Fertilizare in vitro – tehnici, recomandări, contraindicații

Fertilizarea in vitro (FIV) este cea mai des întâlnită tehnică de reproducere asistată pentru cuplurile care se confruntă cu dificultăți de concepție. Infertilitatea afectează unul din șase cupluri aflate la vârsta reproductivă. În jur de 40% dintre cuplurile care se confruntă cu infertilitatea au mai mulți factori predispozanți. În ultimele două decenii, s-au făcut progrese remarcabile în terapia infertilității.

Introducerea tehnologiilor de reproducere asistată a permis studiul aprofundat al procesului de reproducere, dar și alinierea cu schimbările din plan social, ce au dus la creșterea numărului de femei care își doresc o sarcină după vârsta de 35 de ani. Probabilitatea ca un ciclu de fertilizare in vitro să conducă la sarcină depinde de o serie de factori. Obiectivul cel mai important al fertilizării in vitro rămâne acela de ajuta la întemeierea unor familii sănătoase.

Cuprins

Fertilizare in vitro, introducere

Identificarea cauzelor infertilității de cuplu

Dezvoltarea și cercetarea tehnicilor pentru fertilizare in vitro

Fertilizare in vitro, indicații

Fertilizare in vitro, contraindicații

Pregătirea înainte de procedura de fertilizare in vitro

Tehnicile de fertilizare in vitro

Fertilizare in vitro, complicații

Fertilizarea in vitro și ratele de succes

Fertilizare in vitro, concluzii

Bibliografie

Fertilizare in vitro, introducere

Fertilizarea in vitro (FIV) este cea mai des întâlnită tehnică de reproducere asistată pentru cuplurile care se confruntă cu dificultăți de concepție. FIV are un arsenal de strategii diferite, indicate în funcție de factorii responsabili pentru apariția infertilității de cuplu.

Infertilitatea de cuplu poate fi definită ca imposibilitatea de a procrea în urma unei activități sexuale regulate și neprotejate, în decurs de un an. Acest rezultat nu reprezintă o condiție permanentă, ci reprezintă posibilitatea concepției într-o anumită unitate de timp.

Este cunoscut faptul că aproximativ 84% dintre cuplurile care încearcă să conceapă un copil reușesc acest lucru în primul an și 92% în primii 2 ani [1].

Când fertilizarea in vitro și încrederea în medic produc minuni – VIDEO

În prezent, în România, dar și în alte țări din Europa, aproximativ 10 – 15% sau unul din șase cupluri aflate la vârsta reproductivă se confruntă cu infertilitatea de cuplu [1,2].

Factorii etiologici implicați în infertilitatea de cuplu pot fi împărțiți în factori care țin de sexul feminin, factori care țin de partenerul masculin, factori combinați sau factori de cauză necunoscută.

În jur de 40% dintre cuplurile care se confruntă cu infertilitatea au drept cauză factori combinați, în timp ce 15% dintre cupluri nu au o cauză identificată [2].

Printre factorii care țin de sexul feminin, se pot enumera sindromul ovarelor polichistice, endometrioza, amenoreea, infertilitatea de cauză tubară și insuficiența ovariană. Printre factorii care țin de partenerul masculin, se pot enumera anomalii de număr și/sau morfologie a spermatozoizilor, cauze obstructive, cauze infecțioase sau cauze genetice.

Identificarea cauzelor infertilității de cuplu

Pentru ambii parteneri, trebuie evaluat dacă infertilitatea este primară (nu au avut niciodată copii) sau secundară (au avut copii). Un alt aspect important este vârsta ambilor parteneri, durata timpului în care au efectuat încercările de concepție, frecvența relațiilor sexuale, medicația concomitentă, consumul de alcool, fumatul sau consumul de substanțe recreaționale [1].

Anamneza pacientei trebuie să includă următoarele aspecte: urmărirea ciclului menstrual (incluzând durata medie a ciclului menstrual, numărul de cicluri pe an și vârsta debutului ciclului menstrual) pentru a depista oligomenoreea (durata ciclului menstrual >35 zile sau <8 cicluri per an) sau amenoreea (≥3 luni fără ciclu menstrual sau <3 cicluri per an).

Printre cauzele care țin de tulburări sau afecțiuni ale sexului feminin, se pot enumera sindromul ovarelor polichistice, endometrioza, amenoreea, infertilitatea de factor tubar (infertilitatea tubo-peritoneală) și insuficiența ovariană. Printre factorii care țin de tulburări sau afecțiuni ale sexului masculin, se pot enumera anomalii de număr și/sau morfologie a spermatozoizilor, cauze obstructive, cauze infecțioase sau cauze genetice.

Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) afectează între 5 și 10% dintre femeile aflate la vârsta reproductivă, însemnând că este cea mai des întâlnită tulburare endocrină la femeile cu vârsta cuprinsă între 18  și  44 ani. SOPC se caracterizează prin niveluri crescute de hormoni androgeni, cicluri menstruale neregulate și/sau chisturi de dimensiuni mici pe unul sau ambele ovare [3].

Endometrioza

Endometrioza este o afecțiune inflamatorie benignă, estrogen-dependentă, caracterizată prin prezența țesutului endometrial în zone extrauterine, ca de exemplu, la nivelul ovarelor sau a trompelor uterine, declanșând dureri și ducând la infertilitate.

Amenoreea poate fi cauzată de hipogonadism hipogonadotrop (deficit de gonadotropină), leziuni endocrine, defecte congenitale, scădere în greutate, tumori ale glandei pituitare sau tumori ovariene ori sindromul Cushing [4].

Afecțiuni ale trompelor uterine

Infertilitatea de factor tubar, după cum indică și denumirea sa, este o infertilitate dată de afecțiuni ale trompelor uterine. Acest tip de infertilitate este cauzată de diverse boli, obstrucții, leziuni, cicatrici, malformații congenitale sau alți factori ce împiedică pătrunderea în uter prin trompele uterine a unui ovul fertilizat, împiedicând o sarcină normală.

Insuficiența ovariană

Insuficiența ovariană este o afecțiune care conduce la instalarea menopauzei premature și este definită ca lipsa ovulației cu debut înainte de vârsta de 40 de ani, cu deficiență de estrogen. Consecințele pe termen lung ale hipoestrogenismului (sau deficienței de estrogen) sunt osteoporoza, bolile cardiovasculare sau afecțiunile neurocognitive [5].

Hipoestrogenismul se manifestă, în mod obișnuit, prin următoarele simptome: infecții urinare frecvente, cicluri menstruale neregulate sau amenoree, schimbări ale dispoziției, bufeuri, dureri ale sânilor, dureri de cap, probleme de concentrare, oboseală, agravarea simptomelor depresiei, un risc mai mare de fracturi osoase sau îngrășare.

Cauzele infertilității masculine

Cauzele cele mai des întâlnite, ce țin de fertilitatea masculină, implică anomalii de număr și/sau morfologie a spermatozoizilor, cauze obstructive, cauze infecțioase sau cauze genetice. Morfologia spermatozoizilor este analizată prin spermogramă și poate oferi detalii privind aspectul acestora. Aceștia pot să nu fie complet dezvoltați, să aibă o formă anormală, să nu se miște corect, să se găsească în cantități extrem de mici (oligospermie) sau să nu fie deloc prezenți (azoospermie).

Lezarea sistemului reproductiv poate conduce la scăderea sau absența spermatozoizilor. Un procent de 10 – 15% dintre bărbații infertili au azoospermie, iar dintre aceștia, 25% au o problemă de tip obstructiv.

Anumiți factori de mediu pot cauza, de asemenea, infertilitate. Astfel, prin expunerea în exces la căldură, radiații, toxine sau chimicale (solvenți, toluen, benzen), producția de spermatozoizi poate fi redusă. De asemenea, stilul de viață influențează fertilitatea masculină, amintind aici abuzul de droguri, de alcool, fumatul (dar și fumatul pasiv), stresul, depresia, greutatea excesivă (un indice al masei corporale de peste 30 poate influența metabolismul hormonilor androgeni).

Istoricul medical la partenerul masculin trebuie să cuprindă elemente care pot indica insuficiența testosteronului, de exemplu, lipsa libidoului, afectarea potenței, frecvența bărbieritului, ginecomastia și descrierea  factorilor de risc pentru disfuncția testiculară, de la infecții în antecedente (oreion sau infecții cu transmitere sexuală), traume sau tratamente oncologice anterioare.

Dezvoltarea și cercetarea tehnicilor pentru fertilizare in vitro

În peste 43 de ani, cercetarea din domeniul reproducerii umane a avansat foarte mult [6]. Primul bebeluș conceput prin fertilizare în vitro a fost născut în iulie 1978, în Marea Britanie, și se numește Louise Brown. Mamei, având ciclu regulat, i s-a colectat laparoscopic un oocit din ovar, care a fost fertilizat in vitro și reimplantat în uter.

Medicul Robert Edwards a primit premiul Nobel pentru Medicină în 2010 pentru această reușită. În 1981, același tehnică a fost aplicată în S.U.A., fără rezultat imediat. Se pare că realizarea primei sarcini prin reproducere asistată în Statele Unite a fost asociată cu introducerea stimulării ovariene cu gonadotropine, recuperarea mai multor ovocite mature, determinarea momentului ideal pentru inseminarea in vitro și optimizarea mediilor de cultură a embrionilor [7].

BBC News raportează într-un articol că FIV este extrem de populară în Danemarca, unde procedura este decontată de sistemul național danez de asigurări de sănătate, în schimbul anumitor criterii de eligibilitate. Danemarca este fruntașă în Europa la numărul de nou-născuți aduși pe lume prin tehnologii de reproducere asistată, fie prin FIV, fie prin donare de spermă.

Actualmente, în Danemarca, un procent de 10% din numărul total de nașteri implică aceste tehnologii [8]. Nașterea lui Troels Renard Østbjerg în 1983 a marcat începutul călătoriei de succes a Danemarcei până la a deține recordul mondial pentru nașterile prin tehnologii de reproducere asistată.

Astăzi, numai Israelul contestă locul fruntaș al Danemarcei în ceea ce privește FIV în Europa. Israel are mult mai multe cicluri de FIV pe milion de locuitori –  aproximativ 5.000 față de 2.700 în Danemarca, însă o rată naturală mult mai scăzută a natalității și o rată mai mare de succes a FIV înseamnă că Danemarca reușește să câștige proporția copiilor din populația născută prin tehnologia asistată de reproducere.

Fertilizare in vitro, indicații

FIV este indicată pentru femeile sau bărbații care suferă de diverse cauze care duc la infertilitate.

Infertilitatea tuboperitoneală este determinată, cel mai frecvent, de boala inflamatorie pelviană, care de cele mai multe ori apare în urma infecției cu Chlamydia trachomatis [9]. De asemenea, endometrioza poate fi o indicație pentru FIV, însă rata de succes este semnificativ mai mică la femeile cu endometrioză, comparativ cu femeile care prezintă infertilitate din alte cauze.

Inseminarea intrauterină poate crește, de asemenea, ratele de succes în sarcină la cuplurile în care partenerul masculin are un număr redus de spermatozoizi. Dacă un astfel de tratament eșuează, poate fi indicată FIV cu sau fără injecție intracitoplasmatică de spermă.

Femeile care nu pot produce propriile ovocite din cauza bolii inflamatori pelviane sau a rezervei ovariene diminuate pot să rămână gravide cu ovocite donate sau embrioni donați. FIV nu poate contracara impactul vârstei asupra funcției de fecundare a ovocitelor, astfel că multe femei aflate la vârste de peste 30 ani pot folosi ovocite donate.

Aceste ovocite sunt extrase de la o femeie mai tânără (de obicei sub 30 de ani) și sunt fie înghețate pentru utilizarea viitoare, fie utilizate într-un ciclu nou de FIV. FIV este, de asemenea, utilizată la femeile care doresc să-și păstreze fertilitatea.

Femeile cu cancer sau alte boli ce pot necesita tratamente gonadotoxice, care prezintă o amenințare pentru funcția ovariană, pot crioconserva fie ovocite, fie embrioni, înainte de chimioterapie sau radiații, care pot fi transferați în viitor.

Fertilizare in vitro, contraindicații

Nu există contraindicații absolute pentru procedura FIV. Cu toate acestea, procedura de fertilizare in vitro nu ar trebui să fie efectuată la femeile care prezintă un risc semnificativ de morbiditate și mortalitate în timpul sarcinii.

Câteva exemple ale acestor condiții cu risc ridicat includ, dar nu se limitează la sindromul Marfan, insuficiența cardiacă de clasa 3 sau 4 (conform clasificării NYHA – New York Heart Association), sindromul Eisenmenger, stenoza valvulară severă, hipertensiunea pulmonară sau coarctația aortei.

Pentru femeile cu aceste probleme medicale semnificative, care doresc un copil biologic, pot încerca FIV cu aspirație de ovocite, fertilizarea cu sperma partenerului lor, dar embrionii vor fi transferați la o mamă surogat.

Pregătirea înainte de procedura de fertilizare in vitro

Persoanele care planifică realizarea procedurii FIV sunt supuse mai multor evaluări înainte de începerea procedurii de tratament. Este evaluată rezerva ovariană a femeii. Dacă se hotărăște că femeia are o rezervă ovariană redusă, în baza oricăreia dintre valorile prestabilite, ea poate continua FIV, dar poate fi necesar să ia în considerare utilizarea ovocitelor donate.

Partenerului de sex masculin i se face o analiză a materialului seminal pentru a decide dacă este indicată procedura, pe baza morfologiei spermei, numărului (concentrației) și motilității (procentului de spermatozoizi cu motilitate).

Imagistica efectuată asupra cavității uterine identifică orice problemă anatomică, inclusiv polipi endometriali sau fibroame, aderențe sau septuri care pot interfera cu implantarea embrionilor.

Se recomandă screeningul bolilor infecțioase pentru HIV, hepatitele B și C și sifilis pentru ambii parteneri [10].

Alegerea FIV este o decizie foarte personală. Există o serie de factori de luat în considerare.

• Cum rămâne cu embrionii neutilizați?
• Câți embrioni se transferă? Cu cât sunt transferați mai mulți embrioni, cu atât este mai mare riscul unei sarcini multiple.
• Există posibilitatea de a avea gemeni, tripleți sau o sarcină multiplă de ordin superior.
• Problemele juridice și emoționale asociate cu utilizarea ovulelor donate, spermei și embrionilor unei mame-surogat.
• Riscurile financiare, fizice și emoționale asociate cu FIV.

Tehnicile de fertilizare in vitro

Stimularea ovariană controlată

Ciclul FIV începe cu stimularea ovariană. O femeie produce în mod normal un ovul în timpul fiecărui ciclu menstrual. Cu toate acestea, FIV necesită mai multe ovule. Utilizarea mai multor ovule crește șansele de a dezvolta un embrion viabil.

Se vor administra medicamente pentru fertilitate pentru a crește numărul de ovule pe care le produce organismul. În acest timp, medicul va efectua teste de sânge și ecografii periodice.

Recuperarea ovocitelor

Indiferent de protocolul de stimulare, ovocitele mature sunt recuperate la 34 – 36 de ore de la administrarea hCG. Recuperarea ovocitelor (cunoscută sub numele de aspirație foliculară) se realizează cu ajutorul aspirației transvaginale ghidate cu ultrasunete.

Este o procedură chirurgicală efectuată cu anestezie. Ovarele sunt vizualizate folosind o sondă pentru a ghida un ac prin vagin, în fiecare folicul, și care să aspire ovocitul și lichidul folicular.

Fertilizarea embrionilor

Injectarea intracitoplasmatică de spermatozoizi sau ICSI este folosită pentru fertilizarea ovocitelor. Partenerul masculin trebuie să dea o probă de material seminal. Proba respectivă se prepară prin izolarea spermei prin centrifugare și spălarea acesteia în medii cu o concentrație mare de proteine, un proces necesar pentru ca spermatozoizii să devină fertilizabili. Între 50.000 și 100.000 de spermatozoizi sunt incubați cu un ovocit timp de 12 – 18 ore.

Infertilitatea partenerului masculin poate necesita ICSI, unde sperma imobilizată este injectată direct în ovocit [11].

Transferul embrionilor

Embrionii fertilizați sunt transferați în stadiul de clivaj (3 zile după fertilizare) sau blastocist (5 zile după fertilizare). Transferul în stadiu de blastocist se realizează cu un număr mai mic de embrioni și, prin urmare, ratele de gestație sunt mult mai mici, însă dezavantajul transferului în stadiul de blastocist este că mai puțini embrioni pot fi disponibili pentru transfer din cauza pierderii embrionilor care nu au supraviețuit în cultură decât în ​​ziua 5.

Embrionii sunt transferați sub ghidaj cu ultrasunete transabdominale în uter, printr-un cateter, trecând prin colul uterin. Embrionul este plasat la 1 – 2 cm de uter.

După transfer, cateterul este verificat la microscop pentru a se asigura că nu au rămas embrioni în cateter și că toți embrionii au fost plasați cu succes în uter. Numărul de embrioni transferați va depinde de stadiul și calitatea embrionului, de vârsta maternă și de preferința pacientului.

Societatea Americană de Medicină a Reproducerii recomandă să nu fie mai mult de doi blastociști transferați la femeile de cel mult 37 de ani și nu mai mult de trei blastociști la vârstele de 38 – 40 de ani, precum și la femeile cu vârsta cuprinsă între 41 și 42 de ani.

Din cauza probabilității mai mici de implantare cu succes, se poate folosi un număr mai mare de embrioni în stadiul de clivaj transferat. Se recomandă nu mai mult de doi embrioni la femeile cu vârsta <35 de ani, cel mult trei embrioni la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 37 de ani, nu mai mult de patru embrioni la femeile cu vârsta cuprinsă între 38 și 40 de ani, iar la femeile cu vârsta între 41 și 42 de ani, cel mult cinci embrioni [11].

Pentru optimizarea implantării embrionilor și a unei sarcini continue, suplimentarea cu progesteron este inițiată în ziua extragerii ovocitelor sau a transferului embrionar. Excesul de embrioni de bună calitate este crioconservat pentru utilizări viitoare. Sarcina apare atunci când embrionul se implantează în peretele uterin. Acest lucru poate dura
6 – 10 zile.

După efectuarea procedurii

După transferul embrionului, se pot relua activitățile zilnice normale. Cu toate acestea, ovarele pot fi în continuare mărite. Trebuie, pe cât posibil, evitată activitatea care ar putea provoca disconfort.

Efectele secundare tipice includ [12]:

• scurgeri ale unor cantități mici de lichid limpede sau sângeriu la scurt timp după procedură – din cauza tamponării colului uterin înainte de transferul embrionului;
• sensibilitate a sânilor datorită nivelurilor ridicate de estrogen;
• balonare ușoară;
• crampe;
• constipație.

Fertilizare in vitro, complicații

La fel ca în cazul oricărei proceduri medicale, există riscuri asociate cu FIV. Complicațiile includ:

• sarcini multiple, ceea ce crește riscul de greutate mică la naștere și naștere prematură;
• avort spontan (pierderea sarcinii);
• sarcină ectopică (atunci când ovocitele se implantează în afara uterului);
• sindrom de hiperstimulare ovariană;
• sângerări, infecții sau leziuni ale intestinului ori vezicii urinare (rare).

Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicație a stimulării ovariene care poate pune viața în pericol. În cazuri ușoare, femeile se confruntă cu distensie abdominală, greață și vărsături.

În cazurile severe, se dezvoltă ascita cu dureri abdominale severe și acumulare de lichid în pleură, care pot conduce la scăderea funcției pulmonare și hipoxie. Pacienții pot prezenta semne de hipovolemie, oligurie, creșterea creatininei, creșterea transaminazelor hepatice, leucocitoză și anomalii electrolitice. În cazurile critice, insuficiența renală acută și coagularea intravasculară diseminată pot duce la deces.

Frecvența gemenilor a crescut din 1980 până în prezent și se estimează că 19% din toți gemenii și 25% din toți tripleții se datorează FIV. Având în vedere noile recomandări pentru limitarea numărul de embrioni transferați, numărul de tripleți a scăzut. Gestațiile multiple pot duce la un risc crescut de tulburări hipertensive ale sarcinii, precum și la naștere prematură [12].

Interesant este că, totuși, rata tulburărilor hipertensive în sarcinile gemelare FIV, prin comparație cu gemenii concepuți în mod natural, nu diferă.

În mod similar, nu pare să existe o diferență semnificativă între rata nașterii gemelare premature prin FIV vs. sarcini gemelare concepute natural, însă apar diferențe clare atunci când se compară sarcinile singulare.

S-a constatat că sarcinile FIV simple sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune, naștere prematură, precum și diabet gestațional, hemoragie antepartum, anomalii congenitale, cezariene, greutate redusă la naștere și mortalitate perinatală.

Fertilizarea in vitro și ratele de succes

Probabilitatea ca un ciclu de fertilizare in vitro să conducă la sarcină depinde de o serie de factori [12].

1. Vârsta. Rata de succes a FIV este cea mai bună pentru persoanele sub 35 de ani:
   • pentru femeile sub 35 de ani: 53,9%;
   • pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 40 de ani: 26 – 40,2%;
   • pentru femeile cu vârsta peste 41 de ani: 3,9 – 12,6%.
2. Rezerva ovariană. Cu cât rezerva ovariană este mai bună (numărul de ovule fertilizabile de înaltă calitate, rămase în ovare), cu atât sunt mai mari șansele de succes ale FIV.
3. Trompele uterine. Cu cât trompele uterine sunt mai sănătoase, cu atât ratele de succes ale FIV sunt mai mari. Femeile cu un blocaj afectând una sau ambele trompe uterine au rate de succes mai mici, chiar dacă fertilizarea in vitro ocolește cu totul trompele uterine. O procedură simplă, numită salpingectomie, efectuată înainte de a încerca FIV, poate crește șansele de succes.
4. Stilul de viață. Cu cât stilul de viață este mai puțin sănătos, cu atât șansele de succes ale FIV sunt mai mici.

Fertilizare in vitro, concluzii

În general, FIV poate ajuta în special femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani, femeile care se luptă pentru a concepe din cauza problemelor ovulatorii, a problemelor anatomice sau a factorilor care țin de partenerul masculin, precum și cuplurile de același sex.

FIV este cea mai frecventă procedură recomandată femeilor cu trompe uterine nefuncționale și bărbaților cu o calitate foarte slabă a spermei. În unele cazuri, un medic poate recomanda mai întâi tratamente alternative de infertilitate, cum ar fi inseminarea intrauterină înainte de FIV. Totuși, dacă acestea nu au succes, FIV este adesea pasul următor.

Tratamentul FIV este benefic, de asemenea, atunci când unul sau ambii părinți prezintă potențiale defecte genetice, deoarece permite diagnosticarea genetică preimplantativă sau screeningul genetic preimplantator pe embrioni înainte de implantarea în uter.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Thurston L., Abbara A., Dhillo W. S. Investigation and management of subfertility. J. Clin. Pathol. 2019 Sept. 1;72(9):579–87;
2. Brugo-Olmedo S., Chillik C., Kopelman S. Definition and causes of infertility. Reprod Biomed Online. 2001;2(1):41–53;
3. Ndefo U. A., Eaton A., Green M. R. Polycystic Ovary Syndrome. Pharm. Ther. 2013 Jun.;38(6):336–55;
4. Nawaz G., Rogol A. D. Amenorrhea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Apr. 16]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482168/;
5. Cox L., Liu J. H. Primary ovarian insufficiency: an update. Int. J. Womens Health. 2014 Feb. 20;6:235–43;
6. Eskew A. M., Jungheim E. S. A History of Developments to Improve in vitro Fertilization. Mo Med. 2017 Jun.;114(3):156–9;
7. Garcia J. E., Rosenwaks Z. Development of in vitro fertilization in the United States: a conversation between Zev Rosenwaks and Jairo E. Garcia. Fertil. Steril. 2018 Jul. 1;110(1):14–8;
8. Why is IVF so popular in Denmark? BBC News [Internet]. 2018 Sept. 20 [cited 2021 Apr 22]; Available from: https://www.bbc.com/news/world-europe-45512312;
9. Choe J., Archer J. S., Shanks A. L. In Vitro Fertilization. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Apr. 14]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562266/;
10. Jennifer Choe, Johanna S. Archer, Anthony L. Shanks. In Vitro Fertilization. Last Update: September 10, 2020.PMID: 32965937;
11. Sullivan-Pyke C. S., Senapati S., Mainigi M. A., Barnhart K. T. In Vitro fertilization and adverse obstetric and perinatal outcomes. Semin Perinatol. 2017 Oct.;41(6):345–53;
12. Choi J., Lobo R. A. In vitro fertilization. In: Lobo R. A., Gershenson D. M., Lentz G. M., Valea F. A., eds. Comprehensive Gynecology. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap. 43.