Evaluarea lombalgiilor: mic ghid practic

Durerea de spate lombară (lombalgia) este o afecţiune extrem de întâlnită. Se estimează că aproximativ 84% din populaţia lumii are la un moment dat o durere de spate [1] şi 15-20% poate avea un episod dureros pe parcursul unui an, indiferent de activitatea pe care o desfăşoară. Atât bărbații, cât și femeile sunt afectaţi de dureri de spate, care pot varia în intensitate de la o durere constantă, sâcâitoare până la o senzație bruscă ascuţită, care lasă persoana aproape imobilizată.

Durerea poate începe brusc ca urmare a unui accident, prin ridicarea unui obiect greu sau se poate dezvolta în timp din cauza modificărilor degenerative ale coloanei vertebrale. Stilul de viață sedentar poate, de asemenea, să fie punctul de plecare al durerii de spate lombare, mai ales atunci când activităţile fizice obişnuite sunt intensificate de un efort mai mare în special în timpul liber.

Dureri de spate de natură mecanică

Majoritatea persoanelor care prezintă dureri de spate sunt, de regulă, în stadiu acut; acestea durează de la câteva zile la câteva săptămâni (în general 4) şi se pot ameliora prin autoîngrijire sau pot dispărea spontan. Pacienții care continuă să aibă dureri dincolo de perioada acută au dureri de spate subacute (ce durează între 4 și 12 săptămâni) și pot dezvolta dureri cronice de spate (ce persistă timp de peste 12 săptămâni) [2]. Rareori se întamplă ca durerea de spate să anunţe o problemă gravă de sănătate dar acest aspect nu poate fi exclus decât în urma unui consult medical.

De cele mai multe ori, durerile de spate acute sunt de natură mecanică, ceea ce înseamnă că există o perturbare a modului în care componentele spatelui (coloana vertebrală, mușchii, discurile intervertebrale și nervii) se aliniază și se mișcă simultan.

Durerea de spate cronică

Durerea de spate cronică, pe de altă parte, este definită ca acea durere care persistă timp de 12 săptămâni sau mai mult, chiar și după ce a fost tratată inițial ca o durere acută. Aproximativ 20% dintre persoanele afectate de dureri acute lombare dezvoltă dureri cronice cu simptome persistente de până la un an. În unele cazuri, tratamentul ameliorează cu succes durerea cronică de spate scăzută, dar în alte cazuri durerea persistă în ciuda tratamentului medical și chirurgical.

Pacienții cu dureri de spate pot efectua o gamă limitată de mișcări, ceea ce duce la scăderea calității vieții, rezultând o problemă majoră atât socială cât și economică; este cea mai frecventă cauză a lipsei de la locul de muncă. Prevalența durerilor de spate (acută și cronică) la adulți s-a dublat în ultimul deceniu și continuă să crească dramatic odată cu îmbătrânirea populației, afectând atât bărbații cât și femeile din toate categoriile sociale [3]. Lipsa de la locul de muncă este o problemă serioasă deoarece scade productivatea și crește costul cheltuielilor alocat îngrijirii sănătății. Aceste costuri sunt într-o continuă creștere. Conform unei analize din 2006, costurile totale asociate cu durerea de spate în Statele Unite depășesc 100 de miliarde de dolari pe an, dintre care două treimi sunt rezultatul pierderii salariilor și a productivității reduse [4].

Suferința discală degenerativă și hernia de disc lombară

Prevalență

Prevalența durerii de spate lombare cronice este estimată a varia între 15 și 45% la angajații din Franța [5]; în SUA la adulţii cu vârsta cuprinsă între 20 și 69 de ani a fost de 13,1% [6]; în Italia a fost de 5,91% [7]. În literatura de specialitate pentru a descrie durerea de spate sunt folosiți mai mulți termeni: pe baza constatărilor radiologice (de ex: spondiloză), a descoperirilor fizice (de ex: radiculopatie) și a simptomelor (de ex: sciatică).

Date de anatomie

Pentru a înțelege cât mai bine mecanismul de apariție și de dezvoltare a durerii de spate lombare, trebuie să înțelegem cât mai bine anatomia. Oasele spatelui se numesc vertebre; puse unul peste celălalt alcătuiesc coloana vertebrală. Ea este proiectată să fie puternică, deoarece trebuie să protejeze măduva spinării și rădăcinile nervilor spinali. Între fiecare pereche de discuri vertebrale se află o plăcuţă rotundă, compusă dintr-un țesut dur la exterior și gelatinos la interior, numit disc intervertebral. Acestea protejează oasele, acționând pe post de amortizor la nivelul întregii coloane vertebrale atunci când corpul se mișcă.

Ligamentele mențin împreună vertebrele și ajută la stabilitatea articulațiilor atât în timpul repausului, cât și în timpul mișcării, prevenind accidentările suferite prin hiperextensie și hiperflexie. Cele trei ligamente principale sunt: ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior și ligamentul flavum. Tendoanele leagă mușchii de os. Complexul ligament-tendon permit coloanei să se miște împreună când executăm anumite mișcări.

Coloana vertebrală și măduva spinării

Pe lângă forța extraordinară, coloana verbrală este și extrem de flexibilă, asigurând corpului o bună mobilitate pe mai multe planuri. Aceasta este alcătuită din patru grupe funcționale de mușchi, împărțite în extensori, flexori, flexori laterali și rotatori.

Măduva spinării trece prin orificiile din spatele vertebrelor, iar nervii mici (numiți rădăcini nervoase) ies din aceasta prin spațiile din lateralul vertebrelor (foramenul intervertebral). 31 de perechi de nervi sunt înrădăcinate la nivelul măduvei spinării, care controlează mișcările corpului și transmit semnale de la corp către creier.

Vertebrele sunt numerotate de sus în jos. Ca exemplu, vertebra lombară superioară se numește vertebra L1, iar ultima vertebră lombară este L5. Durerile de spate lombare apar frecvent la nivelul vertebrelor L4, L5 și S1.

Factori declanșatori

Anumiți factori pot crește riscul declanșării durerilor de spate lombare şi anume:

• Vârsta: primul episod dureros apare de obicei între 30 și 50 de ani, iar durerile de spate devin mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă. Cu cât se înaintează în vârstă se pierde din rezistența osului, iar tonusul, flexibilitatea și forța scad; scade capacitatea discului intervertebral de a amortiza șocurile dintre vertebre, crește riscul stenozei vertebrale.
• Nivelul de fitness (antrenament): durerea de spate este mai frecventă în rândul persoanelor sedentare. Lipsa tonusului musculaturii spatelui și abdomenului pot reprezenta un punct de plecare în declanşarea durerii de spate. „Războinicii din week-end” – persoanele care ies și se antrenează mult la sfârșit de săptămână – sunt mai predispuse să sufere episoade dureroase decât persoanele care fac zilnic activitate fizică moderată. Studiile arată că exercițiile aerobe cu impact redus sunt benefice asupra sănătății.
• Sarcina este însoțită în mod obișnuit de dureri de spate, care rezultă din modificări la nivelul pelvisului și modificări ale centrului de greutate. Simptomele durerilor de spate se rezolvă aproape întotdeauna postpartum, iar în timpul sarcinii terapia manuală specifică acestei perioade este de real ajutor. Exercițiile fizice sunt admise în această perioadă, dacă avem acordul medicului ginecolog.
• Creșterea în greutate: a fi supraponderal şi mai ales a crește rapid în greutate poate pune la grea încercare zona lombară și declanşează relativ rapid neplăcutele dureri lombare.
• Genetica: unele cauze ale durerilor de spate, cum ar fi spondilita anchilozantă au o componentă genetică.
• Factorii de risc profesionali: dacă locul de muncă necesită ridicarea obiectelor grele, împingerea sau tragerea lor, în special atunci când implică răsucirea sau vibrarea coloanei vertebrale, poate duce la leziuni și dureri de spate. Totodată, un loc de muncă inactiv sau un serviciu de birou pot, de asemenea, contribui la apariția durerii, mai ales dacă postura este defectuoasă sau nu vă ridicaţi de pe scaun aproape deloc pe parcursul zilei de lucru.
• Factorii psihologici: anxietatea și depresia pot influența senzaţia dureroasă, depinde de câtă atenţie acordă pacientul asupra durerii, precum și percepției gravității ei. Durerea care devine cronică poate contribui și la dezvoltarea unor astfel de factori psihologici. Stresul poate afecta organismul în numeroase moduri, inclusiv provocând tensiune musculară.
• Supraîncărcarea rucsacului la copii: durerea de spate care nu are legătură cu un accident sau o altă cauză cunoscută este neobișnuită la copii. Cu toate acestea, un rucsac plin cu rechizite poate solicita mult prea mult musculatura, de aici rezultând disconfort și unele deficienţe de postură. Academia Americană de Chirurgie Ortopedică recomandă ca rucsacul să cântărească cel mult 15 până la 20% din greutatea corporală a copilului.

Capsulita retractilă

Examinarea pacientului

Anamneza

Simptomele durerilor lombare pot proveni din diverse surse anatomice, cum ar fi: rădăcinile nervoase, mușchii, structurile fasciale, oasele, articulațiile, discurile intervertebrale și organele din cavitatea abdominală. Evaluarea și diagnosticarea pacienților cu dureri de spate lombare pot fi foarte dificile și necesită luarea unor decizii clinice complexe. Cu toate acestea, identificarea sursei durerii este de o importanță fundamentală în determinarea abordării terapeutice [8]. Mai mult, în timpul evaluării clinice, trebuie să se considere că durerea lombară poate fi influențată și de factori psihologici, cum ar fi stresul, depresia și/sau anxietatea [9] sau dacă durerea nu are cumva originea în articulaţia şoldului sau cea sacroiliacă. De aceea este bine ca toate cele trei articulaţii să fie examinate.

Anamneza este cea mai importantă parte din examinarea clinică a unui pacient cu dureri de spate. Datele obținute în timpul acesteia trebuie să cuprindă:

• dureri de spate anterioare (debutul simptomelor, vizite la medic, investigații anterioare, tratamente);
• durerea actuală (debut, natură și intensitatea simptomelor, de cât timp este prezentă durerea, tulburări senzoriale la extremitatea inferioară, dizabilitate percepută în viața de zi cu zi, investigații, tratamente și eficacitatea acestora);
• alte boli (operații, traume, alte afecțiuni musculo-scheletice, alte probleme de sănătate, boli ale sistemului uro-genital, alergii, medicamente curente);
• istoricul social (relație de cuplu, familie, educație);
• stilul de viață (exerciții fizice, activități de petrecere a timpului liber, fumat, consum de alcool și droguri, nivel de hidratare, dietă etc.).

Informațiile clinice obținute în timpul anamnezei sunt un element principal care conduc la impresia inițială, în timp ce imagistica avansată (RMN) este necesară numai în prezența unor elemente clinice care nu sunt clare, în prezența deficitelor neurologice sau a altor afecțiuni medicale. Decizia efectuării examenului RMN aparţine medicului.

Recomandarea Colegiului American de Radiologie este să nu se prescrie pacientului imagistică pentru durerile lombare în primele 6 săptămâni, decât dacă sunt prezente semne de alarmă. Acestea includ traumatisme recente grave sau traume mai ușoare la cei cu vârsta peste 50 de ani, scădere în greutate sau febră fără cauză cunoscută, un diagnostic anterior de cancer, consum de droguri intravenoase, consum susținut de corticosteroizi, osteoporoză, vârstă peste 70 de ani și deficit neurologic cu simptome progresive sau stare de invaliditate [10,11].

De asemenea, sunt anumite caracteristici care pot sugera boală sistemică, şi anume: cancer în antecedent, vârsta > 50 de ani, pierderea în greutate inexplicabilă, durata durerii > 1 lună, durerile nocturne și lipsa de răspuns cvasi-completă la terapiile anterioare.

Examinarea fizică

În cadrul examinării fizice o serie de teste trebuie efectuate pentru a depista cât mai exact cauzele apariției durerii și excluderea unor boli grave. La examinare, pacientul se va dezbraca cât să putem efectua testele specifice; bărbaţii vor purta pantaloni scurţi, iar femeile pantaloni scurţi şi sutien. Pacientul trebuie examinat în ortostatism şi în poziţia şezând. Examinarea se face din faţă, spate, lateral. Pacientul poate prezenta unele deficienţe fizice cum ar fi: lordoza, ștergerea curburii lordozei fiziologice, scolioza. În cazul în care pacientul se prezintă în stadiul acut este posibil să existe o postură antalgică; de obicei prezintă o pierdere a curburii lombare si un shift lateral sau scolioză, postură care este involuntară.

Se vor face teste pentru a vedea mobilitatea coloanei pentru flexie, extensie, înclinare laterală și rotație. Trebuie să se ţină cont că multe dureri de la nivelul membrelor pot avea originea în coloana lombară. Adesea este util în această etapă să se solicite pacientului să demonstreze mișcările care produc sau au produs durerea.

Mişcările active sunt efectuate cu pacientul în ortostatism. În timp ce pacientul face mișcări active, examinatorul caută limitarea mișcării și cauzele sale posibile cum ar fi durerea, spasmul, rigiditatea sau blocajul. Pe măsură ce pacientul atinge întreaga gamă de mișcări active, se poate aplica o uşoară forţă suplimentară din partea examinatorului, dar numai dacă mișcările active sunt efectuate complet și fără durere. Cele mai dureroase mișcări sunt făcute ultimele. Mişcările active se repetă. McKenzie a susținut repetarea mișcărilor active, mai ales flexia și extensia, de zece ori pentru a vedea dacă mișcarea crește sau scade simptomele.

Deoarece leziunile de spate apar rar în timpul unui singure mișcări (cum ar fi flexie, extensie, flexie laterală sau rotație), s-a susținut că mișcările combinate trebuie incluse în examinare. Acestea sunt mai puţin obişnuite: flexia laterală în flexie, flexia laterală în extensie. Aceste mișcări combinate pot provoca semne și simptome diferite de cele produse de mișcările într-un singur plan. La nivelul coloanei vertebrale lombare, mișcările pasive sunt dificil de efectuat din cauza greutății corpului.

Examinatorul trebuie să acorde o atenţie deosebită poziţiei „neutre” a pelvisului. Multe persoane care acuză dureri lombare nu pot menţine această poziţie. Trei întrebări trebuie luate în considerare: de ce nu poate, dacă poate să menţină în poziţie statică şi în mişcare.  

Rezistența musculară izometrică a coloanei lombare

Este testată pentru prima dată în poziție neutră. Pacientul este așezat. Din cauza forţei mușchilor trunchiului, examinatorul ar trebui să spună: „Nu mă lăsa să te mişc”, astfel încât mișcarea să fie redusă la minimum. Examinatorul testează flexia, extensia, flexia laterală și rotația. Mișcările dureroase ar trebui să fie făcute ultimele. În cazul în care este normală sau provoacă o mică de durere, examinatorul poate continua cu alte teste, care vor pune un stres mai mare asupra mușchilor. Se pune accent pe forţa muşchilor abdominali şi muşchilor extensori ai coloanei vertebrale.

Pentru a avea un examen clar asupra coloanei lombare se pot face în această fază câteva teste rapide pentru articulaţiile şoldului, genunchiului şi gleznei. Se va nota tot ce atrage atenţia.

Miotomul

Următoarea etapă în testarea pacienţilor cu durere lombară este: examinarea posibilelor leziuni neurologice. Articulaţia sau articulaţiile ce urmează a fi testate trebuie puse în poziţie neutră; contracţia izometrică ce urmează a fi testată trebuie menţinută minim 5 secunde. Examinarea se face bilateral!

Miotoamele coloanei lombare sunt:

• L2: flexia şoldului;
• L3: extensia genunchiului;
• L4: dorsiflexia gleznei;
• L5: extensia mare a degetelor;
• S1: flexia plantară a gleznei, eversiunea gleznei, extensia șoldului;
• S2: flexia genunchiului.

Testele neurodinamice

Testele neurodinamice verifică mișcarea mecanică a țesuturilor neurologice, precum și sensibilitatea acestora la stresul mecanic sau la compresiune. Majoritatea testelor speciale pentru implicarea neurologică sunt progresive sau secvențiale. Pentru ca un test neurodinamic să fie pozitiv, trebuie să se reproducă simptomele pacientului. Dacă simptomele pacientului nu sunt reproduse, testul trebuie considerat negativ.

Reflexele și dermatoamele

Reflexele ar trebui verificate dacă se suspectează implicarea neurologică în problema pacientului. Testarea lor se face cu pacientul cât mai relaxat şi cu ajutorul ciocanului pentru reflexe.

Reflexele coloanei vertebrale lombare:

• patelar
• biceps femural medial
• biceps femural lateral
• tibial posterior
• Achilian

Palparea

Palparea coloanei lombare trebuie să fie făcută cu atenţie şi trebuie să se acorde atenţie oricărui spasm muscular, sensibilitate sau orice alt semn şi simptom care pot indica sursa patologiei.

Testele de laborator

Majoritatea pacienților cu dureri de spate lombare nu au nevoie de niciun test de laborator. La pacienții suspecţi de inflamație, infecție sau malignitate, în plus față de radiografiile simple iniţiale şi eventuala examinare ulterioară RMN, se poate utiliza viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactivă (CRP), fibrinogen etc.

Imagistica

Utilizarea timpurie a imagisticii pentru diagnosticarea durerilor de spate în lipsa simptomelor nu este asociată cu ameliorarea rezultatului, ci mărește utilizarea procedurilor invazive. În plus, examenele imagistice prezintă de multe ori rezultate anormale la adulții cu dureri de spate, ceea ce poate face dificilă corelarea simptomelor cu constatările imagistice. Chiar și atunci când rezultatele radiografice sunt în concordanță cu simptomele pacientului, concluziile radiografice nu se corelează neapărat cu rezultatul clinic efectuat de specialist, iar ameliorarea clinică poate să nu se coreleze cu deficitul indicat pe radiografia de control.

În cazul durerii de spate, în lipsa unui traumatism, nu există nicio indicaţie pentru imagistică lombosacrală și totuși aceasta se face în mod frecvent. Acest lucru poate fi secundar presiunii din partea pacienților care solicită „o radiografie pentru a se asigura că nu este nimic rău”. Principalele modalități imagistice pentru evaluarea durerii de spate sunt RMN, CT și radiografiile simple.

Radiografiile

Atunci când sunt indicate radiografii simple, vederile antero-posterioare și laterale ale coloanei vertebrale lombare sunt de obicei solicitate. Radiografiile simple sunt o opțiune normală pentru pacienții suspecți de infecție sau malignitate, dar bănuiala clinică nu este ridicată [12]. Ele sunt adesea combinate cu rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) sau cu proteina C reactivă (CRP) pentru evaluare.

Radiografiile nu prezintă de obicei suficiente detalii pentru a diagnostica o hernie de disc sau stenoza spinală. Deoarece radiografiile nu aduc multe dovezi în stabilirea unui diagnostic și mai ales în abordarea imediată a tratamentului, ele nu sunt de obicei recomandate.

RMN-ul

RMN-ul fără substanță de contrast este în general considerat cel mai bun examen pentru majoritatea pacienților cu dureri de spate care necesită imagistică avansată. Oferă vederi axiale și sagitale care pot arăta discuri normale și patologice, ligamente, rădăcini nervoase precum și forma și dimensiunea canalului spinal și informații asupra țesuturilor moi. RMN este mai specific decât radiografiile simple pentru detectarea infecțiilor coloanei vertebrale și malignității. Este important de efectuat dacă se ia în considerare o intervenție chirurgicală sau dacă durerea de spate lombară persistă mai mult de patru până la șase săptămâni și cauza nu este clară.

La pacienții care necesită imagistică avansată, dar care din diferite motive nu pot fi supuși examinarii RMN, în general, se va utiliza CT-ul.

Majoritatea persoanelor cu dureri de spate, cu durata mai mică de patru săptămâni, nu necesită CT sau RMN. Anomaliile discului și ale coloanei vertebrale sunt frecvente chiar și în rândul persoanelor fără dureri de spate lombare. Găsirea unei anomalii la un test imagistic poate duce la testări și tratamente ulterioare inutile sau care nu sunt necesare și chiar intervenții chirugicale nejustificate. Aceste investigații nu sunt recomandate pacienților care acuză dureri de spate nespecifice și sunt rezervate pacienților cu deficite neurologice severe sau când pe baza anamnezei și examinării fizice se bănuiesc situații grave.

Orice pacient cu simptome de compresie a măduvei spinării sau deficite neurologice severe trebuie să fie supus imediat unui examen RMN pentru evaluarea ulterioară și trimiterea urgentă la medical specialist neurolog sau neurochirurg.

EMG-ul

EMG-ul poate fi utilă dacă au trecut patru săptămâni de la debutul durerii cu afectare nervoasă în următoarele situații:

• pacientul prezintă simptome și semne neurologice, dar studiile imagistice nu dezvăluie compresia rădăcinilor nervoase;
• în stările de durere cronică, investigația poate fi indicată că parte a evaluării;
• în diagnosticul diferențial, dacă se suspectează afectarea sau deteriorarea unui nerv.

EMG evaluează activitatea electrică a unui mușchi și poate detecta dacă slăbiciunea musculară rezultă dintr-o problemă a nervului care controlează mușchiul respectiv.

Tromboembolismul venos: beneficiile exercițiului fizic – VIDEO

Consilierea pacienţilor care solicită imagistică

Pacienţii se aşteaptă de multe ori că imagistica le va fi recomandată în timpul vizitei iniţiale pentru diagnosticarea şi tratarea durerii de spate. 

Pacienții trebuie asiguraţi şi informaţi că:

• este puțin probabil ca aceștia să aibă o afecțiune gravă;
• concluziile imagistice ocazionale, fără legătură cu durerea lor, sunt frecvente și pot conduce la teste sau intervenții suplimentare inutile;
• imagistica se impune dacă simptomele nu se îmbunătățesc conform așteptărilor.

Pe de altă parte, un examen fizic atent, cu informaţii clare şi precise poate fi liniștitor pentru pacienți și ajută la clarificarea faptului că medicul nu exclude în mod inadecvat o evaluare suplimentară a diagnosticului sau respingerea simptomelor.

Pacienții care percep că au primit explicații adecvate pentru problema lor este probabil să nu dorească teste de diagnostic suplimentare și sunt mai mulțumiți de vizita la medical specialist, faţă de cei care nu cred că li s-a dat o explicație adecvată. Marea majoritate a medicilor pot determina rapid și ușor dacă pacientul are sau nu o cauză alarmantă a durerii de spate care necesită un tratament suplimentar. Atunci când se stabilește că pacientul are o etiologie benignă sau mecanică pentru durerea de spate, cel mai important pas este educația pacientului.

Menținerea unui stil de viață normal

Cheia pentru a gestiona durerile de spate este de a asigura pacienții că durerea lor nu este – în marea majoritate a cazurilor – o boală gravă. Ei trebuie să încerce să mențină un stil de viață și un comportament normal. De asemenea, pacienții trebuie să fie implicaţi activ în tratamentul lor; în plus, pacienții care își restricționează activitatea și se auto-imobilizează îşi fac de multe ori mai mult rău singuri. Şedinţele de fizioterapie sunt utile şi recomandate în tratamentul durerilor de spate.

O importanţă deosebită însă o are efectuarea unui program kinetoterapeutic de menţinere după trecerea episodului dureros pentre care pacientul s-a prezentat la medic. Evident, în măsura posibilităților, un  program hidrokinetoterapeutic este de apreciat!

Antiinflamatoarele nesterioidiene

Nu există niciun medicament magic sau soluție minune la această problemă relativ comună; pacientul trebuie să cunoască acest lucru și trebuie să fie informat adecvat pentru a face față acestei afecțiuni. Totuşi există o serie de medicamente antiinflamatoare nesterioidiene, antalgice şi miorelaxante utile în faza algică şi care sunt prescrise uzual de către medic!

Recomandarea este să se efectueze un istoric cuprinzător şi să se facă un examen fizic complet al fiecărui pacient. În ciuda faptului că există un curent de gândire care pune la îndoială validitatea examinării fizice, acest instrument continuă să fie standardul actual de îngrijire și folosit de majoritatea clinicienilor din întreaga lume. Pentru a putea trata pacientul cât mai bine trebuie analizate toate informațiile obținute din anamneză, examinarea fizică și instrumentele de diagnostic, cu recunoașterea caracterului larg al diagnosticelor diferențiate ale durerilor de spate lombare.

Referințe bibliografice:

1. Non-specific low back pain. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C Lancet. 2012 Feb 4; 379(9814):482-91;
2. In the clinic. Low back pain. Chou R Ann Intern Med. 2014 Jun;160(11): ITC6-1;
3. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al.: The rising prevalence of chronic low back pain.Arch Intern Med.2009;169(3):251–8;
4. Katz JN: Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences.J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(Suppl 2): 21–4;
5. Cougot B, Petit A, Paget C, et al.: Chronic low back pain among French healthcare workers and prognostic factors of return to work (RTW): a non-randomized controlled trial.J Occup Med Toxicol.2015;
6. Shmagel A, Foley R, Ibrahim H: Epidemiology of chronic low back pain in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2010.Arthritis Care Res (Hoboken).2016;
7. Juniper M, Le TK, Mladsi D: The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review.Expert Opin Pharmacother.2009;
8. Amirdelfan K, McRoberts P, Deer TR: The differential diagnosis of low back pain: a primer on the evolving paradigm.Neuromodulation.2014;
9. Besen E, Young AE, Shaw WS: Returning to work following low back pain: towards a model of individual psychosocial factors.J Occup Rehabil.2015;
10. Davis PC, Wippold FJ, 2nd, Brunberg JA, et al.: ACR Appropriateness Criteria on low back pain.J Am Coll Radiol.2009;
11. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.Ann Intern Med.2007;
12. Rubinstein SM, van Middelkoop M, et. al, „Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain,” Cochrane Database Syst Rev (2);
13. The Back Pain Revolution 2nd ed. – G. Waddell (Churchill Livingstone, 2004);
14. Spinal Disorders – Fundamentals of Diagnosis and Treatment – N. Boos, M. Aebi (Springer, 2008);
15. Spinal Manual Therapy 2nd ed – H. Makofsky (SLACK, 2010);
16. The Low Back and Pelvis – Clinical Applns [Chiropractic Technique] – C. Hutcheson (Aspen, 1997);
17. Low back disorders, evidence-based, prevention and rehabilitation, 2nd ed. Stuart McGill;
18. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin 2nd ed – Robert Maigne 2006;
19. Therapeutic exercices 5th ed- CAROLYN KISNER, LYNN ALLEN COLBY, 2007.

Bogdan Gherghiceanu kinetoterapeut

kinetoterapeut, Ortho Rehab Center

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby