Eventratia si abordul laparoscopic minim invaziv

Eventratia reprezinta protuzionarea unui viscer abdominal acoperit de peritoneul parietal (in cazuri rare, invelisul peritoneal poate lipsi) sub tegument printr-un defect musculoaponevrotic aparut cel mai frecvent postoperator sau, mai rar, posttraumatic. ^[10]  In functie de mecanismul etiopatogenic, eventratiile pot fi congenitale si castigate (traumatice sau netraumatice).

Tipuri de eventratii

• Eventratiile congenitale – eventratia ombilicala a nou-nascutului (omfalocelul), diastazisul congenital al muschilor drepti abdominali si eventratia laterala a peretelui abdominal (laparocelul).
• Eventratii castigate netraumatice – reprezentate de aplazii parietale de etiologii diferite in functie de varsta la care apar.

Ce este abordul laparoscopic al eventratiilor

Abordul laparoscopic al eventratiilor este o metoda chirurgicala ce se impune in fata chirurgiei clasice in tratamentul acestora. Pentru acest tip de abord, sunt necesare instrumente speciale. Chirurgia laparoscopica este dependenta de suportul tehnologic si ofera avantajele minimei agresiuni. Hernia incizionala sau eventratia reprezinta una dintre cel mai frecvent intalnite complicatii tardive in chirurgia generala.

Sunt multiple avantaje ale acestui abord: recuperare rapida, rata redusa de complicatii si reinterventii dupa procese infectioase ale plaselor, timp operator redus, timp de spitalizare scazut.

Eventratia in cazul copiilor si adultilor

Eventratia rahitica poate aparea in cursul primului an de viata sau la copilul mic (5-10 ani), apare intre marginile muschilor drepti abdominali in timpul efortului; eventratia paralitica (sechela poliomielitica), foarte rar intalnita, apare din cauza tulburarilor trofice musculoaponevrotice. ^[2]

Eventratii netraumatice ale adultului: diastazisul muschilor drepti abdominali apare mai frecvent la femei multipare, insotit de obicei de prolaps genital, precum si la barbatii obezi, insotit de visceroptoza si hernie cu alte localizari; eventratia paralitica consecutiva unor leziuni radiculomedulare (tabes) sau nevrite periferice (diabet) este o forma mai rar intalnita. ^[2]

Eventratiile posttraumatice

Apar cel mai frecvent la nivelul plagilor operatorii, sau pot aparea dupa o contuzie abdominala cu ruptura musculoaponevrotica ce nu a fost recunoscuta initial si/sau nu a fost sanctionata terapeutic.^[2] Eventratia diafragmatica are o frecventa foarte redusa si este mai des intalnita in stanga decat in dreapta. Pentru eventratiile castigate pledeaza urmatoarele teorii: teoria neurogena si teoria miogena.

Teoria neurogena pune la baza afectiunii o leziune a nervului frenic, de origine traumatica, nevritica sau iatrogena. Teoria miogena explica atrofia fibrelor musculare diafragmatice prin mecanism de refulare, retractie sau angioneurotica locala.^[2]     

Eventratia posttraumatica, tipuri

In functie de topografie: mediane, paramediane, subcostale, lombare, perineale. ^[1] In functie de marimea orificiului de eventratie: eventratii mici (orificiu intre 1-5 cm), medii (orificiu intre 5-10 cm), eventratii mari (orificiu larg 10-20 cm), eventratii gigante (cu “pierderea dreptului la domiciliu”), cu orificiu foarte larg, determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii. ^[1]

Eventratia si factorii care influenteaza aparitia acesteia

Factori generali sunt reprezentati de obezitate, din cauza incidentei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii, cat si din cauza presiunii intraabdominale crescute, sunt importante controlul hemostazei subcutanate si desfiintarea spatiilor “moarte” pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor postoperatorii cu risc mare de suprainfectie. In plus, incidenta creste cu varsta, iar starea generala a pacientului, boli consumptive (stare catabolica, hipoproteinemie, anemii severe consecutive unei stari septice generale, unei afectiuni neoplazice, ciroza, diabet etc.), implica defecte majore in procesul de cicatrizare. Complicatiile  postoperatorii imediate care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune (complicatii bronho-pulmonare, tuse, retentie acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi).

Eventratia si factorii locali

Factori locali: supuratia plagii operatorii este cea mai importanta cauza a eventratiei; material de sutura multifilament, neresorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor, de aceea cele mai indicate pentru parietorafie sunt firele monofilament neresorbabile sau multifilament lent resorbabile; drenajele largi, multiple, mentinute mult timp constituie o cauza locala importanta atat prin faptul ca mentin indepartate marginile musculo-aponevrotice, cat si prin procesul supurativ local pe care-l favorizeaza; tipul inciziei, inciziile transversale produc de 3-5 ori mai putine eventratii decat inciziile verticale; laparotomiile verticale au inconvenientul ca sectioneaza perpendicular fibrele aponevrotice, iar contractia musculaturii abdominale tinde sa departeze buzele plagii, fata de inciziile transversale cand, odata cu contractia muschilor abdominali, buzele plagii au tendinta de a se apropia; tensiunea mare in suturi datorata unei relaxari inadecvate.^[4,5]

Eventratia, aspecte clinice

Manifestari clinice in eventratiile castigate netraumatice: simptomatologie frecvent absenta, pot aparea tulburari functionale gastro-intestinale (dureri cu senzatie de tractiune, meteorism). ^[2]  Manifestari clinice in eventratiile posttraumatice: postoperator, apare o formatiune pseudotumorala, spontan sau dupa un efort de intensitate variabila, reductibila, durere locala, balonare, constipatie. ^[2]

Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv. Nu exista o relatie directa intre diametrul orificiului de eventratie si aceea a sacului de eventratie. O eventratie voluminoasa se poate exterioriza printr-un orificiu cu diametru mic. ^[6]

Eventratia si complicatiile ce pot aparea

Dupa aparitie, tendinta generala a eventratiilor este de a se mari treptat prin largirea orificiului aponevrotic si cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie.^[7] Tipuri de complicatii: incarcerare, insotita de manifestari subocluzive, strangulare (viscerele continute de sac sunt insotite de suferinta ischemica, uneori necrozate, tegumentele de acoperire sunt modificate), pierderea dreptului la domiciliu. ^[1]

Tratamentul chirurgical laparoscopic

Abordul laparoscopic al eventratiei reprezinta modalitatea cea mai moderna de tratament a acestei afectiuni.^[8] Tratamentul chirurgical al eventratiilor pe cale laparoscopica se realizeaza sub anestezie generala; profilactic, se administreaza antibiotice pacientilor, se monteaza o sonda vezicala Foley si o sonda nazo-gastrica inaintea inceperii procedurii operatorii. ^[9]

Tehnica operatorie

In flancul stang, la distanta de orificiul de eventratie, se face o incizie la nivelul tegumentului de 10 mm lungime, se introduce acul Veress si se insufla CO₂. Dupa obtinerea pneumoperitoneului, se scoate Veressul si se introduce un trocar de 10 mm, iar prin acesta laparoscopul de 30^°. Se introduc alte trei trocare de lucru astfel: in flancul drept 10 mm si doua trocare de 5 mm supra- si subiacent de acesta. ^[10]

Urmatoarea etapa a operatiei este visceroliza. In aceasta etapa se utilizeaza pensa Babcock pentru tractiune si electrocauterul pentru obtinerea unei hemostaze corecte.^[10] Se vizualizeaza sacul de eventratie si se reduce aducandu-l in cavitatea peritoneala.^[10] Se masoara defectul parietal si se decupeaza plasa care trebuie sa depaseasca cu 3-5 cm marginile defectului in toate dimensiunile.^[10,11] Se utilizeaza obligatoriu plase de tip dual-mesh, care au o parte colagenata ce va veni in contact cu viscerele abdominale.^[10,11]

Se introduce plasa in cavitatea peritoneala si se fixeaza initial in patru puncte cu fire monofilament, apoi sunt aplicate capse de-a lungul marginilor defectului.^[10,12] Ultimii timpi ai acestei operatii sunt: exuflare, extragerea trocarelor si sutura plagilor postoperatorii.^[10]

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice:

1. Ciurea M., Eventratiile in Tratat de patologie chirurgicala, vol. I, sub red. N. Angelescu, Ed. Medicala Bucuresti 2001:1317-1319;
2. Chirurgia peretelui abdominal; Prof. Dr. C. Caloghera; Ed. Academiei, 1987, pg. 213-216;
3. Anthony T si colab. – Factors Affecting Recurrence following Incisional Herniorrhaphy. World J Surg,2000, 24 : 95–101;
4. Patient Care Committee, Society for  Surgery of the Alimentary Tract.  Surgical repair of incisional hernias. SSAT patient care guidelines. J Gastrointest Surg. 2004; 8(3): 369-370;
5. Mudge M, Hughes L: Incisional hernia: a 10-year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 72:70, 1985;
6. Crisan G., Caloghera C., Nica C., Bordos D., Nicola T., Lazar F., Cura herniilor si eventratiilor cu material aloplastic (plasa de tip mersilene), Chirurgia 1981, 30,57;
7. Kulah B, Duzgun AP, Moran M, Kulacoglu IH, Ozmen MM, Coskun F., Emergency hernia repairs in elderly patients. Am J Surg. 2001; 182(5): 455-459;
8. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991;1:269–277;
9. Aufenacker TJ, et al. The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia Annals of Surg. 2005, 240(6): 955-961;
10. Bruce V. MacFadyen, Jr., MD, et al.,Editors – Laparoscopic Surgery of the Abdomen, Springer,2004, pg. 317-324;
11. Mates IN, Dinu D. Substitutia aloplastica intraperitoneala pentru defecte parieto-abdominale eventrale, Chirurgia Bucuresti 2003, nov-dec, 98(6): 535-46;
12. Ugahary F: The gridiron hernioplasty. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management. Bendavid R, Abrahamson J, Arregui M, et al, Eds. Springer-Verlag, New York, 2001 , p 407.

Dr. Carmen Haiducu

Medic rezident chirurgie generala, Spitalul Clinic de Urgenta, Bucuresti