Fobia socială, în actualitate

În contextul recent al pandemiei și măsurilor de protecție și distanțare socială, fobia socială poate fi confundată ca manifestare cu teama de infectare și izolarea autoimpusă. Fobia socială însă este caracterizată prin teama irațională de situații publice în care persoana afectată crede că va fi evaluată negativ de către ceilalți în timp ce desfășoară o activitate (vorbit, mâncat etc).

Fobia socială este una dintre cele mai frecvente afecțiuni psihice, fiind depășită ca prevalență doar de depresia majoră, abuzul de alcool și fobiile specifice. În cele mai multe cazuri tratamentul de elecție este terapia cognitiv-comportamentală, care are rezultate foarte bune pe termen lung.

Fobia socială, tulburare de sine stătătoare

Dacă astăzi, în contextul răspândirii infecției cu COVID-19 și al restricțiile de interacțiune socială, izolarea și retragerea din colectivitate pot fi justificate mai degrabă prin germofobie și/sau alte vulnerabilități depresive și anxioase, fobia socială figurează în manualele de diagnostic internaționale (DSM și ICD) de mai bine de 30 de ani ca entitate clinică distinctă [3] fiind însă descrisă inițial chiar de Kraepelin în 1899.

Farmacoterapia tulburărilor de anxietate

În primele două ediții ale manualului american de diagnostic DSM I & II, fobia socială era o afecțiune în grupul larg al fobiilor, dar din 1966 mai mulți cercetători au atras atenția asupra caracterului ei distinct, pe baza vârstei de debut și a mecanismelor de producere, așa încât a început să figureze ca o tulburare de sine stătătoare, ceea ce a necesitat revizuirea perspectivelor clinice și a clasificărilor nosologice [9]. Pentru a-i evidenția caracterul particular dar mai ales incapacitatea de funcționare pe care această afecțiune o produce, DSM IV i-a dat numele alternativ de Tulburare Socială Anxioasă, fiind astfel diferențiată net de grupul fobiilor specifice [1].

Tulburarea anxioasă socială se instalează timpuriu

Tulburarea anxioasă socială sau fobia socială are o prevalență relativ mare în grupul tulburărilor anxioase, dar și al tulburărilor psihice în general, fiind cotată de către NCS-R la 12,1% în timpul vieții și la 6,8% în timpul unui an. Ea este depășită în această evaluare statistică doar de tulburarea depresivă majoră (16,6%), tulburările legate de alcool (13,2%) și fobiile specifice (12,5%), afecțiuni cu care este frecvent comorbidă [8].

Tulburarea anxioasă socială se instalează timpuriu, între 13 și 20 de ani, deși mulți pacienți raportează că au avut acest simptome de când se știu [12]. Femeile sunt mai afectate decât bărbații [8], dar bărbații raportează o incapacitatea funcțională în rolurile lor sociale, personale și profesionale mai mare decât femeile [14].

Teama în fața evaluării de către ceilalți, fie că este vorba de un interviu de angajare, vorbitul în public, o întâlnire sau mâncatul în locuri publice, este până la un punct normală și resimțită punctual și repetat în timpul vieții de către oricine, în funcție de circumstanțe. La fel se întâmplă și în cazul unei epidemii, atunci când sănătatea personală este pusă în discuție sau de fiecare dată când contextul prezintă un potențial vătămător evident (cartiere rău famate, călătorii de noapte sau în condiții meteo dificile).

Manifestările fobiei sociale

Pentru o persoană cu fobie socială însă, gradul de anxietate și disconfort este insuportabil, la fel ca și situația de suportat în ansamblul ei, și de aceea apare dorința manifestă de a părăsi acel loc sau de a-l evita de la bun început, ceea ce duce la scăderea semnificativă a contactelor umane, la periclitarea rețelei sociale de suport și un mare grad de incapacitate, toate acestea având drept consecințe îndepărtate declin profesional, probleme financiare și/sau ale vieții sentimentale. Aceste aspecte fac din fobia socială o tulburare mult mai gravă decât multe alte afecțiuni, acolo unde simptomatologia este zgomotoasă sau perturbatoare pentru societate (fenomene psihotice, hetero sau autoagresivitate). În plus, prin însăși natura ei, fobia socială îl împiedică pe pacient să se prezinte la medic, ceea ce întârzie sau împiedică instituirea unui tratament și implicit agravează boala [5,11].

Anxietate intensă și simptome neurovegetative asociate

În mod obișnuit persoanele cu fobie socială prezintă în situații de expunere în public anxietate intensă și simptome neurovegetative asociate, cum ar fi roșeața feței, tremurături, gură uscată, transpirații, manifestări care accentuează teama inițială deoarece persoanele cred că ceilalți remarcă aceste lucruri și atunci se simt și mai stânjenite [10]. Copiii se pot manifesta diferit decât adulții, prin plânsete, aruncarea de obiecte, reacții de „îngheț” postural. Părăsind situațiile provocatoare de stres (și mai departe evitându-le) teama irațională se liniștește și senzația de ușurare apare imediat, dar acest lucru nu reprezintă rezolvarea problemei pe termen lung [2].

Dizabilitatea de funcționare

Dizabilitatea de funcționare pe care fobia socială o atrage după sine privește nenumărate aspecte ale vieții și poate avea repercusiuni dramatice. Persoanele cu fobie socială au mai puțin șanse să se căsătorească și mai multe șanse să divorțeze decât celelalte persoane [15], în primul rând deoarece realizarea unui cuplu și funcționarea lui presupune într-o anumită măsură interacțiuni și activități în public, dar și pentru că fobia socială este comorbidă sau se complică cu alte afecțiuni sau tulburări de comportament. De asemenea persoanele cu fobie socială au mai puțin prieteni, persoane de contact și o rețea socială mai restrânsă decât marea majoritate a populației. Ei petrec mai mult timp singuri și resimt acest lucru cu neplăcere, deși sunt conștienți că teama lor este irațională și uneori nejustificată. Persoanele cu fobie socială au mare dificultăți la job, mai multe zile de inactivitate și concediu medical anual, iar copiii prezintă absenteism școlar. Este frecvent ca populația afectată de fobie socială să prezintă rate înalte de șomaj, muncă la un nivel capacitatea intelectuală și pregătirea profesională precum și dificultăți financiare și statut de dependență financiară [3].

Diagnosticul fobiei sociale

Pentru diagnostic DSM 5 solicită o grilă detaliată de simptome [2]

• Frică intensă sau anxietate pentru una sau mai multe situații sociale în care individul este supus potențial evaluării de către ceilalți (conversații cu persoane nefamiliare, vorbit, mâncat în public). La copii aceste manifestări trebuie să se producă și în interacțiunea cu ceilalți copii, nu doar cu adulții.
• Persoana se temea că se va comporta într-un fel sau că va prezente semne ale anxietății, care vor fi evaluate negativ de către ceilalți.
• Situațiile sociale produc întotdeauna frică.
• Situațiile sociale sunt evitate sau dacă nu pot fi evitate sunt suportate foarte greu.
• Frica este disproporțională cu potențialul situației și nu este explicată printr-un model cultural.
• Frica, anxietatea și comportamentul de evitare sunt persistente și durează peste 6 luni.
• Frica, anxietatea și comportamentul de evitare produc disfuncționalități sociale, personale și ocupaționale.
• Frica, anxietatea și comportamentul de evitare nu se datorează efectului unor substanțe psihoactive și nici unei condiții medicale subiacente.
• Fobia socială nu este mai bine explicată sau inclusă în altă afecțiune psihică.

Pentru evaluarea severității se folosește Social Phobia Inventory (SPIN) cu autoadministrare, care are o bună acuratețe și validitate [4].

Diagnostic diferențial

Având în vedere caracterul cronic al afecțiunii, printre dificultățile de diagnostic, clinicianul trebuie să facă distincția cu tulburarea de personalitate evitantă, deși această împărțire este de multe ori artificială și nu este necesară terapeutic. De asemenea trebuie să obiectiveze tulburarea anxioasă generalizată, pentru care există o cauză obiectivă a grijilor și anxietății din sfera cotidianului, sau fobiile specifice. În contextul actual, clinicianul trebuie să aibă în vedere teama care nu este deloc irațională și nejustificată de infectare (cum este în cazul germofobiei însoțită de ablutomanie), teamă persistentă, extinsă, și care ca obiect, la fel ca și fobia socială, interacțiunea și contactul social, spațiile publice, dar este distinctă din punct de vedere al aspectului de evaluare negativă de către ceilalți a persoanei în cauză.

Anxietate, depresie? Mișcarea vine-n ajutor – VIDEO

Anxietatea socială evoluează cronic și nu se va remite de la sine, fără tratament, indiferent de vârsta de debut, deși punctul central al originii se află în copilărie, acolo unde copiii care prezintă timiditate sau inhibiție comportamentală vor avea mai multe șanse să dezvolte afecțiunea [10]. În mod frecvent fobia socială devine comorbidă cu depresia, cu consumul de alcool și alte substanțe interzise și este o sursă pentru dezvoltarea altor anxietăți punctuale sau generalizate.

Tratamentul fobiei sociale

Tratamentul de elecție este psihoterapia cognitiv comportamentală [7,10], deși deseori pacienții recurg la medicamente din proprie inițiativă. Prin acest mecanism de autotratament pacienții ajung să dezvolte un consum de alcool pe termen lung, deoarece alcoolul în doze mici sau moderate, în fazele inițiale ale consumului, are un efect anxiolitic (și multe efecte secundare din sfera cognitiv-comportamentală).

Cel mai frecvent în terapia cognitiv comportamentală se folosește o combinație între expunerea treptată (de cele mai multe ori însoțit de psihoterapeut) și restructurarea cognitivă prin discuție, pe parcursul unui număr de 10-12 ședințe [3]. Dintre medicamentele folosite, pacienții pot folosi cel mai frecvent anxiolitice (care se prescriu punctual), inhbitori de recaptarea a serotoninei sau alte antidepresive (atunci când se detectează o simptomatologie depresivă subiacentă sau beta-blocante (propranolol) [13] înainte de evenimentul stresant. Pe termen lung terapia cognitiv-comportamentală produce efecte durabile și prezintă rate mai mici de recădere decât tratamentul medicamentos [7].

Referințe bibliografice:

1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition, American Psychiatric Press, 1994;
2. American Psychiatric Association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5 edt, American Psychiatric Press, 2013;
3. Blackmore M.A. et al – Social Anxiety disorder and specific phobias in Gelder M.G., Andreasen N.C., Lopez-Ibor Jr J.J. and Geddes J.R. in New Oxford Textbook of Psychiatry, 2012, 739-744;
4. Connor K. H. et al Psychometric Properties of the Social Phobia Inventory, The British Journal of Psychiatry, 2000, 176: 379-386;
5. Georgescu Marie – Tulburările anxios fobice, în Psihiatria, Editura Național, 2004, 133-135;
6. Hazen A.L. Stein M.B. – Clincal Phenomenology and comorbidity in Stein M.B (edt) Social Phobia: clinical and research perspectives, 1995, 3-41, American Psychiatric Press;
7. Heimberg R. G. – Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Current Status and further direction, Heimberg R. G., Biol. Psychiatry, 2002; 51:101–108;
8. Kessler R.C., Berglund P.D., Demler O. et al Lifetime prevalence and age of onset distribution of DSM IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Archives of General Psychiatry, 62, 593-602;
9. Marks I.M. and Gelder M.G. – Different ages of onset in varities of social phobia The American Journal of Psychiatry, 1966, 123, 218-21;
10. Nutt D., Ballenger J. Social Anxiety Disorder in Anxiety Disorders, Blackwell Publishing, 2003;
11. Olfson M, Guardino M., Struening E. et al – Bariers to treatment of social anxiety , The American Journal of Psychiatry, 2000, 157, 521-7;
12. Schneier F.R. et al, Social phobia. Comorbidity in an epidemiological smple, Arch Hen Psychiatry, 1992, 49, 282-8;
13. Steneen A.S. et al Propranolol for the treatement of anxiety disorders Systematic review and meta-analysis, Journal of Psychopharmacology, 2016, vol 30 (2) 128-139;
14. Turk C.L., Heimberg R.G., Orsillo S.M. et al An investigation of gender deifferences in social phobia Journal of Anxiety Disorders, 1998, 12, 209-23;
15. Wittchen H., Fuetsch M., Sonntag H. et al Disability and quality of life in pure and comorbid social phobia: findings from a controlled study, European Psychiatry, 1999, 14, 118-31.

Dr. Augustin Cupșa

medic specialist psihiatru