Factorii de risc pentru cancerul mamar la femei

Cancerul mamar este o afectiune cu morbiditate si mortalitate crescute. Factorii de risc pot fi impartiti in modificabili si non-modificabili. Doi dintre factorii majori de risc pentru cancerul de san sunt nemodificabili: varsta si sexul feminin. Incidenta cancerului mamar este semnificativ mai mare la femeile in postmenopauza, iar varsta este adeseori singurul factor de risc cunoscut.

Cancerul mamar, incidenta

Incidenta cumulativa a cancerului mamar pe parcursul vietii variaza de la 1 din 7 pana la 1 din 9 femei, ceea ce inseamna ca, daca toate femeile ar trai pana la varsta de 85 ani, aproximativ 12,5% dintre acestea ar face cancer mamar. Riscul nu este totusi distribuit uniform la toate femeile (1,2). Doi dintre factorii majori de risc pentru cancerul de san sunt nemodificabili: varsta si sexul feminin. Incidenta cancerului mamar este semnificativ mai mare la femeile in postmenopauza, iar varsta este adeseori singurul factor de risc cunoscut.

Desi nu exista inca date certe despre eficienta modificarii factorilor de risc in prevenirea cancerului mamar, in cazul anumitor paciente unele modificari comportamentale ar putea fi utile pentru reducerea riscului de cancer mamar: scaderea consumului de alcool, exercitii fizice regulate etc.

Factorii de risc in cancerul mamar

Factorii de risc pot fi impartiti in modificabili si non-modificabili.

Factorii de risc non-modificabili

Expunerea indelungata la estrogeni este asociata cu o incidenta mai mare a cancerului mamar. Una dintre teoriile despre influenta hormonala asupra riscului de cancer mamar sustine ca dezvoltarea sanilor apare in contextul influentelor hormonale ciclice, avand surse exogene si endogene. Menarha precoce (inaintea varstei de 12 ani) este asociata cu un risc mai mare pe toata durata vietii, insa cel mai mare efect al menarhei precoce consta in incidenta crescuta a cancerului de san la femeile in premenopauza (3). Studiile care au evaluat administrarea terapiei hormonale au aratat ca, desi riscul absolut este mic, riscul relativ de cancer mamar este crescut la femeile care au luat dietilstilbestrol pe perioada sarcinii. Riscul posibil asociat cu tratamentele de infertilitate ramane sa fie lamurit.

Densitatea mamara crescuta este un alt factor de risc independent nemodificabil. Femeile care au o densitate mamara de cel putin 75% la mamografie au o incidenta mai mare a cancerului mamar decat cele cu o densitate de 10% (4).

Mutatiile genetice si istoricul familial sunt responsabile pentru 3-5% din cancerele mamare (5,6). Desi 60% din cancerele mostenite sunt rezultatul mutatiilor genetice BRCA1 si BRCA2, exista cel putin 20 de alte gene cunoscute ca au un rol in cancerul mamar mostenit (5,6). Riscul cumulativ de cancer mamar atribuit mutatiilor genetice este discutabil, valorile variind intre 25 si 85%. Istoricul familial este important, deoarece mutatiile BRCA se mostenesc autozomal dominant si pot creste susceptibilitatea pentru alte forme de cancer.

Alti factori de risc sunt afectiunile benigne mamare si biopsiile mamare anterioare. Radioterapia, de exemplu pentru boala Hodgkin, creste semnificativ riscul de cancer mamar (7).

Factorii de risc pentru cancerul mamar potential modificabili

Terapiile hormonale in timpul menopauzei cresc riscul de cancer mamar, direct proportional cu durata tratamentului, tipul preparatelor hormonale si caracteristicile pacientelor. Estrogenoterapia intermitenta, de scurta durata, se pare ca nu creste riscul. Estrogenoterapia de lunga durata (peste 5 ani), in schimb, creste riscul de cancer mamar (8). Se pare ca riscul scade semnificativ in decurs de 2-3 ani dupa incetarea terapiei hormonale.

Sarcina – femeile primipare inaintea varstei de 20 de ani si care duc sarcina la termen au un risc mai mic de cancer mamar pe toata durata vietii in comparatie cu nuliparele, insa ele pot avea un risc mai mare timp de aproximativ 15 ani dupa nastere (9). Indiferent de varsta maternala, un numar mai mare de sarcini este asociat cu un risc mai mic de cancer mamar fata de nulipare. ~n comparatie cu femeile nulipare, pacientele cu un numar mai mare de 5 sarcini au un risc mai mic cu aproximativ 50% de cancer mamar (10).

Alaptarea se asociaza cu scaderea incidentei cancerului mamar pe toata durata vietii. Durata perioadei de alaptare este foarte importanta, studiile sugerand ca riscul este mai mic in premenopauza la femeile care au alaptat o perioda mai lunga de timp (11).

Factorii de risc pentru cancerul mamar modificabili

Multe studii au cercetat rolul alimentatiei in aparitia cancerului mamar. Consumul de alcool se asociaza sigur cu cresterea riscului. Utilizarea de suplimente cu acid folic poate reduce incidenta cancerului mamar la persoanele care consuma alcool (12).

Factori comportamentali si care tin de modul de viata

Riscul de cancer mamar este mai mic la femeile in pre- si postmenopauza care fac exercitii fizice in mod regulat (13). Studiile facute pe femeile obeze au aratat ca incidenta cancerului mamar este redusa inainte de menopauza si crescuta dupa menopauza; castigul in greutate dupa menopauza este el insusi un factor semnificativ de risc (14). Una dintre posibilele explicatii este ca femeile obeze au o secretie crescuta de estrogeni endogeni in tesutul adipos periferic.

Factori reproductivi si hormonali

Nivelul crescut de estradiol si testosteron nu se asociaza cu cresterea riscului de cancer mamar la femeile in postmenopauza (15). La femeile cu istoric familial de cancer mamar sI la cele cu mutatii BRCA1 si, probabil, BRCA2, ovarectomia bilaterala se asociaza cu scaderea riscului de cancer mamar, in special daca este efectuata inaintea varstei de 40 de ani (16). Totusi, niciun ghid nu recomanda ovarectomie profilactica la femeile cu mutatii genetice.

Medicamentele non-hormonale

Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni, in special tamoxifenul si raloxifenul, scad riscul de cancer mamar la populatiile de paciente cu risc crescut (femei cu istoric familial semnificativ, mutatii BRCA cunoscute, radioterapie in copilarie etc), conform studiilor (17,18).

Factori cu efecte inca necunoscute asupra riscului de cancer la san

Dieta este unul dintre acesti factori. Nu s-a dovedit ca fitoestrogenii si izoflavonele s-ar asocia cu reducerea semnificativa a riscului de cancer mamar. Desi se stie ca o dieta bogata in fructe si legume are beneficii majore asupra sanatatii, consumul lor nu influenteaza riscul de cancer mamar.

Riscul de cancer mamar asociat cu fumatul activ sau pasiv nu este inca bine cunoscut.

Medicamentele non-hormonale – deoarece aspirina si antiinflamatoriile nonsteroidiene inhiba sinteza prostaglandinelor si limiteaza producerea estrogenilor endogeni, se presupune ca riscul de cancer mamar poate fi scazut prin utilizarea regulata a acestor medicamente. Totusi, aceste efecte raman sa fie clarificate de studii viitoare.

Factorii care nu influenteaza riscul de cancer la san

Dieta bogata in grasimi se pare ca nu creste riscul de cancer de san, indiferent de cantitatea consumata, sursa grasimilor sau compozitia in acizi grasi (19). Numeroase studii au aratat ca un consum moderat de cafea si ceai cu cofeina nu creste riscul de cancer mamar (20).

Medicamentele nonhormonale, cum sunt antibioticele, au fost si ele cercetate ca posibili factori de risc, insa nu s-a dovedit nicio asociere intre acestea si cancerul mamar.

Referinte bibliografice:

1. Claus EB. Risk models used to counsel women for breast and ovarian cancer: a guide for clinicians Fam Cancer. 2001;1(3–4):197–206;
2. Rockhill B, Spiegelman D, Byrne C, Hunter DJ, Colditz GA. Validation of the Gail et al. model of breast cancer risk prediction and implications for chemoprevention. J Natl Cancer Inst. 2001;93(5):358–366;
3. Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev. 1993;15(1):36–47;
4. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer N Engl J Med. 2007;356(3):227–236;
5. Hartman AR. The problems with risk selection; scientific and psychosocial aspects. Recent Results Cancer Res. 2005;166:125–144;
6. Dumitrescu RG, Cotarla I. Understanding breast cancer risk—where do we stand in 2005? J Cell Mol Med. 2005;9(1):208–221;
7. Laden F, Hunter DJ. Environmental risk factors and female breast cancer. Annu Rev Public Health. 1998;19:101–123.;
8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiologic studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer spublished correction appears in Lancet. 1997;350(9089):1484;
9. Lambe M, Hsieh C, Trichopoulos D, Ekbom A, Pavia M, Adami HO. Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth. N Engl J Med. 1994;331(1):5–9;
10. Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev. 1993;15(1):36–47;
11. Newcomb PA, Storer BE, Longnecker MP, et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med. 1994;330(2):81–87;
12. Zhang SM. Role of vitamins in the risk, prevention, and treatment of breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004;16(1):19–25;
13. McTiernan A, Kooperberg C, White E, et al., for the Women’s Health Initiative Cohort Study. Recreational physical activity and the risk of breast cancer in postmenopausal women. JAMA. 2003;290(10):1331–1336;
14. Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, et al. Dual effects of weight and weight gain on breast cancer risk. JAMA. 1997;278(17):1401–1411;
15. Beattie MS, Costantino JP, Cummings SR, et al. Endogenous sex hormones, breast cancer risk, and tamoxifen response: an ancillary study in the NSABP Breast Cancer Prevention Trial (P-1). J Natl Cancer Inst. 2006;98(2):110–115;
16. Eisen A, Lubinski J, Klijn J, et al. Breast cancer following bilateral oopherectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol. 2005;23(30):7491–7496;
17. Biglia N, Defabiani E, Ponzone R, Mariani L, Marenco D, Sismondi P. Management of risk of breast carcinoma in postmenopausal women. Endocr Relat Cancer. 2004;11(1):69–83;
18. Eng-Wong J, Zujewski JA. Raloxifene and its role in breast cancer prevention. Expert Rev Anticancer Ther. 2004;4(4):523–532;
19. Steiner E, Klubert D, Hayes M, Hamilton A, Kolasa K. Clinical inquiries. Does a low-fat diet help prevent breast cancer? J Fam Pract. 2007;56(7):583–584;
20. Michels KB, Holmberg L, Bergkvist L, Wolk A. Coffee, tea, and caffeine consumption and breast cancer incidence in a cohort of Swedish women. Ann Epidemiol. 2002;12(1):21–26.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie