Fractura de apofiză externă a astragalului în practica snowboardului și schiului

Rezumat:

Fractura de apofiză externă (processus lateralis) a astragalului este o fractură rară (reprezintă sub 1% din traumatismele la nivelul gleznei). Incidența ei a crescut odată cu numărul tot mai mare al practicanților sporturilor de iarnă, în special snowboard și schi. Cel mai des trece neobservată, fiind greșit diagnosticată ca entorsă de gleznă. Întârzierea stabilirii diagnosticului duce la apariția precoce a artrozei subastragaliene și, în general, la morbiditate importantă legată de complicații osoase, articulare și funcționale. Tratamentul de primă intenție este cel ortopedic, iar tratamentul chirurgical are indicații clare în funcție de apartenența fracturii la clasele din clasificare. Este importantă recuperarea minuțioasă în timpul fazei de reluare a sprijinului pe membrul inferior afectat. Această recuperare trebuie să se concentreze și să insiste pe asuplizarea articulației sub-astragaliene, a articulației tibio-tarsiene și pe exercițiile de propriocepție.

Cuvinte-cheie: fractură apofiză externă astragal, snowboard, schi

Abstract:

The external apophysis fracture (lateral process) of the talus is a rare fracture (represents less than 1% of ankle injuries). Its incidence has increased with the growing number of winter sports practitioners, especially those who practice snowboarding and skiing. It most often goes unnoticed and is misdiagnosed as an ankle sprain. Delayed diagnosis leads to early onset of subtalar osteoarthritis and, in general, to significant morbidity related to both bone, joint and functional complications. The first-line treatment is orthopedic, and the surgical treatment has clear indications depending on whether the fracture belongs to the classes in the classification. Thorough recovery is important during the resumption of support on the affected lower limb. This recovery should focus on and emphasize sub-talus and tibio-tarsal joints and proprioception exercises.

Keywords: fracture of external apophysis of astragalus, snowboarding, skiing

Introducere

Fractura de apofiză externă (processus lateralis) a astragalului (talus) este o leziune parcelară a corpului astragalului, fractură articulară care este considerată ca fiind rară, cel mai adesea fiind diagnosticată în stadiul de sechele. Este vorba despre o fractură articulară cu toate riscurile inerente acestui tip de fractură. Incidența sa a crescut în acești ultimi ani, odată cu practicarea pe scară mai largă a snowboardului, fiind considerată chiar fractura acestui sport.

Snowboardul a început să fie practicat prin anii 1920, dar forma sa modernă este cunoscută în lume de prin 1972 [1]. În Statele Unite, există aproape două milioane de practicanți, cu o creștere regulată în ultimii zeci de ani.

Fractura de apofiză externă de astragal a fost descrisă pentru prima dată de către Marottoli în 1942 și incidența sa a crescut odată cu practicarea snowboardului [2]. Prevalența sa crește odată cu practicarea pe scară mai largă a acestui sport.

Din punct de vedere anatomic, apofiza externă a astragalului prezintă două suprafețe articulare: pentru maleola peronieră pe de-o parte, și pentru calcaneu pe de altă parte. Pe această apofiză se inserează un sistem ligamentar foarte puternic, constitut din ligamentul cervical, ligamentul bifurcat, ligamentul peroneo-astragalian anterior (talo-fibular anterior) și ligamentul astragalo-calcaneean extern (talo-calcaneean lateral). Această dispoziție anatomică permite un control în același timp al congruenței articulației tibio-astragaliene și articulației sub-astragaliene posterioare, în urma mișcărilor labei piciorului. Apofiza externă a astragalului participă prin urmare, de manieră generală, la stabilitatea gleznei. Ea permite o transmitere a forțelor spre maleola peronieră, concentrând tensiunile crescute spre o mică suprafață.

Sursă foto:

https://www.mammothortho.com/lateral-process-fracture-of-the-talus-aka-snowboarder-fracture.html

Mecanismul lezional

Este încă discutat și în literatura de specialitate există două tipuri de solicitări care s-ar părea că ar fi la originea acestui tip de traumatism:

• primul mecanism și cel mai frecvent este acela al unui traumatism indirect, care duce piciorul în inversie și dorsiflexie. Este cazul practicantului de snowboard, care este proiectat înainte după o decelerare bruscă, în urma unui viraj sau salt [3,4]. În această poziție, articulația se balansează înainte și înapoi, apofiza externă a astragalului urcă spre calcaneu și suferă tensiuni în compresie, care duc la fracturarea ei. Pot avea loc și veritabile luxații sub-astragaliene, dar și alt tip de leziuni – ruptură capsulară tibio-astragaliană, rupturi de ligament lateral intern sau extern, fracturi de col sau proces postero-lateral al astragalului, fracturi de maleolă externă sau internă;
• alți autori descriu un al doilea mecanism în compresie, pentru a explica traumatismele survenite pe un picior în eversie și dorsiflexie. Este vorba despre un mecanism de înaltă energie cinetică (accident de circulație, cădere de la înălțime), în care apofiza externă a astragalului este prinsă între calcaneu și maleola peronieră, și sfârșește prin a se rupe. Acest mecanism a fost, de asemenea, invocat pentru a explica fracturile de oboseală ale apofizei externe a astragalului, care apar la sportivii care practică atletism (sprint) [3].

Clasificare

Primul care a făcut o clasificare a fost Fjeldborg [10], care a făcut distincție între fracturile fără deplasare, fracturile cu deplasare și fracturile asociate cu luxație sub-astragaliană.

 Cele mai utilizate însă sunt clasificările făcute de Hawkins și McCorry [11]:

• fractura de tip 1 – este o fractură a vârfului apofizei externe și nu interesează articulația peroneo-astragaliană. Ar putea reprezenta echivalentul unei avulsii a ligamentului peroneo-astragalian anterior (talo-fibular anterior);
• fractura de tip 2 – este o fractură simplă care detașează un fragment unic și mai voluminos, iar traiectul de fractură trece prin cele două suprafețe articulare. Există fracturile fără deplasare (tip 2 A) și fracturile cu deplasare superioară la 2 mm (tip 2 B);
• fractura de tip 3 – este o fractură cominutivă bi-articulară, care cuprinde cel mai adesea întreg ansamblul apofizei externe a astragalului.

Din punct de vedere clinic

Se remarcă în stadiul acut că tabloul clinic este înșelător, deoarece seamănă cu tabloul clinic al unei entorse banale de ligament lateral extern (LLE) al articulației tibio-tarsiene [5]. Durerea cronică pe versantul antero-extern al gleznei ridică suspiciunea diagnosticului de fractură de apofiză externă de astragal, mai ales în condițiile în care mecanismul lezional a fost bine stabilit. Durerea este acută la palparea apofizei, situată dedesubtul și anterior de maleola peronieră [3]. Și alte manevre au fost descrise, cum ar fi cele de pronație/supinație, manevra de punere în valgus brutal al antepiciorului, dar ele nu sunt specifice [5,6].

Din punct de vedere paraclinic

Se utilizează radiografia de față și radiografia de profil. Clișeele radiografice standard cel mai adesea nu permit stabilirea diagnosticului, chiar în caz de fragment voluminos, din cauza superpoziționării maleolei peroniere, sustentaculum tali. Radiografia de profil poate detecta existența unui revărsat lichidian la nivelul articulației sub-astragaliene posterioare și are o mare valoare diagnostică [7,8].

Se pot efectua și incidențe specifice, care arată mai bine apofiza: incidență de față în rotație internă de 20°, radiografie de față în rotație internă de 45°, combinată cu flexie plantară de 30° [9,10].

Sursă foto:

https://footeducation.com/lateral-talar-process-fractures/

În caz de diagnostic neclar, examenul de imagistică se poate completa și cu tomografia computerizată, care reprezintă standardul de aur pentru acest tip de fractură [8,9]. Se apreciază tipul de fractură, deplasarea, importanța existenței fracturii cominutive, leziunea articulației sub-astragaliene. Alți autori precum Sanders [10] au propus utilizarea rezonanței magnetice nucleare pentru o analiză mai fină a părților moi.

Tratament

Cel mai des utilizat este cel chirurgical, având în vedere o mai bună recuperare, în cazul în care este întreprins precoce. Întârzierea în stabilirea diagnosticului este sursă indiscutabilă de morbiditate, din cauza caracterului articular al fracturii și a apariției sale pe un os care nu a avut o bună vascularizare. Complicațiile cele mai frecvente sunt pseudoartroza, necroza, calusul vicios, instabilitatea gleznei, redoarea articulației tibio-astragaliene sau a articulației sub-astragaliene. Aceste complicații conduc la o dezvoltare rapidă a unei artroze sub-astragaliene [9]. În seria lui Hawkins [13], trei pacienți din treisprezece au necesitat realizarea unei artrodeze sub-astragaliene posterioare în primii doi ani după o fractură diagnosticată tardiv.

În momentul de față, tratamentul acestui tip de fractură este bine codificat și protocolizat [8,9,10].

Tratamentul ortopedic este de primă intenție și este propus pentru fracturile vârfului apofizei externe și pentru fracturile fără deplasare (tip 1 și 2 A). 

Acest tratament constă în următoarele măsuri:

• fără sprijin pe membrul inferior fracturat, cu purtarea unei cizme, picior în poziție neutră sau ușoară eversie, pentru o perioadă de 4 – 6 săptămâni;
• apoi sprijinul este permis, dar cizma ortopedică se păstrează pentru încă 2 – 4 săptămâni. În această fază, recuperarea începe cu mobilizări pasive ale articulației sub-astragaliene și tibo-tarsiene și exerciții proprioceptive. După această fază, se trece la mobilizări activ-asistate și mobilizări active [11].

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, acesta este mai agresiv, dar are rezultate mai bune, mai ales  dacă se respectă indicațiile operatorii. Cu cât este realizat mai devreme, cu atât șansele de recuperare  sunt mai mari. Tratamentul chirurgical se realizează în cazul fracturilor cu fragmente non-deplasate, însă voluminoase (tip 2 A), fracturilor cu fragmente deplasate mai mult de 2 mm (tip 2B) sau fracturilor cominutive (tip 3).  În cazul în care există o leziune degenerativă destul de evoluată a articulației sub-astragaliene, o artrodeză poate fi considerată necesară.

Oricare ar fi modalitatea de tratament, trebuie insistat pe necesitatea unei recuperări minuțioase în timpul fazei de reluare a sprijinului pe membrul inferior afectat. Această recuperare trebuie să se concentreze și să insiste pe asuplizarea articulației sub-astragaliene și a articulației tibio-tarsiene și pe exerciții de propriocepție.

La acest tip de fractură trebuie să ne gândim de fiecare dată când un practicant de schi sau snowboard  prezintă un traumatism al gleznei.

Fractura de apofiză externă a astragalului este o fractură rară și apare mai ales la practicanții sporturilor de iarnă, în special la cei ce practică snowboard. În caz de tratament întârziat, morbiditatea este severă.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Benmansour B., Gotiin M., Leclercq S., Dintimille H., Dib C., Catonne Y. – Fracture associée du tubercule postéro-médial et de l’apophyse laterale de l’astragale: un cas, Revue Chir. Orthopedique, 1998;
2. Marotolli U. – Sobre las fracturas de la apofisis externa del astragalio, An, Cirurgia, 1942;
3. Danowski R. G., Chanussot J. C. – Traumatologie du sport, Ed. Masson, Paris 2005;
4. Kapandji I. A. – Physiology articulaire, fascicule III. Tronc et rachis, Maloine, Paris, 2007;
5. Katzmelson E. L., Militano J. – Ruptures of the ligaments about the tibio-fibular syndesmosis. Imjury, 1978;
6. Kaye R. A. – Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis screw, Foot and Ankle, 1990;
7. Miller C. D., Shelton W. R., Barret G. R. and all – Deltoid and syndesmosis ligament injury of the ankle without fracture, Am. J. Sports Med., 1995;
8. Fritschy D. – An unusual ankle injury in top skiers, Am. J. Sports Med., 1989;
9. Catoonne Y., Delattre O., Rouvillain, Benmansour B. – Les pseudarthroses de l’apophyses externe de l’astragale, un revue, Chirurgie orthopedique, 2005;
10. Fjeldborg O. – Fracture of the lateral process of the talus. Supination-dorsal-flexion fracture. Acta Orthopedica Scandinavian, 1968;
11. Mc Crory P., Bladin C. – Fractures of the lateral process of the talus: a clinical review. Snowboarder’s ankle, Clin. J. Sport Med., 1996;
12. Hawkins L. – A review of thirteen cases, J. Bone Joint Surgery, 1965.

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală