Esofagul Barrett, precursorul adenocarcinomului esofagian

Dr. Teodora Lupu, Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București

Esofagul Barrett reprezintă singura afecțiune esofagiană considerată a fi precursor al adenocarcinomului esofagian. Cancerul esofagian face parte din categoria malignităților cu cel mai mare indice de letalitate, alături de cancerul hepatic, pancreatic și pulmonar. Acesta reprezintă a șasea cauză de deces prin cancer și este al nouălea cel mai frecvent tip de cancer ca frecvență la nivel mondial. Din punct de vedere anatomopatologic, se disting două subtipuri majore: carcinomul scuamos și adenocarcinomul esofagian. Acestea sunt diferite atât din punct de vedere etiologic, cât și al distribuției geografice și factorilor de risc.

Subiectul acestui articol este reprezentat de adenocarcinomul esofagian și precursorul său unic, esofagul Barrett. În ceea ce privește conduita terapeutică, neoplasmul esofagian implică o strategie multidisciplinară, iar metodele de tratament sunt în continuă dezvoltare. Prognosticul nefavorabil al adenocarcinomului esofagian (ADK) este dat de absența simptomatologiei în stadiile incipiente și, respectiv, diagnosticarea tardivă a acestuia.

Esofagul Barrett, introducere [1,2,3]

Cancerul esofagian face parte din categoria malignităților cu cel mai mare indice de letalitate, alături de cancerul hepatic, pancreatic și pulmonar. Acesta reprezintă a șasea cauză de deces prin cancer și este al nouălea cel mai frecvent tip de cancer ca frecvență la nivel mondial. Din punct de vedere anatomopatologic, se disting două subtipuri majore: carcinomul scuamos și adenocarcinomul esofagian. Acestea sunt diferite atât din punct de vedere etiologic, cât și al distribuției geografice și factorilor de risc. Subiectul articolului prezent este adenocarcinomul esofagian și precursorul său unic, esofagul Barrett.

Esofagul Barrett reprezintă singura afecțiune esofagiană considerată a fi precursor al adenocarcinomului esofagian. Această stare premalignă este asimptomatică, depistată în urma investigațiilor endoscopice, prin decelarea modificărilor mucoasei esofagiene la nivelul segmentului distal al esofagului (> 1 cm proximal de joncțiunea eso-gastrică).

Modificarea mucoasei esofagiene constă în înlocuirea epiteliului scuamos esofagian normal, cu epiteliu columnar, de metaplazie intestinală. La rândul său, EB este consecința refluxului gastroesofagian cronic.

Modificările de la nivelul mucoasei esofagiene din EB sunt, de fapt, o adaptare a organismului la expunerea prelungită a acesteia la pH-ul acid, refluat din stomac. EB este considerat precursor al neoplasmului esofagian, prin prisma potențialului său evolutiv către displazie de grad scăzut, înalt și, în cele din urmă, către ADK.

În funcție de dimensiunea segmentului esofagian afectat, se disting două subtipuri: segment scurt de EB (în care modificările metaplazice sunt prezente pe o lungime de 1 – 3 cm) și segment lung de EB (modificări metaplazice pe o lungime > 3 cm). Principalii factori de risc, implicați în apariția EB, sunt: boala de reflux gastroesofagian (BRGE), obezitatea centrală (IMC > 30), sexul masculin, vârsta mai înaintată, rasa caucaziană, tabagismul cronic și antecedentele heredo-colaterale de EB sau ADK.

Diagnosticul pozitiv al esofagului Barrett [ 1,2,4]

EB, per se, este asimptomatic. Simptomatologia minimă, prezentă în unele cazuri, este cea caracteristică BRGE (pirozis, regurgitații acide) sau complicațiilor sale. Aceste simptome pot îndruma pacientul către investigații endoscopice. Anamneza și examenul obiectiv nu decelează modificări specifice.

Endoscopia digestivă superioară

EB se suspicionează prin endoscopie digestivă superioară și se confirmă prin examen anatomopatologic. Evidențierea zonelor de mucoasă modificată, în segmentul distal al esofagului (colorație somon a zonei suspecte), ridică suspiciunea de EB și îndeamnă gastroenetrologul către efectuarea unor biopsii multiple.

În funcție de lungimea segmentului afectat, se hotărăște numărul biopsiilor prelevate. Pentru segmentul scurt de EB, se prelevă minimum 4 biopsii, în timp ce pentru segmentul lung de EB, se prelevă minimum 8 biopsii.

În cazul descrierii modificărilor metaplazice, se utilizează clasificarea Praga, cu evaluarea lungimii de EB atât circumferențial, cât și total. Reperele utilizate in clasificarea Praga sunt:

punct inferior: marginea proximală a pliurilor cardiale;
puncte superioare: marginea proximală a segmentului circumferențial de EB (C) și punctul proximal al celui mai lung segment de EB (M).

Elementul central de prognostic în ceea ce privește EB este absența/prezența displaziei. Pentru o mai mare acuratețe, se recomandă ca acest rezultat să fie confirmat de doi anatomopatologi. Prin displazie, înțelegem prezența anomaliilor citologice și arhitecturale ale mucoasei esofagiene, putând fi descrise 4 situații: displazie absentă, indefinită, cu grad scăzut sau cu grad înalt. Riscul de malignizare este semnificativ diferit în cele 4 situații, acesta crescând direct proporțional cu gradul displaziei.

Esofagul Barrett, management

Tratamentul de elecție al EB este endoscopic și se realizează în anumite cazuri (la pacienții cu displazie prezentă – grad redus/înalt). Terapiile endoscopice, disponibile pentru EB cu displazie prezentă, sunt: ablația cu radiofrecvență, coagularea cu plasmă argon, crioterapia, electrocoagularea multifocală, mucosectomia și terapia fotodinamică.

Alegerea metodei optime se face în funcție de expertiza locală. La pacienții cu EB, dar în absența displaziei, se recomandă supraveghere endoscopică. Supravegherea endoscopică a pacienților cu EB este absolut necesară, pentru a minimiza riscul evolutiv de malignizare.

Recomandări privind gestionarea pacienților cu esofag Barrett, în funcție de gradul displaziei și riscul evolutiv

EB fără displazie à risc evolutiv spre displazie de grad înalt/ADK 0,33% pe an. Se recomandă EDS la fiecare 3 – 5 ani. Excepție de la această regulă fac bolnavii cu antecedente heredocolaterale de cancer esofagian, la care ablația esofagiană se ia în considerare încă din acest stadiu precoce. O altă situație particulară o reprezintă pacienții de peste 75 de ani, care nu prezintă displazie până în acest moment; la aceștia, continuarea supravegherii prin EDS nu mai este recomandată.
EB cu displazie de grad scăzut à risc evolutiv spre displazie de grad înalt/ADK 0,7 – 1% pe an. Se recomandă confirmarea diagnosticului de către un anatomopatolog, specializat pe sfera gastrointestinală. Se ia în calcul ablația endoscopică. Supravegherea endoscopică se efectuează la fiecare 6 – 12 luni. Supravegherea endoscopică este continuă și după o posibilă terapie endoscopică.
EB cu displazie de grad înalt à risc evolutiv de malignizare (8% pe an). Se recomandă rezecția endoscopică a leziunilor vizibile/ablație endoscopică, după confirmarea diagnosticului de către un anatomopatolog supraspecializat pe sfera digestivă, cu supraveghere endoscopică ulterioară.

Prin prisma asocierii sale cu ADK esofagian, esofagul Barrett reprezintă o problemă de sănătate publică. Transformările mucozale se produc treptat de la EB la ADK, motiv pentru care această perioadă reprezintă o fereastră ce oferă posibilitatea unei depistări precoce a ADK esofagian și, totodată, de a îmbunătăți prognosticul.

Adenocarcinomul esofagian [1,5,6]

În ultimele 3 decenii, s-a observat o creștere bruscă a incidenței ADK atât în S.U.A., cât și în Europa de Vest. Studiile arată că majoritatea cazurilor de ADK din Vest sunt asociate cu EB. Principalii factori de risc implicați în dezvoltarea ADK sunt BRGE, EB și obezitatea. De asemenea, vârsta înaintată, sexul masculin și rasa albă constituie un fond favorizant.

Pe de altă parte, infecția cu Helicobacter pylori și medicamentele de tip antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) par să reducă riscul de a dezvolta ADK esofagian. ADK esofagian reprezintă o neoplazie cu un grad foarte înalt de letalitate, în Occident, supraviețuirea la 5 ani fiind de doar 10%. Letalitatea ADK esofagian este dată de depistarea de obicei tardivă a acestuia. În stadiile precoce, tabloul clinic este sărăcăcios.

Diagnosticul ADK esofagian se stabilește pe baza datelor anamnestice, examenului clinic, radiologic și endoscopic. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin endoscopie digestivă superioară, cu prelevare de biopsii și examen histopatologic.

Invazia parietală și prezența/absența metastazelor ganglionare regionale subclasifică ADK esofagian în două tipuri:

precoce: – limitare la mucoasa esofagiană (cel mult T1a, conform stadializării TNM), fără metastaze ganglionare;
local avansat: – orice stadiu T, cu metastaze ganglionare, dar fără metastaze la distanță.

Importanța acestei clasificări derivă din diferențele terapeutice și de prognostic dintre ADK precoce și local avansat.

Tabloul clinic ADK esofagian [1]

În general, asimptomatic ⇒ simptomatologia începe să apară pe măsură ce cancerul devine din ce în ce mai invaziv.
Hemoragie digestivă, prin ulcerații (rar).
Disfagie ⇒ se întâlnește la aproximativ 90% din pacienții care prezintă simptomatologie și, de obicei, reliefează un cancer avansat. Are caracter progresiv, manifestându-se inițial la alimente solide și, ulterior, la cele semisolide și lichide.
Odinofagie.
Anorexie.
Scădere ponderală.
Simptomatologie asociată cu invazia extraesofagiană sau cu diseminarea la distanță (metastazare): durere retrosternală, sugestivă pentru invazia mediastinală, tuse ce poate reliefa o fistulă eso-traheo-bronșică/pneumonie de aspirație, disfonie prin atingerea nervului laringeu recurent, dureri osoase sugestive pentru metastaze osoase.

Investigațiile imagistice [1,5,6]

Tranzitul baritat

Tranzitul baritat reprezintă prima metodă de evaluare când ne aflăm în fața unui pacient cu disfagie. Acesta poate evidenția anomalii de contur și motilitate sau fistule eso-traheo-bronșice. Deși tinde să fie eclipsat de endoscopia digestivă superioară, examenul cu bariu rămâne cea mai bună opțiune în caz de stenoze maligne și fistule eso-traheo-bronșice.

Tomografia computerizată – torace și abdomen

Indicații: reliefarea metastazelor și a extensiei periesofagiene. Endoscopia digestivă superioară, cu prelevare de biopsii și examen histopatologic, este cea mai bună metodă standard de diagnosticare a ADK esofagian, indiferent de stadiu. Aspectul endoscopic al leziunilor maligne esofagiene poate fi polipoid-vegetant, infiltrativ, stenozant, ulcerat sau combinația acestora.

Stadializarea ADK esofagian – prin CT și ecoendoscopie

Stadializarea cancerului esofagian utilizează sistemul TNM.

T (X⇒4b): – tumoră primitivă.
N (X⇒3): – adenopatii regionale.
M (0,1): – metastaze la distanță.

Prin CT, se evidențiază prezența/absența metastazelor la distanță, iar prin ecoendoscopie, profunzimea invaziei la nivelul peretelui esofagian și posibilele metastaze loco-regionale. Cea mai bună metodă de a vedea stadiul invaziei tumorale (T), dar mai puțin fidelă pentru evidențierea afectării ganglionare, este ecoendoscopia (N). Stadializarea cancerului esofagian este esențială pentru stabilirea unei conduite terapeutice optime.

Tratamentul ADK esofagian [5,6]

În funcție de stadializare, conduita terapeutică este diferită. Pentru stadiul 1a, cea mai bună opțiune o reprezintă metodele endoscopice, pe când în cazul stadiului 1b, se poate lua în calcul și intervenția chirurgicală de esofagectomie, în funcție de expertiza locală. În stadiile mai avansate, IIA, IIB și III, tratamentul chirurgical poate fi asociat cu radio și chimioterapie.

Prezența metastazelor la distanță impune conduită terapeutică paleativă. Tratamentul cancerului esofagian rămâne o provocare, fiind în continuă dezvoltare. O nouă abordare terapeutică are la bază terapiile țintite, ce vizează receptorul factorului de creștere epidermică și factorul de creștere endotelial vascular, cât și antigene de suprafață sau căi de semnalizare.

Concluzii

Cancerul esofagian face parte din categoria malignităților cu cel mai mare indice de letalitate.
Cancerul esofagian reprezintă a șasea cauză de deces prin cancer și cel de-al nouălea cancer ca frecvență la nivel mondial.
Esofagul Barrett reprezintă singura afecțiune esofagiană considerată a fi precursor al adenocarcinomului esofagian.
Esofagul Barrett constă în înlocuirea epiteliului scuamos esofagian normal, cu epiteliu columnar, de metaplazie intestinală.
Principalii factori de risc, implicați în apariția EB, sunt: boala de reflux gastroesofagian, obezitatea centrală, sexul masculin, vârsta mai înaintată, rasa caucaziană, tabagismul cronic si antecedentele heredocolaterale de EB sau ADK.
Esofagul Barrett se suspicionează prin endoscopie digestivă superioară și se confirmă prin examen anatomopatologic.
Elementul central de prognostic în ceea ce privește EB este absența/prezența displaziei.
Tratamentul de elecție al EB este endoscopic și se realizează în anumite cazuri (la pacienții cu displazie prezentă – grad redus/înalt).
Letalitatea ADK esofagian este dată de depistarea de obicei tardivă a acestuia.
Disfagia apare la aproximativ 90% din pacienții ce prezintă simptomatologie și, de obicei, reliefează un cancer avansat.
Endoscopia digestivă superioară, cu prelevare de biopsii și examen histopatologic, este cea mai bună metodă de diagnostic al ADK esofagian, indiferent de stadiu.
Stadializarea ADK esofagian se realizează prin CT și ecoendoscopie.
În funcție de stadializare, conduita terapeutică este diferită.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; București: Editura Medicală, 2018;
Irene Martinucci, Nicola de Bortoli, Salvatore Russo, Lorenzo Bertani, Manuele Furnari, Anna Mokrowiecka, Ewa Malecka-Panas, Vincenzo Savarino, Edoardo Savarino, and Santino Marchi, Barrettt’s esophagus in 2016: From pathophysiology to treatment;
Nir Modiano and Lauren B. Gerson, Barrett’s esophagus: Incidence, etiology, pathophysiology, prevention and treatment;
Prasad G. Iyer, MD/MSc, Vivek Kaul M. D., Barrett Esophagus;
Elizabeth C. Smyth, Jesper Lagergren, Rebecca C. Fitzgerald, Florian Lordick, Manish A. Shah, Pernilla Lagergren, and David Cunningham, Oesophageal Cancer;
Ghulam Abbas and Mark Krasna, Overview of esophageal cancer.