. Hawks C., Disorders of smell and taste in Martin A. Samuels and Steven K. Feske (eds) Office Practice of Neurology, 2nd edition, 2003;
6. Hawton K., Fagg J., and Marsack P., Association between epilpesy and attempted suicide, Journal of neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 43, 168-70;
7. Meyer N. Et al – Self-harm in people with epilepsy: a retrospective study cohort, Epilepsia, 55(9), 2014, 1355-65;
8. Michaux L. Psychiatrie, Flammarion et Cie, Paris, 1965;
9. Milea Șt. , Roman I., Tulburările psihice în epilepsii în Predescu V. – Psihiatria vol II, Editura Medicală, București 1998;
10. Penfield W, Jasper H Epilepsy and the functional anatomy of the brain, Brown; Little and Co, Boston 1954;
11. Pollandt S., Bleck T.P., Thermoregulation: from basic basic neuroscience to clinical neurology in Michael J. Aminoff, Fracois Boller and Dick F. Swaab (eds) Handbook of Clinical Neurology, Elsevier, 2020;
12. Toone B. – Epilepsy in Gelder M., Andreasen N., Lopez-Ibor J., Geddes J. (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry 2nd edition, Oxford University Press, 2009, 1077-81;
13. Udrea C. Tulburările psihice în epilepsie în Prelipceanu D. (ed) Psihiatrie Clinică, Editura Medicală, 2011;
14. Verrotti A. et al – Epilepsy: pathogenesys, risk factors and prevention, Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Apr; 4(2): 365–370.

Dr. Augustin Cupșa

medic specialist psihiatru