Fractura de col femural

Dr. Georgiana Tache, medic primar recuperare medicală

Fractura de șold sau fractura de col femural se află în strânsă legătură cu exagerarea efortului fizic (fractura de stres), accidentări sportive, rutiere (la tineri de sex masculin) sau cu căderile și accidentările domestice (vârstnici, mai ales de sex feminin, populația caucaziană din mediul urban, din cauza consumului de alcool, sedentarismului, medicație psihotrope, demențe senile). Fracturile pot fi intracapsulare (cap și col femural) sau extracapsulare (intertrohanteriene). Raportat la tipul și localizarea fracturii, vârsta pacientului și comorbidități, tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Evoluția depinde de reabilitarea medicală ce urmărește revenirea la nivelul competițional sau la activitățile zilnice, raportat la caz.

Apofizita tibială de creștere (Osgood-Schlatter)

Fractura de col femuaral: introducere

Deși prevalența fracturilor de șold, bazin și coapsă este sub nivelul celei asociate traumatismelor sportive soldate cu suferințe la nivelul gleznei, genunchiului și umărului, totuși, consecințele imediate dar și funcționale pe termen lung nu sunt de neglijat [1]. Fracturile de șold pot fi intracapsulare (localizate la nivelul capului și al colului femural) sau extracapsulare (trohanteriene, intertrohanteriene și subtrohanteriene). Fracturile extremității proximale ale femurului sunt adesea cauzate de traumatisme sportive severe sau accidente rutiere (auto, moto) și se pot suprapune uneori peste anumite afecțiuni preexistente (chist osos, displazie fibroasă) iar o complicație importantă a acestora o reprezintă osteonecroza avasculară (apare cu cât pacientul este mai tânăr) [1]. Lor li se alătură fracturile de stres ale colului femural apărute, atât ca urmare a unor activități intense, repetitive (antrenamente efectuate la un nivel neadecvat al intensității efortului) sau tot în context sportiv (sport de contact precum fotbal, rugby) [1,2].

Dar fractura de șold apare cu o frecvență de până la 90% și la persoanele cu vârsta peste 60-65 de ani, în contextul demineralizării și fragilității osoase, a sarcopeniei și instabilității prin decondiționare funcțională la nivel muscular, a suferințelor neurologice urmate de dezechilibrare și cădere de la același nivel [1,3]. Managementul fracturilor de șold la pacientul vârstnic prevede atât măsuri preoperatorii în scopul ameliorării suferinței algice, cât și recomandarea de reducere internă și fixare (osteosinteză) sau artroplastie în situația în care fractura este instabilă (se poate deplasa); intervenția ortopedico-chirurgicală fiind în mod obligatoriu urmată de programul de reabilitare medicală, după cum va fi prezentat în continuare [3].

Dacă fractura de șold, aflată în legătură cu exagerarea efortului fizic și cu accidentările sportive sau cele rutiere, reprezintă apanajul vârstelor tinere și al sexului masculin, rămâne ca fracturile din contextul accidentărilor domestice să fie în legătură cu vârsta înaintată, sexul feminin, populația caucaziană, mediul urban de proveniență, consumul cofeinei, alcoolului, stilul de viață sedentar, medicația psihotropă și demența senilă.

Anatomia funcțională

Un prim element îl reprezintă modul în care se realizează inserția musculaturii la nivelul reperelor osoase ale extremității proximale femurale. Mușchiul iliopsoas, flexor al coapsei pe bazin, se inserează la nivelul micului tohanter, în timp ce abductorii (gluteus mic, mijlociu și TFL) și mușchii scurți rotatori externi ai coapsei se inserează la nivelul marelui trohanter iar restul mușchilor își au inserția de-a lungul liniei în intertrohanteriene și aduc cu ei vascularizație abundentă, utilă procesului de vindecare [1]. Acest context se deosebește față de cel al fracturilor intracapsulare ale colului femural ce sunt supuse complicațiilor ce pot să apară pe durata procesului de vindecare. Aportul de sânge de la nivelul capului femural depinde, la rândul său, de etapele de creștere și dezvoltare ale organismului; în adolescență, ca urmare a particularităților locoregionale de vascularizație, fracturile de la nivelul capului și colului femural pot fi mai frecvent urmate de osteonecroză avasculară prin întreruperea vascularizației locale [1].

Configurația articulației coxofemurale conferă mobilitate dar asigură și stabilitate, alături de capsula articulară și ligamentele sale (iliofemural, pubofemoral, ischiofemural), care se tensionează la mișcarea de rotație internă și care devin laxe la mișcarea de rotație extern. Mersul și majoritatea activităților normale presupun mișcări efectuate în trei planuri și în limita celor 120 de grade de flexie, 20 de grade de extensie, 40 de grade de abducție, 25 de grade de adducție dincolo de linia mediană, 45 de grade de rotație internă și externă [1]. De asemenea, biomecanica articulară este influențată de valoarea unghiului cervicodiafizar (normal 125-135 grade care, dacă se mărește se numeşte valgizare iar când scade, se definește varizarea). Unghiul cervicodiafizar este în măsură să condiționeze tipul manevrei chirurgicale efectuata la nivelul femurului proximal. Asemănător, și anteversia de 10-15 grade a capului femural permite ca mișcările angulare ale coapsei să se transforme în mișcare de rotație a șoldului [1].

Manifestările clinice

Istoricul suferinței și modalitatea de instalare a manifestărilor clinice

Reprezintă un element deosebit de important, în contextul atitudinii terapeutice. De exemplu, fractura de stres se manifestă prin durere trenantă, persistentă, localizată pe fața anterioară a coapsei sau la nivel inghinal, în ciuda tratamentului conservator recomandat și administrat, durere ce s-a instalat insidios, la o persoană aparent sănătoasă, care a desfășurat, anterior episodului dureros, o anumită activitate [1]. Durerea se accentuează la mișcare, deși este prezentă cvasipermanent, chiar și nocturn, iar pacientul prezintă mers antalgic. Un alt exemplu este cazul unei persoane relativ tânără, cu accident de motocicletă si care prezintă durere marcata, poate fi în șoc hemoragic (se verifică pulsul periferic), membrul inferior este scurtat și rotat extern [1]. Și un ultim exemplu este cel al unei persoane vârstnice, care s-a dezechilibrat și a căzut în propria casă, prezinta durere extremă la nivelul șoldului, dar fără semne alarmante de hemoragie [1,3].

Cauzele care conduc la producerea fracturii

Se află în legătură cu: decondiționarea fizică la efort sau la oboseala musculară, ceea ce va conduce la dezechilibru muscular și pattern incorect de mișcare, greșeli de antrenament fizic; încălțămintea neadecvată va conduce la riscul accidentărilor prin alunecare, mișcare efectuată deficitar; suprafața de deplasare și antrenament poate fi neadecvată prin consistență (fractura de stres) sau aderență (alunecare, dezechilibru) [1].

Semnele fizice

Asigură evaluarea statusului unui pacient cu fractură de șold. Testingul articular relevă gradele de mișcare la nivelul articulației șoldului, testarea evidențiind șoldul dureros cu limitarea mișcării de rotație internă, efectuată pasiv. Durerea este reprodusă și la percuția calcaneeană sau la orice vibrație produsă deasupra șoldului aflat în suferință. Se mai pot constata: echimoza locoregională și un pattern antalgic de mișcare, disconfort produs la palparea inghinală profundă. În cazul unei fracturi de stres la nivelul colului femural, se constată sensibilitate palpatorie și edem inflamator locoregional, mișcare anormală la tentativa de abducție a coapsei, intensificarea durerii la unghiuri extreme de rotație, incapacitate de a sta în ortostatism. Diagnosticul de excludere al unei fracturi de stres a colului femoral este deosebit de util, prin prisma consecințelor ulterioare (deplasarea fragmentelor osoase, diformitate în var, întârzierea sau lipsa calusării, osteonecroza avasculară) [1].

Diagnostic diferențial

Este necesar să diferențiem osteonecroza avasculară de fractura de col femural, precum și fractura de stres a colului femural față de alte traumatisme și fracturi posibile sau suferințe abarticulare precum tendinopatia, bursita șoldului, tendinita mușchiului iliopsoas etc [1].

Rupturile ligamentului încrucișat anterior al genunchiului

Diagnostic de certitudine

Diagnosticul se stabilește pe baza manifestărilor clinice, a valorilor analizelor de laborator și a rezultatelor evaluărilor imagistice. Analizele de laborator sunt utile pentru definirea stării pacientului, în vederea realizării intervenției chirurgicale. Studiile imagistice cuprind: examenul radiologic (identifică tipul fracturii) și examenul IRM identifică traseul fracturii de stres, uneori imperceptibil la examinarea RX standard. Examenul CT poate fi relevant în anumite cazuri.

Tratament recomandat, program de reabilitare medicală

Faza acută

Tratamentul fracturilor de col chirurgical, a celor intertrohanteriene și majoritatea celor de stres prin tensiune manifestată asupra colului femural (sunt instabile) necesită intervenție chirurgicală. Cele de stres dar prin compresiune pot beneficia de tratament conservator (repaus la pat pentru câteva zile, deplasare asistată de cârjă și monitorizare atentă a procesului de vindecare), ce include și începerea unui tratament fizical (proceduri antialgice) [1].

Sistemul de clasificare a fracturilor de col femural, frecvent utilizat, se numește clasificarea Garden (aprecierea se realizează raportat la gradul deplasării și cominuția fragmentelor), ce oferă orientare cu privire la opțiunile terapeutice si utilizarea unui implant chirurgical [1]. Clasificarea fracturilor intertrohanteriene de șold face referire la tipul/patternul fracturii și la stabilitatea sau instabilitatea fragmentelor, cât și pe abilitatea de a obține o reducere stabilă a fracturii. Fracturile pot fi stabile (cele care au cortexul posteromedial intact) și instabile (fracturi cominutive la nivelul cortexului). Există si o clasificare a fracturilor de stres utilizând imaginile examinării RMN iar cele trei categorii se raportează la modul de producere, prin compresie, tensiune si de oboseală cu deplasare (ultimele fiind vizibile și la examenul radiologic) [1,2,3]. Aspectele descrise trebuie identificate corect deoarece complicațiile sunt adesea asociate fracturilor greșit sau subdiagnosticate (cum sunt cele de stres). Aceste complicații pot fi osteonecroza avasculară de cap femural, lipsa de calusare, deformitate în var, deplasarea fragmentelor colului femural fracturat și vor conduce la sindrom algic locoregional accentuat, cât și la cel disfuncțional la nivelul șoldului, tradus prin dificultate la deplasare și la efectuarea activităților zilnice [1].

Primele două tipuri Garden I și II ale fracturilor de col femural beneficiază de stabilizare pe cale chirurgicală prin reducere închisă și fixare internă [1,2,3]. Tipurile Garden III și IV beneficiază la pacienții tineri de reducere închisă sau deschisă, în timp ce la pacienții vârstanici, mai puțin activi se recomandă artroplastia de șold [1,2,3]. Pacienții cu fractură intertrohanteriană necesită stabilizare pe cale chirurgicală utilizând un șurub cu compresie sau cui intramedular. În situația fracturilor de stres prin tensiune, cu deplasare, se recomandă fixarea internă a fracturii. Ulterior intervențiilor ortopedico-chirurgicale se recomandă începerea reabilitării medicale prin mers în cârje fără încărcare pentru 6 săptămâni și cu încărcare progresivă pentru următoarele 6 săptămâni [1]. În paralel se începe și programul de kinetoterapie în vederea menținerii mobilității articulare și a creșterii de forță musculară. Pe durata recuperării medicale se asociază și suplimentarea cu doze orale de minimum 800-1000 UI zilnic de vitamina D. În general, intervenția chirurgicală permite mobilizarea precoce a pacientului și începerea programului de reabilitare medicală.

Faza de revenire

Fracturile de stres produse prin compresie pot beneficia de terapie fizicală de reabilitare medicală încă din faza acută inițială, deoarece tratamentul ortopedic este cel conservator iar evaluarea se face prin investigație IRM și evoluția se urmărește prin examen radiologic [1]. Dacă linia de fractură la nivelul colului femural nu depășeste 50% din grosimea colului femural este suficient repausul relativ și se începe mersul în cârje cu încărcare progresivă, toate activitățile fiind raportate față de apariția durerii. Dacă se constată deplasarea fracturii este necesară intervenția chirurgicală.

Dacă examenul RMN relevă fractura de stres prin compresie dar care depășește limitele de 50% din grosimea colului femural, aspect care este vizibil și la examenul RX efectuat inițial, se decide reducerea închisă și fixarea internă (deoarece există potențial de deplasare) [1]. Pacientului îi este permisă revenirea la activitățile practicate anterior, inclusiv cele de natură sportivă, de îndată ce se remarca remanierea osoasă și fractura este vindecată. Revenirea se va petrece progresiv, pe o durată de până la 12 luni postoperator. Materialul de osteosinteză poate fi îndepărtat/extras după 12-18 luni postoperator. Dacă pacientul practică sport de nivel competițional, se va manifesta prudență în privința nivelului de efort fizic atins pentru următoarele 6 săptămâni după îndepărtarea osteosintezei [1,2].

Ca urmare a prevalenței crescute de deplasare a fracturii, în situația pacienților care au avut fractură de stres prin tensiune care se manifestă excesiv la nivelul colului femural, este necesară inițial stabilizarea prin fixare pe cale chirurgicală. Ulterior, se începe un program progresiv de reabilitare medicală iar încărcarea se va face în cârje, după 6 săptămâni postoperator. Extragerea materialului de osteosinteză se poate face la 12-18 luni postoperator, cu atenţie la nivelul efortului fizic depus, pe perioada imediat următoare [1,2,3].

Faza de întreținere

Terapia de reabilitare medicală se bazează pe antrenamentul dinamic și funcțional în măsură să asigure revenirea pacientului la standardul stilului de viață avut anterior fracturii de col femural [1].

Pentru persoanele sportive este evaluat statusul funcțional al șoldului și al membrului inferior în totalitate și se stabilesc obiective ale performanței competiționale [2]. Pentru persoanele vârstnice, programul de reabilitare medicală din faza de întreținere vizează atingerea calității așteptate a vieții, independența funcțională iar performanța este reprezentată de posibilitatea de a realiza activitățile zilnice [3].

Durerile de sold: cele mai frecvente cauze

Complicații și prognostic

Complicațiile se află în legătură cu diagnosticul stabilit greșit și cu terapie neconcordantă, ele constând în: osteonecroza avasculară, întârzierea calusării, deformare în var, durere cronică, deplasarea fracturii cu disfuncționalitate la nivelul șodului [1].

Prognosticul ține de vârstă, starea de sănătate și patologia asociată/comorbidități preexistente fracturii, localizarea și tipul fracturii, nivelul condiției fizice și obiectivele urmărite. Fracturile de stres sunt de obicei, instabile, în special cele prin tensiune excesivă aplicată colului femural, și nu prezintă evoluție favorabilă prin tratament conservator. Pe de altă parte, fracturile de stres prin compresie beneficiază de tratament conservator și prezintă un prognostic favorabil [1].

Referințe bibliografice:

Hip Fracture Treatment & Management, Updated: Jan 08, 2019 Author: Naveenpal S Bhatti, MD; Available at https://emedicine.medscape.com/article/87043-overview;
Kovacevic D, Mariscalco M, Goodwin RC. Injuries about the hip in the adolescent athlete. Sports Med Arthrosc. 2011 Mar. 19(1):64-74. [Medline];
Guideline-American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip Fractures in the Elderly: Evidence- Based Clinical Practice Guideline. Available at http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf.